37 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Biodata
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 5 Maret 2010 1. Identitas pasien
Nama : Tn. L
Umur : 35 th
Jenis : Laki - Laki
Suku bangsa : Jawa, Indonesia
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Emputantular,
Kecamatan Semarang utara Tanggal Masuk : 24 / 2 / 2010
No. Register : 6228102
38 2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 40 thn
Jenis kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Kakak B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : Sesak nafas. 2. Riwanyat kesehatan sekarang
Kurang lebih 1 Minggu pasien mual muntah setiap kali mau makan. Mual dan muntah 1x/hari. Sedikit sedikit mual dan terus menerus. Saat pengkajian klien panas bibir pucat, batuk sampai kepala pusing nafas sesak, kaki dan tangan bengkak.
3. Riwanyat kesehatan dahulu
Tahun 2004 klien pernah dirawat di RSDK Semarang karena batu di kedua ginjal px operasi, tetapi pasien menggunakan herbal.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dari keluarga klien belum pernah mengalami penyakit seperti yang di derita klien.
C. Pola Kesehatan Fungsional
39 Pasien mengatakan dirinya mengalami gagal ginjal tetapi Tn. L tidak mengetahui tentang gagal ginjal yang dideritanya klien tidak tahu akibat tindak lanjut gagal ginjal dan cara perawatannya sebelum sakit klien suka minum jamu alkohol, perokok.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari,makan habis 1 porsi mengkonsumsi nasi sayur,lauk buah nafsu makan baik minum 3-5 gelas/hari.
Selama sakit pasien makan 3x/hari. porsi sedikit tidak habis, 1 porsi habis Setengah porsi makan, minum 2 gelas pasien merasakan mual sehingga nafsu makan pasien berkurang.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari. Warna kuning konsistensi lembek bau khas feses. BAK 3-5x/hari warna kuning jernih bau khas urin.
Selama sakit klien BAB 1x/2hari konsistensi agak keras BAK lewat selang kateter warna kuning kemerahan dan keruh jumlah urin selama 14 jam adalah 700 cc.
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa bantuan, aktifitas klien adalah Satpam.
40 Selama sakit aktifitas klien dibantu oleh keluarga selain itu klien mengeluh lemah letih lesu.
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit pasien tidur pada malam hari selama 6 jam.
Selama sakit pasien kurang tidur karena kadang batuk pada malam hari dan sesak.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum dan selama sakit daya ingat bagus tidak ada keluhan nyeri maupun yang berkenaan dengan sensasi.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit hubungan dengan orang lain baik, orang terdekat adalah orang tua dan keluarga.
8. Pola reproduksi dan seksual
Pasien mempuyai satu anak dan tidak ada gangguan dalam seksual. 9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien merasa gelisah dan cemas keluarga berusaha memberi dorongan kepada pasien supaya pasien cepat sembuh dan segera pulang ke rumah.
10. Pola mekanisme koping
Bila ada masalah pasien biasanya cenderung diam dan difikirkan sendiri dalam menghadapi penyakitnya klien percaya diri.
41 Klien beragama islam ibadah shalat tidak tentu, jika shalat berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
D. Pengkajian Fisik
1. Penampilan/keadaa umum : tampak lemah. 2. Tingkat kesadaran : compos mentis.
3. Tanda vital : TD : 160/100 mmHg. N : 80x/menit. RR: 22x/menit. S: 36˚C. 4. Pengukuran antropometri TB :170 cm. LILA : 338 cm. BB : 64 kg. 5. Kepala : Mecosepal
a) Rambut : Hitam tebal.
b) Mata : Konjungtiva anemis sklera tidak ikterik. c) Hidung : Bersih ada sekret tidak epitaksis.
d) Telinga : Bersih tidak ada nyeri pendengaran baik. e) Mulut : Tidak sianosis.
6. Leher dan tenggorok
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, tidak ada pembesaran tonsil tidak ada nyeri tekan.
7. Dada dan thorak
42 8. Paru
I : Simetris kanan dan kiri. Pa : Taktil fremitus kanan/kiri. Pe : Redup.
Au : vesikuler suara tambahan ronchi basah kanan dan kiri. 9. Jantung
I : IC tak tampak.
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm media LMCS. Pe : Batas atas SIC II LPS kiri.
Batas kanan LPS kanan. Batas kiri Sesuai IC. Au : Bising (-), galop(-) reguler. 10. Abdomen
I : Datar venektasi (-). Au : BrU (+),normal.
Pe : tidak tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan. Pa : Tympani.
11. Ektremitas
Kekuatan otot menurun CRT lebih dari 3 detik edema pada tangan dan kaki.
43 12. Genetalia
Terpasang kateter pada tanggal 5 Maret tidak ada infeksi pada area pemasangan kateter.
