laporan pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK 

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK 

DENGAN DADRS (DIARE AKUT DEHIDRASI

DENGAN DADRS (DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN, SEDANG)

RINGAN, SEDANG)

RUANG B.NISSA I RSI

RUANG B.NISSA I RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

SULTAN AGUNG SEMARANG

A.

A. PengertianPengertian

Diare adalah

Diare adalah buang air besar buang air besar (defekasi) (defekasi) dengan jumlah tinja dengan jumlah tinja yang lebihyang lebih  banyak

 banyak dari dari biasanya biasanya (normal (normal 100-200 100-200 cc/jam cc/jam tinja). tinja). Dengan Dengan tinja tinja berbentuk berbentuk cair cair  /setengan padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980) /setengan padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air be

diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.sar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari.

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam atau beberapa hari.

dalam beberapa jam atau beberapa hari.

Dehidrasi Ringan adalah Berat badan menurun 3% - 5% dengan volume Dehidrasi Ringan adalah Berat badan menurun 3% - 5% dengan volume cairan yang hilang kurang dari 50 ml / kg (Suryadi, 2001). Gejala : Keadaan umum cairan yang hilang kurang dari 50 ml / kg (Suryadi, 2001). Gejala : Keadaan umum  baik,

 baik, sadar, sadar, normal, normal, ada ada air air mata, mata, mulut mulut dan dan lidah lidah basah, basah, tidak tidak haus, haus, turgor turgor kulitkulit kembali cepat (Mansjoer, 2000).

kembali cepat (Mansjoer, 2000).

Dehidrasi sedang adalah berat badan menurun 6% - 9% dengan volume Dehidrasi sedang adalah berat badan menurun 6% - 9% dengan volume cairan yang hilang 50-90 ml/kg BB (Suriadi, 2001 : 85). Gejala : Gelisah, rewel, cairan yang hilang 50-90 ml/kg BB (Suriadi, 2001 : 85). Gejala : Gelisah, rewel, mata cekung mulut dan lidah kering, rasa haus ingin minum banyak, turgor kembali mata cekung mulut dan lidah kering, rasa haus ingin minum banyak, turgor kembali lambat (Mansjoer, 2000).

lambat (Mansjoer, 2000).

B.

B. PenyebabPenyebab

Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor sebagai berikut : Penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor sebagai berikut : 1.

1. Faktor infeksiFaktor infeksi

Infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada Infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.

anak. a)

a) Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas.

Yersinia, Aeromonas.  b)

c) Infeksi parasit : Cacing ( Ascaris, Trichuris, Oxyuris, strongyloides ); Protozoa ( Etamoba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis );  jamur ( Candida albicans ).

2. Faktor malabsorbsi

1) Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa) , monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pad a  bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa). 2) Malabsorbsi lemak 

3) Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan

Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor psikologis

Rasa takut dan cemas.

C. Manifestasi Klinik 

1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin Meningkat, nafsu makan berkurang.

2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.

3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.

4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat.

5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat  badan.

6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut  jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora

komatus) sebagai akibat hipovokanik.

7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).

8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam. (Kusmaul)

D. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi  pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi  peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk  menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)

Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya  penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk 

metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.

3. Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan

absorbsi glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.

4. Gangguan gizi

Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:

- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat.

- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.

- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan  baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya  perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak  segera diatasi klien akan meninggal.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis

 b. PH dan kadar gula dengan tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest  bila diduga terdapat intoleransi gula.

c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan menentukan PH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan).

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor  dalam serum (terutama pada penderita diare yang disertai kejang).

5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif terutama dilakukan pada penderita diare kronik  (Rusepno, 2002).

G. Fokus Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dpat bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan kesadaran

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Meliputi pengkajian riwayat : 1) Prenatal

Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur, post matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-obat yang dimakan serta imunisasi.

2)  Natal

Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang yang menolong persalinan, penyulit persalinan.

3) Post natal

Berat badan nomal 2,5 Kg

 _– 

4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm, kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada kelainan kongenital.

4) Feeding

Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal makan/jumlahnya,  pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan, peubahan berat-badan,

masalah-masalah feeding (vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin dan mineral atau suplemen lain.

5) Penyakit sebelumnya

Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat, respon emosi terhadap rawat inap sebelumnya.

6) Alergi

Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-obatan, binatang, tumbuh-tumbuhan, debu rumah

7) Obat-obat terakhir yang didapat

 Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan pemberian. 8) Imunisasi

Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3 tahun, reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian serum-serum lain, gamma globulin/transfusi, pemberian tubrkulin test dan reaksinya.

