Farmakoterapi hipertensi.ppt

Farmakoterapi

Hipertensi

Saepudin, S.Si., M.Si., Apt. Program Studi Farmasi FMIPA Universitas Islam Indonesia

Biodata Singkat

• Nama : Saepudin

• TTL : Garut, 9 Oktober 1976

• Alamat : Baransari 04/42 Ngalangan Ngaglik

Sleman

• Status Marital : Menikah, 1 istri 4 anak

• Pendidikan

– S1 : FF UGM Lulus 1998

– Apt : FF UGM Lulus 1999

– S2 : PS UI Lulus 2006

• Pekerjaan : Staf pendidik tetap Prodi Farmasi FMIPA UII (sejak th 2000)

Garis Besar materi

• Pendahuluan

• Overview anatomi-fisiologi sistem kardiovaskular • Definisi

• Epidemiologi • Etiologi

• Patofisiologi dan komplikasi • Pemeriksaan dan diagnosis • Tatalaksana terapi

Pendahuluan

• Hipertensi masih merupakan masalah besar di bidang kesehatan

– Prevalensi cenderung terus meningkat

– Sulitnya pengontrolan tekanan darah pada px – Risiko komplikasi yang cukup besar

Pendahuluan

• Diperlukan peran multidisiplin untuk mendukung keberhasilan terapi pada px hipertensi

• Apoteker memiliki peluang sangat besar berperan

• Diperlukan pemahaman yang baik tentang hipertensi

• Konsep umum : fisiologi  patofisiologi 

tanda-gejala  pemeriksaan dan diagnosis  tatalaksana terapi

Pendahuluan

• Indonesia belum memiliki pedoman sendiri tentang hipertensi

• Pedoman yang umum dirujuk adalah pedoman dari Joint National Committee (JNC) 

terakhir edisi VII tahun 2003

• Pedoman lain yang dapat dirujuk : – WHO

– ISH (international society of hypertension) – ESH (European society of hypertension) – BSH (British Hypertension society)

Overview Anfis Sist. KV

• Sistem Kardiovaskular (KV)

– Sistem transport yang berfungsi mengantarkan oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh, sekaligus mengantarkan karbondioksida dan berbagai

sampah sisa metabolisme ke tempat pembuangan dalam tubuh

• Dua organ utama

– Jantung (cardiac)

Overview Anfis Sist. KV

• Fungsi sistem kardiovaskular sangat ditentukan oleh

– Kemampuan pemompaan jantung

– Aliran darah di sepanjang pembuluh darah (volume dan kecepatan)

• Kemampuan pemompaan jantung optimal +

Aliran darah optimal  fungsi sistem KV optimal  mendukung fungsi sistem organ lain secara optimal

Overview Anfis Sist. KV

• Kontraksi Jantung

– Kaidah “ exitation-contraction coupling”  kontraksi miokardium selalu berpasangan dengan peristiwa eksitasi (terjadinya potensial aksi) di miokardium – Peran berbagai ion : Na+_{, K}+_{, dan terutama Ca}2+

– Hukum Frank-Starling tentang elastisitas miokardium  saat diastole meregang lebih kuat, maka saat sistole akan memompa lebih kuat

Overview Anfis Sist. KV

• Parameter penting terkait kemampuan pemompaan jantung

– Volume sekuncup (stroke volume)

– Volume akhir diastolik (end diastolic volume) – Volume akhir sistolik (residual volume)

– Frekuensi denyut jantung (heart rate) – Curah jantung (cardiac output)

– Fraksi ejeksi (ejection fraction) – Indeks jantung (cardiac index)

Overview Anfis Sist. KV

• Curah jantung (cardiac output/CO) – CO = SV x HR

– SV ditentukan oleh :

• Preload  vol. darah di sirkulasi sistemik • Kontraktilitas  ion kalsium

• Afterload  tekanan aorta – HR ditentukan oleh SSOS

• Simpatis  meningkatkan • Parasimpatis  menurunkan

Overview Anfis Sist. KV

• Aliran darah sangat ditentukan oleh

– Perbedaan tekanan antar pembuluh darah

• Aorta  arteri  arteriola  kapiler  venula  vena  vena cava

Overview Anfis Sist. KV

• Tekanan darah (blood pressure/ BP)

