TUTORIAL KLINIK
HIPERTENSI
Pembimbing :
Tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan
darah diastolik ≥ 90 mmHg atau bila pasien
darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau bila pasien
memakai obat antihipertensi
Klasifikasi Tekanan Darah JNC 7 :
Klasifikasi TDS (mmHg) TDD (mmHg) Normal Pra Hipertensi Hipertensi derajat 1 < 120 120 – 139 140 – 159 Dan Atau Atau < 80 80 -89 90 – 99 Hipertensi derajat 2 > 160 Atau ≥ 100
Kerusakan organ target
Kerusakan organ target
1. Jantungg
Hipertrofi ventrikel kiri
Angina atau infark miokardium
g
Gagal jantung
2. Otak
Strok atau transient ischemic attack
3. Penyakit ginjal kronis
4. Penyakit arteri perifer
5. Retinopati
Faktor Risiko penyakit kardiovaskuler
pada pasien hipertensi :
pada pasien hipertensi :
Merokok
Obesitas
Kurangnya aktivitas fisik
Dislipidemia
Dislipidemia
Diabetes melitus
Mikroalbuminuria / perhitungan LFG <60
Mikroalbuminuria / perhitungan LFG <60
ml/menit
Umur (laki - laki >55 tahun, perempuan 65
tahun)
tahun)
Riwayat keluarga dengan penyakit jantung
kardiovaskuler prematur ( laki – laki < 55 tahun,
p
(
,
Evaluasi Hipertensi
Evaluasi Hipertensi
Anamnesis :
Anamnesis :
1. Lama menderita hipertensi & derajat
tekanan darah
2. Indikasi adanya hipertensi sekunder
a.
Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal
g
g
y
p y
g j
(g j
polikistik)
b.
Adanya
penyakit
ginjal,
ISK,
hematuri,
k i
b t2
l
ik & b t b h
l i
pemakaian obat2 analgesik & obat bahan lain
c.
Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan,
palpitasi (feokromositoma)
Lanjutan…
3. Faktor risiko :
a.
Riwayat hipertensi / kardiovaskuler pada
pasien / keluarga pasien
p
g p
b.
Riwayat hiperlipidemia pada pasien / keluarga
c
Riwayat DM pada pasien / keluarga
c.
Riwayat DM pada pasien / keluarga
d.
Kebiasaan merokok
Pola makan
e.
Pola makan
Lanjutan. . .
4 Gejala kerusakan organ :
4. Gejala kerusakan organ :
a.
Otak & mata Æ sakit kepala, vertigo,
gangguan penglihatan, transient ischemic
g
gg
p
g
attack, defisit sensoris / motoris
b.
Jantung Æ palpitasi, nyeri dada, sesak,
b
k k k ki
bengkak kaki
c.
Ginjal Æ haus, poliuria, nokturia, hematuri
d
Arteri perifer Æ ekstremitas dingin klaudikasio
d.
Arteri perifer Æ ekstremitas dingin, klaudikasio
intermitten
5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya
5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Pengukuran dilakukan 2 kali dengan
Pengukuran dilakukan 2 kali, dengan
sela antara 1 – 5 menit , pengukuran
tambahan dilakukan jika hasil ke-2
j
pengukuran
sebelumnya
sangat
berbeda .
Pengukuran denyut jantung dengan
menghitung nadi (30 detik) dilakukan
g
g
(
)
saat duduk segera sesudah pengukuran
tekanan darah
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Tes darah rutin
Glukosa darah (sebaiknya puasa)
Kolesterol total serum
Kolesterol LDL & HDL serum
Kolesterol LDL & HDL serum
Trigliserida serum (puasa)
Asam urat serum
Kreatinin serum
Kalium serum
Hemoglobin & hematokrit
Hemoglobin & hematokrit
Urinalisis
Evaluasi
untuk
menentukan
adanya penyakit penyerta :
Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil
lemak)
lemak)
Diabetes (pemeriksaan gula darah)
Fungsi
ginjal
(pemeriksaan
proteinuria
Fungsi
ginjal
(pemeriksaan
proteinuria,
kreatinin serum, serta memperkirakan laju
filtrasi glomerulus
Pemeriksaan untuk mengevaluasi
adanya kerusakan organ target
1.