13. Kulit
Kulit lembab pada tangan dan kaki. Pengukuran balance cairan
Tanggal Input Output Balance
5/03/10 14.00 – 21.00 WIB Minum 300 ml Makan 50 ml Infus 250 ml Urin 300 ml BAB IWL 258 600 ml 528 ml + 72 ml 5/03/10 21.00 – 07.00 WIB Minum 250 ml Makan 50 ml Infus 250 ml Urin 300 ml BAB IWL 258 550 ml 528 ml + 22 ml 6/03/10 07.00 – 14.00 WIB Minum 400 ml Makan 50 ml Infus 300 ml Urin 350 ml BAB IWL 258 750 ml 608 ml + 142 ml + 236 ml E. Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan penunjang
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETE RAN GAN HEMATOLOGI Hemoglobin 9, 80 Gr% 13,00 – 16,00 Hematokrit 29, 8 Gr % 40.0 – 54. 0 Eritrosit 3, 42 Juta/mm 4,50 – 6,50
44 MCH 29,30 Pg 27,00 – 32,00 MCV 80,70 Fl 76,00 – 96,0 MCHC 36,30 g/dl 29,00 – 36,00 Lekosit 6,00 Ribu/mmk 4,00 – 11,00 Hitung jenis +darah tepi Eosinofil 3 % 1 – 3 Basofil 0 % 0 -2 Batang 2 % 2 – 5 Segmen 82 % 47 - 80 Limfosit 9 % 20 - 45 Monosit 2 % 2 – 10 Retikulosit 0.30 % 0,50 – 1,50 Trombosit 156,0 Ribu/mm 150,0 – 400,0 Rdw 13,00 % 11,60 – 14,80 MPV 7,00 Fl 4.00 – 11,80
Hasil laboratorium tanggal 25 februari 2010 KIMIA
KLINIK
HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET. Ureum 131 Mg/dl 15 – 39 Creatinin 9,81 Mg/dl 0-60 Asam Urat 12,5 Mg/dl 2.60 – 7.20 ELEKTROLIT Natrium 150 Mm/l 136 – 145 Kalium 7,8 Mm/l 35 – 5.1 Chlorida 104 Mmo/l 98 – 107
45 Hasil USG tanggal 28 februari 2010
a) Hepar ukuran tak membesar ekogenisitas normal, parenkim normal, tak tampak nodul,
Vena porta ampak melebarvena hepatica melebar. b) Duktus biliari intra dan ekstrahepatal tak melebar.
c) Vesika felen : Ukuran normal dinding tak menebal tak tampak batu tak tampak sludge.
d) Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi. e) Lien :Ukuran dan parenkim normal.
Vena linialis tampak melebar.
f) Ginjal kanan/kiri : Bentuk dan ukuran normal batas kortiko meduler tak jelas tak tampak penipisan korteks tak tampak batu pielokaliks tak melebar.
g) Paru aorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paru aorta h) Vesika urinaria : Dinding tak menebal tak tampak batu tak
tampak masa.
i) Prostat : Ukuran tak membesar tak tampak klasifikasi.
Tampak cairan besar intra abdomen dan supra diafragma kanan/kiri.
KESAN :
46 ASITES DAN EFUSI PLEURA DUPLEK PELEBARAN V PORTA.
V HEPATIKA V LIENALI. 2. Diit yang diperoleh
DIIT uremia protein 1x40gr 1700 kkal. DIIT protein DIIT lunak 1700 Rg 3. Terapi Infus D5% 10 tpm. Cloridin 2x1,15 mg Furosemid 1x40 mg Caco3 3x500 mg Biso prolol 1x5 inj Cefritaxin 1x20 g F. Analisa Data
DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Ds : Klien mengeluh lemah, letih, lesu.
Do: TD : 160/100mmHg. N : 80x/menit.
Bibir pucat konjungtiva palpebra anemis.
CRT pada tangan dan kaki lebih dari 3 detik. Gangguan perfusi jaringan Cardiak output menurun
47 Ds: Pasien mengatakan BAK tidak
lancar sedikit sedikit warna keruh ,merah ,tangan dan kaki bengkak.
DO : Edema pada tangan dan kaki turgor kulit tidak elastis.
CRT lebih dari 3 detik atas dan bawah. BB : 64 cm. TB : 170 cm. Balance cairan : +236 ml. Ureum : 131mg/dl. Creatinin: 9,81mg/dl. Natrium 150mmol/L. Kalium :7,8mmol/L. Chlorida : 104 mmol/L. Kelebihan volume cairan. Input cairan lebih besar dari pada output sekunder terhadap penurunan fungsi ekskresi ginjal.
Ds : Tn. L mengatakan mual dan muntah setiap kali makan. Mual dan muntah 1x/hari.mual terus menerus.
Do: Pasien makan, porsi sedikit makan habis ½ porsi.