9) Tumbuh Kembang

Berat waktu lahir 2, 5 Kg

 _– 

4 Kg. Berat badan bertambah 150

 _– 

200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini terjadi sampai 6

 bulan. Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7 bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan bisa berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan

3. Aktivitas Sehari-hari

1) Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari. 2) Output cairan :

a. IWL (Insensible Water Loss) (1) Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam

(2) Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc (suhu tubuh

 _– 

36,80C)  b. SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang dapat diamati,

misalnya berupa kencing dan faeces. Yaitu : 1) Urine : 1

 _– 

2 cc / Kg BB / 24 jam

2) Faeces : 100

 _– 

200 cc / 24 jam

3) Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training 4. Pemeriksaan Fisik 

a. Tanda-tanda vital

Suhu badan : mengalami peningkatan  Nadi : cepat dan lemah

Pernafasan : frekuensi nafas meningkat Tekanan darah : menurun

 b. Antropometri

Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan, Lingkaran kepala, lingkar lengan, dan lingkar perut. Pada anak dengan diare

mengalami penurunan berat badan. c. Pernafasan

Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan  bunyi nafas tambahan.

d. Cardiovasculer 

Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan lemah. e. Pencernaan

 peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer 

f. Perkemihan

Volume diuresis menurun. g. Muskuloskeletal

Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan. h. Integumen

lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek  i. Endokrin

Tidak ditemukan adanya kelaianan.  j. Penginderaan

Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan k. Reproduksi

Tidak mengalami kelainan. l.  Neorologis

Dapat terjadi penurunan kesadaran (Suriadi, 2001).

H. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan.

2. Ketidakseimbangan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient.

I. Rencana Tindakan Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Kekurangan volume cairan  berhubungan dengan kehilangan cairan. 2. Ketidakseimb angan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan Ketidakmamp uan untuk  mengabsorpsi nutrient. Terpenuhinya kebutuhan cairan elektrolit dalam tubuh setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam dengan kriteria hasil:

- Input dan output cairan elektrolit seimbang.

- Menunjukkan

membran mukosa lembab dan turgor   jaringan normal.

Terpenuhinya kebutuhan nutrisi dalam tubuh setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24  jam dengan kriteria hasil:

- Orang mengerti  jenis makanan bagi

anak diare. -  Nafsu makan

meningkat.

- Pasien

menghabiskan 1  porsi makan rumah

 Anjurkan ibu untuk 

tetap memberikan ASI.  Anjurkan orangtua untuk memberikan oralit sedikit-sedikit tapi sering.

 Ajarkan orang tua

cara membuat LGG (Larutan Gula Garam).

 Kolaborasi dengan

tim medis untuk  memasang infus kristaloid (RL).

 Monitor tetesan

infus/jam.

 Anjurkan banyak 

minum air putih.

 Beri PenKes tentang

 pentingnya nutrisi bagi anak diare.  Anjurkan orangtua untuk tidak  memberikan makanan tinggi serat.  Zat-zat yang terkandungan dalam ASI sangat baik  untuk bayi.  Untuk mengurangi defekasi yang  berlebih.  Memenuhi kebutuhan elektrolit tubuh.  Memenuhi kebutuhan cairan elektrolit dalam tubuh.  Memantau input

cairan yang masuk  dalam tubuh.  Menggantikan cairan yang terbuang.  Memberikan  pengetahuan pada orang tua,makanan yang harus dikomsumsi anak  diare.

 Usus tidak dapat

menyerap makanan yang berserat.

3. Hipertermia  berhubungan

dengan dehidrasi,  penyakit dll.

- Berat badan kembali normal.

Rasa nyaman kembali terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:

- Suhu tubuh pasien turun nomal. (36-370C) - Pasien mengatakan dirinya sudah merasa nyaman  Temani pasien/anak  saat makan.

 Kolaborasi dengan tim

gizi dalam pemberian makanan rendah serat.

 Monitor BB  Anjurkan orangtua untuk memberikan  pakaian longgar/ tipis.  Anjurkan orangtua untuk tidak  memberikan selimut tebal.

 Ganti pakaian pasien

 jika basah.

 Lakukan kompres

hangat.

 Kolaborasi dengan

tim medis untuk   pemberian antipiretik 

(paracetamol).

 Memantau seberapa

 banyak makanan yang masuk.

 Memenuhi asupan gizi

dalam tubuh.

 Memantau

 peningkatan kebutuhan nutisi dalam tubuh.

 Memberikan respirasi

 pada kulit.

 Sirkulasi udara

 Memberikan

kenyamanan

 Membuka pori2 untuk 

melancarkan sekresi keringat.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, 2000. Kapita Selekta Kedokteran , Edisi III, Jilid II, Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.

 Nanda, 2009-2012. Diagnosis Keperawatan. EGC. Jakarta.

Suriadi, 2001. Asuhan Keperawatan Pada An ak , Edisi I, Penerbit CV. Sagong Seto, Jakarta.

Rusepno Hasan, 2002. I lmu Kesehatan An ak , Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.