Jantung
Pemeriksaan fisis
Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung,
kondisi arteri intratoraks & sirkulasi pulmoner)
Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia gangguan
Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan
konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri)
Ekokardiografi
2. Pembuluh darah
Pemeriksaan fisis termasuk penghitungan pulse
pressure
p
USG karotis
Lanjutan…
3. Otak
Pemeriksaan neurologis
Diagnosis strok Æ CT Scan / MRI (untuk pasien dengan
gangguan neural, kehilangan memori, atau gangguan
k
itif)
kognitif)
4. Mata
Funduskopi
5. Fungsi ginjal
g g j
Pemeriksaan fungsi ginjal & penentuan adanya proteinuria/
mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kretinin urin
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Terapi non-farmakologis :
Terapi non farmakologis :
Menghentikan merokok
Menurunkan BB berlebih
Menurunkan BB berlebih
Menurunkan konsumsi alkohol berlebih
Latihan fisik
Menurunkan asupan garam
Meningkatkan konsumsi buah & sayur
Jenis – jenis obat antihipertensi
yang dianjurkan oleh JNC 7 :
Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz)atau
Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)
Beta Bloker (BB)
Calcium
Channel
Bloker
atau
Calcium
antagonist (CCB)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
Angiotensin II Receptor Bloker atau AT, receptor
Indikasi & kontraindikasi kelas-kelas utama obat antihipertensi menurut ESH Kelas obat Indikasi Kontraindikasi
Kelas obat Indikasi Kontraindikasi
Mutlak Tidak mutlak
Diuretika (Thiaze) Gagal jantung kongestif, usia Gout Kehamilan lanjut, isolated systolic
hypertension
Diuretika (Loop) Insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif
j g g
Diuretika (anti aldosteron)
Gagal jantung kongestif, , pasca infark miokardium
Gagal ginjal, hiperkalemia
Penyekat β Angina pektoris, pasca infark miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan, takiaritmia
Asma, penyakit paru, obstruktif menahun,A-V block (derajat 2 atau 3)
Penyakit pembuluh darah perifer,
intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik
aktif secara fisik Calcium anatagonist
(dihydropiridine)
Usia lanjut, , isolated systolic
hypertension,angina
pektoris,penyakit pembuluh darah perifer aterosklerosis
Takiaritmia, gagal jantung kongestif
darah perifer, aterosklerosis karotis, kehamilan
Lanjutan…
Calcium antagonist Angina pektoris, A-V block (derajat 2 atau (verapamil, diltiazem) aterosklerosis karotis,
takikardia supraventrikuler
3), gagal jantung kongestif
P h b t ACE G l j t k tif K h il Penghambat ACE Gagal jantung kongestif,
disfungsi ventrikel kiri, pasca infark miokardium, non-diabetik
nefropati,nefropati DM tipe
Kehamilan,
hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral
p , p p I,proteinuria
Angiotensin II receptor g ote s ecepto Nefropati DM tipe Kehamilan,
antagonist (ATI-Blokr)
e opat t pe
2,mikroalbuminuria,diabeti k,proteinuria,hipertrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI
e a a ,
hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral
α - Bloker Hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia
KOMBINASI OAH :
KOMBINASI OAH :
Bila satu OAH tidak bisa menurunkan tekanan darah sesuai
target atau TD masih dalam batas hipertensi, terkendali
dengan satu obat tetapi efek samping bermakna Maka perlu
dengan satu obat tetapi efek samping bermakna, Maka perlu
kombinasi OAH.