– Tekanan di pembuluh darah secara sistemik yang akan mempengaruhi aktivitas

pemompaan jantung dan aliran darah ke seluruh tubuh

– Pada saat pengukuran  yang terukur adalah tekanan arteri

Overview Anfis Sist. KV

• Tekanan darah

– Resultant dari curah jantung dan tahanan pembuluh darah perifer secara sistemik – BP = CO x SPR (systemic peripheral

resistance)

– SPR dipengaruhi oleh :

• Diameter lumen pembuluh darah • Viskositas darah

Overview Anfis Sist. KV

• Tekanan darah (BP)

– Tekanan Darah Sistole (SBP) – Tekanan Darah Diastole (DBP)

– Tekanan arteri rata-rata/mean arterial pressure (MAP)

• MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

– MAP optimal  pemompaan jantung optimal  aliran darah optimal

– Mengapa BP optimal 110/70 mmHg....???

Overview Anfis Sist. KV

CO

Blood

flow

Overview Anfis Sist. KV

• Pengaturan Tekanan Darah

– Central  Sistem syaraf  Sistem syaraf otonom (SSO)  SSOS dan SSOP

– Hormonal  renin-angiotensin-aldosteron, hormon antidiuretik

Definisi

• Peningkatan tekanan darah secara persisten di atas nilai tekanan darah normal yang disepakati • Terdapat perbedaan ambang batas tekanan

darah dalam menetapkan definisi hipertensi

• Yang banyak diterima adalah TDS ≥ 140 mmHg dan atau TDD ≥ 90 mmHg

Klasifikasi TD

• Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII Kategori TDS (mmHg) TDD (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensi 120 - 139 80 - 89 Hipertensi derajat 1 140 - 159 90 – 99 Hipertensi derajat 2 > 160 > 100

Epidemiologi

• Prevalensi tergantung dari definisi yang digunakan

• Di Indonesia termasuk penyebab morbiditas dan mortalitas cukup tinggi setelah penyakit infeksi

• Prevalensi pd populasi dewasa 29-31%

• Prevalensi berbeda pada kelompok usia dan jenis kelamin yang berbeda

• Di sebagian besar RS di DIY masuk dalam daftar 10 besar penyakit

Etiologi dan Faktor resiko

• Berdasarkan etiologinya hipertensi dibedakan menjadi 2 kategori

– Hipertensi primer  tidak diketahui pasti etiologinya, angka kejadian > 90%

– Hipertensi sekunder  diketahui pasti etiologinya (penyakit lain atau penggunaan obat tertentu), angka kejadian < 10%

Etiologi dan Faktor risiko

• Faktor risiko  faktor risiko kardiovaskular secara umum – Riwayat keluarga – Diabetes mellitus – Dislipidemia – Obesitas – Alkohol – Physical inactivity – microalbuminemia

Patofisiologi

• Tekanan darah merupakan resultan dari curah jantung dan tahanan perifer  BP = CO x PR • Peningkatan tekanan darah dapat terjadi akibat

• Peningkatan curah jantung

• Peningkatan resistensi vaskular

• Ingat  CO = SV x HR

• Tekanan darah arteri rata-rata menentukan curah jantung dan aliran darah ke jaringan  MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

Pengaturan BP

Kidney lession _{Impaired sodium pump}

Fluid retention ↑ Blood volume ↑ Venous return ↑ CO ↑ Renin/Angiotensin ↑ Symphatetic nervous system Stress BP ↑ Vasoconstriction Resistensi perifer Symphatetic nervous system Stress Aldosterone ↑ (Ca) ↑ (Na) ↑

Tanda dan Gejala

• Secara umum pada awal perjalanan penyakit px tampak sehat dan segar bugar  kemungkinan memiliki salah satu atau beberapa faktor risiko kardiovaskular

• Sebagian besar pasien asimptomatik

• Tanda utama adalah peningkatan tekanan darah

Pemeriksaan dan Diagnosis

• Pemeriksaan utama adalah pemeriksaan tekanan darah

– 30 menit sebelum pengukuran px harus menghindari keadaan yang mempengaruhi hasil pengukuran tidak merokok dan mengkonsumsi kafein

– Dilakukan dalam keadaan px tenang, minimal 5 menit dari saat kedatangan

– Dilakukan dalam posisi duduk dengan pinggang bersandar

– Diulang dengan interval ±2 menit  apabila hasil berbeda > 5 mmHg pengukuran harus diulang