Kombinasi yang efektif :
Kombinasi yang efektif :
-Diuretik dengan β blocker
-
Diuretik dengan ACEI atau antagonis AII
-
Antagonis ( dehidropiridine) dengan β blocker
g
(
p
)
g
β
-ACEI dengan antagonis kalsium
-
α blocker dengan β blocker
Pada penggunaan ACEI atau antagonis A II : evaluasi kreatinin
dan kalium serum,
bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul
hi
k l
i h
dih tik
Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus yaitu kelompok indikasi yang memaksa dan memerlukan pertimbangan khusus yaitu, kelompok indikasi yang memaksa, dan keadaan khusus lainnya :
Indikasi yang memaksa meliputi :
1.Gagal jantung
2.Pasca infark miokardium
3.Risiko penyakit pemb darah koroner tinggi 4.Diabetes
5 Penyakit ginjal kronis 5.Penyakit ginjal kronis
6.Pencegahan stroke berulang
Keadaan khusus lainnya :
1 P l i i it 1.Populasi minoritas
2.Obesitas dan sindrom metabolik 3.Hipertrofi ventrikel kanan
4.Penyakit arteri perifery p 5.Hipertensi usia lanjut 6.Hippotensi postural 7.Demensia
8 Hipertensi pada perempuan anak dewasa muda 8.Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda 9.Hipertensi emergensi dan urgensi
Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7 Klasifikasi TD TDS TDD Perbaikan l hid Tanpa Indikasi k Dengan i dik i
TD pola hidup yang memaksa indikasi
yang
memaksa
Normal < 120 Dan < 80 Dianjurkan -Normal Pre hipertensi < 120 120 -139 Dan < 80 Atau 80 -89 Dianjurkan Ya
-Tidak indikasi obat Obat2an untuk indikasi memaksa Hipertensi derajat 1 140 – 159 Atau 90 –99 Ya Diuretika (thiazide), dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Obat2an untuk indikasi memaksa OAH lain kombinasi OAH lain
(diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB)sesuai keb t han Hipertensi derajat 2 ≥ 160 ≥ 100 Ya Kombinasi 2 obat
(diuretik jenis Thiazide & ACEI/ARB/BB/CCB )
kebutuhan.
Pilihan OAH untuk kondisi tertentu
Pilihan OAH untuk kondisi tertentu
Indikasi yang memaksa Pilihan terapi awal Gagal jantung
P i f k i k d
Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo ant BB ACEI Ald A t
Pasca infark miokard
Risiko penyakit pembuluh darah koroner
Diabetes
BB, ACEI, Aldo Ant Thiaz, BB, ACEI, CCB
Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB Penyakit ginjal kronis
Pencegahan stroke berulang
, , , ,
ACEI, ARB Thiaz, ACEI
KRISIS
KRISIS
HIPERTENSI
HIPERTENSI
Definisi
Definisi
Suatu keadaan klinis yang ditandai oleh
tekanan darah yang sangat tinggi dengan
tekanan darah yang sangat tinggi dengan
kemunginan akan timbulnya atau telah terjadi
kelainan organ target
Klasifikasi
Hipertensi Darurat (emergency hypertension)
Æ
dimana selain tekanan darah yang sangat
tinggi terdapat kelainan/kerusakan target organ
yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah
harus diturunkan segera (dalam menit-jam) agar
harus diturunkan segera (dalam menit-jam) agar
dapat mencegah / membatasi kerusakan target
organ yang terjadi.
Hipertensi Mendesak (Urgency hypertension)
Æ
di
t d
t t k
d
h
t
Æ
dimana terdapat tekanan darah yang sangat
tinggi tetapi tidak disertai kelainan / kerusakan
organ target yang progresif, sehingga penurunan
organ target yang progresif, sehingga penurunan
tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat
(dalam hitungan jam-hari).
Gejala
Nyeri dada & sesak napas pada
gangguan jantung dan diseksi aorta.