Pemeriksaan dan Diagnosis

• Diagnosis hipertensi hanya bisa ditegakkan apabila hasil pengukuran pada minimal 2x

kunjungan yang berbeda didapatkan BP yang melampuai ambang batas hipertensi

Pemeriksaan dan Diagnosis

• Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII Kategori TDS (mmHg) TDD (mmHg) Normal < 120 < 80 Prehipertensi 120 - 139 80 - 89 Hipertensi derajat 1 140 - 159 90 – 99 Hipertensi derajat 2 > 160 > 100

Pemeriksaan dan Diagnosis

• Pemeriksaan lab. Penunjang – BUN dan serum kreatinin

– Profil lipid – GDP

– Profil elektrolit – Urinalisis

• Pemeriksaan diagnostik lain – EKG

Komplikasi

• Organ target komplikasi  otak, mata, jantung, ginjal, pembuluh darah

• Komplikasi di jantung terjadi akibat mekanisme kompensasi yang kontraproduktif

– BP meningkat persisten  beban kerja jantung meningkat  perubahan struktur ventrikel untuk mengkompensasi (dilatasi dan hipertrofi)  gagal jantung dan PJK

Komplikasi

• Komplikasi di organ lain umumnya terjadi akibat iskemia (berkurangnya aliran darah ke jaringan)

– BP meningkat persisten  afterload meningkat  curah jantung menurun  darah yang dialirkan ke jaringan berkurang  kerusakan dan kematian jaringan

• Morbiditas dan mortalitas pada px hipertensi umumnya bukan karena hipertensinya, tetapi karena komplikasi  perlu deteksi dan

Tujuan Terapi



Mencegah serta menurunkan morbiditas dan

mortalitas dengan jalan menurunkan tekanan

darah, sampai tidak mengganggu fungsi organ

target maupun kualitas hidup pasien secara

umum



Target tekanan darah



Umum



< 140/90 mmHg

Tatalaksana Terapi

• Indonesia belum memiliki pedoman sendiri untuk

tatalaksana terapi hipertensi

• Pedoman yang banyak diikuti adalah pedoman

dari JNC  terakhir edisi VII tahun 2003

Pedoman Umum JNC VII

• Pada individu dg usia > 50 th, peningkatan SBP merupakan faktor risiko yang lebih nyata

dibandingkan DBP

• Risiko kardiovaskular dimulai pd BP 115/75 mmHg, meningkat menjadi 2x lipat setiap peningkatan 20/10 mmHg

• Individu dg BP 120-139/80-89 mmHg (prehipertensi) sangat disarankan untuk

memperbaiki pola hidup yg dapat menurunkan risiko kardiovaskular

Pedoman Umum JNC VII

• Diuretik thiazid direkomendasikan sebagai

pilihan pertama untuk diresepkan pada pasien hipertensi tanpa indikasi penyulit

• Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit harus disesuaikan indikasi penyulit yang ada

• Sebagian besar px kemungkinan memerlukan kombinasi antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan

Pedoman Umum JNC VII

• Terapi antihipertensi hanya akan berhasil

apabila didukung dengan kepatuhan dan upaya memperbaiki pola hidup

Algorithma Terapi Hipertensi Menurut JNC 7

DM=diabetes mellitus, CKD=chronic kidney diseases (gagal ginjal kronis), ACEI=angiotensin- converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; BB=b-blocker;

CCB=calcium channel blocker

Dosis obat yang sudah diberikan dioptimalkan, atau ditambahkan obat lain sampai target TD tercapai.

Konsultasi dengan spesialis hipertensi sangat dianjurkan Target TD tidak tercapai

Tidak ada indikasi penyulit

Hipertensi Stage 1

Diuretik tiazid direkomendasikan sebagai pilihan pertama. Obat golongan lain yg dapat dipertimbangkan : ACEI, ARB, BB, CCB

Hipertensi Stage 2

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar pasien

(diutamakan kombinasi dg salah satunya adalah diuretik tiazid)

Modifikasi gaya hidup

Target TD tidak tercapai (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg untuk pasien DM dan CKD)

Terapi obat antihipertensi mulai diberikan

Terdapat Indikasi Penyulit

Pemilihan obat disesuaikan dengan stage hipertensi dan jenis

Terapi Nonfarmakologi

• Perbaikan kebiasaan dan pola hidup – To stop smoking

– Latihan fisik yang sesuai – Penurunan berat badan – Perbaikan pola makan

• Pengurangan asupan garam • Pengurangan asupan lemak – Manajemen stress

Terapi Farmakologi

• Lima golongan obat yang direkomendasikan oleh JNC untuk pengobatan hipertensi jangka panjang

– Diuretik : terutama thiazid dan antagonis aldosteron

– Beta blockers (BB)

– Calcium channel blockers (CCB)

– Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) – Angiotensin receptor blockers (ARB)

Terapi Farmakologi

• Pemilihan antihipertensi terutama

memperhatikan derajat hipertensi dan ada tidaknya indikasi penyulit

• Pada px tanpa indikasi penyulit  diuretik thiazid pilihan pertama

• Pada px dengan indikasi penyulit  sesuaikan dengan indikasi penyulit yang ada

Terapi Farmakologi

• Indikasi penyulit hipertensi

– Penyakit penyerta yang kondisinya dapat menjadi lebih berat baik akibat hipertensi maupun terapi

antihipertensi

– JNC VII menetapkan ada 6 indikasi penyulit • Gagal jantung • Post-infark miokard • PJK • DM • CKD • Stroke berulang

Terapi Farmakologi

• Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit

– Gagal jantung : diuretik dan ACEI  BB  ARB, antagonis aldosteron

– PMI : BB dan ACEI  antagonis aldosteron – PJK : BB  ACEI, CCB, diuretik

– DM : ACEI, ARB  diuretik  BB, CCB – CKD : ACEI, ARB

Terapi Farmakologi

• Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan antihipertensi

– Faktor sosio-ekonomi

– Profil faktor risiko kardiovaskular

– Ada tidaknya kerusakan organ target – Penyakit penyerta yang ada

– Respons individu px – Potensi interaksi obat

Terapi Farmakologi

• Terapi farmakologi pada populasi dan kondisi khusus

– Usia lanjut  kemungkinan ISH cukup besar – Kehamilan  perhatikan kemanan thd janin – Anak-anak  identifikasi penyebab sekunder – Krisis hipertensi : urgensi dan emergensi

Masalah dalam Terapi

• Persistent elevated blood pressure • Multiple drug intolerance

• Multiple drug contraindication • Persistent non-compliance

Monitoring dan Evaluasi

• Tekanan darah harus dimonitor secara rutin • Px harus mengetahui tekanan darah

• Perlu didukung dengan monitoring kepatuhan px  mencakup Tx farmakologi maupun

nonfarmakologi

• Monitoring penyebab sekunder bila ada • Monitoring tanda, gejala, dan parameter

Sebab2 kegagalan Terapi

• Pemilihan dan dosis obat yang belum optimal • Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi obat

• Ketidakpatuhan px dalam perbaikan pola hidup • Penggunaan obat lain yang mempresipitasi

peningkatan tekanan darah

• Adanya penyebab sekunder yang tidak terkontrol

Peluang Edukasi dan Konseling

• Upaya untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi

– Pentingnya terapi (farmakologi dan nonfarmakologi)

– Pentingnya pengontrolan tekanan darah – Empati dan motivasi

– Pertimbangkan latar belakang sosial, pendidikan, dan kepercayaan px

Penutup

• Prevalensi hipertensi diperkirakan terus

meningkat seiring meningkatnya populasi usia lanjut

• Morbiditas dan mortalitas px hipertensi sering kali akibat komplikasi

• Terapi antihipertensi sangat berperan menurunkan morbiditas dan mortalitas

• Terapi antihipertensi harus didukung dengan kepatuhan dan perbaikan pola hidup

• Apoteker memiliki peluang besar dalam

pemilihan antihipertensi dan edukasi untuk meningkatkan kepatuhan

Semoga bermanfaat

*********

• Tn. A menderita hipertensi sejak 3 th yang lalu, dan TDnya terkontrol dengan terapi captopril 25 mg 3x sehari. Saat kontrol terakhir, dokter

meresepkan captopril 25 mg 3x sehari dan furosemid 20 mg 2x sehari karena tekanan

darahnya 155/95 mmHg. Tn. A menderita asma dan juga alergi amoksisilin.

• Analisis ketepatan peresepan obat untuk mengatasi hipertensi pada Tn. A