Mata kabur pada edema papila mata
Sakit
kepala
hebat,
gangguan
Sakit
kepala
hebat,
gangguan
kesadaran & lateralisasi pada gangguan
otak
Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah,
gejala dan tanda keterlibatan organ target
Gambaran klinik hipertensi
darurat
Gangguan kesadaranGambaran Klinik Hipertensi Darurat
Tekanan darah
Funduskopi Status Neurologi
Jantung Ginjal Gastrointestina l
>220/140 mmHg
Perdarahan Sakit kepala, kacau
Denyut jelas Uremia Mual, muntah
Eksudat d Gangguan k d Membesar d k i Proteinuria edema papila kesadaran, kejang, lateralisasi dekompensasi oliguria
Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat
i Æ Ri
t Hi
t
i (
l hi
t
i j i
mengenai Æ Riwayat Hipertensi (awal hipertensi, jenis
obat anti hipetensi, keteraturan konsumsi obat)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan
organ target yang terkena berdasarkan anamnesis
organ target yang terkena berdasarkan anamnesis
yang didapat
pengukuran tekanan darah di kedua lengan
l
i d
t
di di k
t k t
it
palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas
auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh
darah besar, bising jantung dan ronki paru.
pemeriksaan neurologis umum
Pemeriksaan funduskopi
Lanjutan…
Pemeriksaan Laboratorium awal:
Urinalisis
Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan
elektrolit
elektrolit.
Pemeriksaan penunjang:
EKG
EKG
Foto toraks
Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan:
CT Scan
Ekokardiogram
Ult
Pengobatan
Pengobatan
Pengobatan hipertensi mendesak cukup
Pengobatan hipertensi mendesak cukup
dengan
oral
yang
bekerja
cepat
sehingga menurunkan tekanan darah
gg
dalam beberapa jam
Pengobatan
hipertensi
darurat
Pengobatan
hipertensi
darurat
memerlukan
obat
yang
segera
menurunkan
tekanan
darah
dalam
menit-jam sehingga umumnya bersifat
parenteral.
Obat hipertensi oral yang dipakai di Indonesiap y g p
Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus
Nifedipin 5-10 mg
Diulang 15 menit
5-15 menit 4-6 jam Gangguan koroner
Kaptopril 12.5-25 mg
Diulang/ 1/2 jam
15-30 menit 6-8 jam Stenosis a.renalis
Klonidin 75-150 ug
Diulang/ jam 30-60 menit 8-16 jam Mulut kering, ngantuk
Propanolol 10-40 mg
Diulang/ 1/2jam 15-30 menit 3-6 jam Bronkokonstriksi, Blok jantung
Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia
Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus
Klonidin IV 6 amp per 250 30 60 menit 24 jam Ensefalopati Klonidin IV
150 ug
6 amp per 250 cc Glukosa 5%
mikrodrip
30-60 menit 24 jam Ensefalopati dengan gangguan koroner Nitrogliserin IV 10-50 ug 100ug/cc per 500 cc 2-5 menit 5-10 menit Nikardipin IV
0,5-6 ug/kg/menit 1-5 menit 15-30 menit
Dilti 5 15 S Diltiazem IV 5-15 ug/kg/menit Lalu sama 1-5 ug/kg/menit Sama
Nitroprusid 0 25 ug/kg/menit Langsung 2-3 menit Selang infus Nitroprusid
IV
0,25 ug/kg/menit Langsung 2-3 menit Selang infus lapis perak
Kelompok Biasa Mendesak Darurat
Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140
G j l Tid k d k d 2 S kit k l h b t S k i
Gejala Tidak ada, kadang2 sakit kepala
gelisah
Sakit kepala hebat, sesak napas
Sesak napas, nyeri dada, kacau,
gangguan kesadaran Pemeriksaan fisik Organ target taa Gangguan organ
target
Ensefalopati, edema paru, gangguan fungsi ginjal, CVA, fungsi ginjal, CVA,
iskemia jantung Pengobatan Awasi 1-3 jam
mulai/teruskan obat
Awasi 3-6 jam, Obat oral berjangka
Pasang jalur intravena periksa mulai/teruskan obat
oral,
Naikkan dosis
Obat oral berjangka kerja pendek
intravena, periksa laboratorium standar, terapi obat
intravena Rencana Periksa ulang dalam
3 hari
Periksa ulang dalam 24 jam
Rawat ruangan / ICU