BB : 64 kg. TB :170 cm. Hasil laboratorium Hemoglobin 9,80 gr% Diit protein : 20 Rg. Diit uremia : 1x40 mg Resiko gannguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.. Intake tidak adekuat sekunder terhadap mual muntah G. Intervensi Keperawatan No. Diagno sa Rencana keperawatan Rasional Tujuan dan KH Intervensi
48 1 Perfusi jaringan perifer adekuat. KH Tanda vital stabil membran mukosa warna merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urin adekuat Dan CRT < 3 detik.
a. Awasi tanda vital kaji pengisian kapiler warna kulit / membran mukosa, dasar kuku. b. Selidiki adanya dispnea observasi adanya pembengkakan obsevasi adanya oliguria dorong latihan aktif dengan rentang gerak sesuai toleransi.
c. Kaji ektremitas untuk tektur kulit, edema, CRT, anemis. d. Kolaborasi pemberian O2 Memberikan informasi tentang derajad/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menetukan kebutuhan intervensi. Adanya edema paru, edema bisa sebagai faktor pencetus. Penurunan sirkulasi perifer sering menimbulkan perubahan dermal dan perlambatan penyembuhan. Meningkatkan suplai O2 2 Tujuan mempertahan kan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.KH a. Tidak ada edema, keseimba
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB
perhari,keseimbangan masukan dan
haluaran turgor kulit tanda – tanda vital. b. Pertahankan cacatan
volume masuk dan
Mengatahui status cairan, meliputu input dan output.
Untuk mengetahui jumlah aliran harus
49 ngan
antara input dan output.
keluar dan kumulatif keseimbangan cairan c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan. d. Anjurkan pasien/ajari pasien untuk mencatatat penggunaan cairan terututama pemasukan dan haluaran.
sama atau lebih dari jumlah yang dimasukkan
Pemahaman meningkatkan kerjasam pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan. Untuk mengetaui keseimnagan input dan output Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien dalam menghitung balance cairan 3 Mempertahan kan masukan nutrisi yang adekuat. KH a. Menunju kkan BB stabil. b. Kadar albumin normal. Antara 3,4 – 5,1. c. Pengukur an antopome tri dalam rentang normal. a. Anjurkan pasien untuk makan hanya pada meja atau tempat yang disusun untuk makandan hindari berdiri saat makan.
b. Perhatikan adanya mual dan muntah.
c. Berikan makanan sedikit tapi sering.
d. Berikan perawatan mulut sering. Tehnik yang mengubah perilaku dapat membantu menghindari kegagalan diet. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi. Porsi lebih kecil dapat
50 meningkatkan masukan makanan. Menurunkan ketidaknyamanan dan memepengarui masukan makanan. H. Implementasi No Dx Tanggal / Jam
Implementasi Respon pasien TT 1 1 5 Maret 2010 09.00 WIB 09.30 WIB a. Mencatat frekuensi dan kedalaman pernafasan,peng gunaan otot bantu,nafas bibir. b. Memberikan posisi yang nyaman. S : Tn L mengeluh sesak nafas O : TD:160/100mm Hg. N: 80x/menit. RR: 26x/menit . S : 36˚C. S: Klien mengatakan sudah tenang tapi masih sesak. O : - 1 10.00WIB a. Mengkaji edema, anemis, CRT S : Klien mengatakan tangan dan kaki masih bengkak. O : Konjungtiva
palpebra anemis CRT pada ektremitas dan bawah lebih dari 3 detik.
2 10.30 WIB a. Mempertahankan cairan memantau dan mencatat input dan output.
S : Tn L minum habis 1 gelas blimbing O: Balance cairan =
51 + 72 3 3 3 11.00 WIB 11.15 WIB 11.30 WIB a. Memeriksa hasil laboratorium. a. Mengkaji adanya keluhan mual dan tidak nafsu makan pada klien. c. Memotivasi keluarga memberikan dorongan pada Tn L untuk menghabiskan makanannya O : Hasil HB: 9,80 gr % S : - S : Pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan. O : Klien makan habis 2 sendok saja. S : Tn L mengatakan masih mual O : Keluarga kurang kooperatif 1 1 6 Maret 2010 08.00 10.00 WIB a. Mengkaji tingkat kesadaran klien b. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi dan kebutuhan S: Pasien mengeluh sesak nafas O : Composmentis S : Klien mengatakan sesak berkurang O : RR : 23x/menit N : 80 x/menit TD : 160/100mmHg 1 10.30 WIB a. Mengoservasi adakah pembengkakan dan oliguri S : - O : Baialance cairan = +142 , CRT > 3 detik
52 2 2 11.30 WIB 12.00 WIB a. mempertahankan masukan cairan dan mengobservasi balance cairan. b. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan. S: Pasien masih mengeluh bengkak pada tangan dan kaki. O: Edema pada
tangan dan kaki Balance cairan : +142 S : - O : Keluarga kurang kooperatif 3 3 12.30 WIB 13.00 WIB a. Mengkaji keluhan mual dan muntah. b. Melakukan perawatan mulut S : Pasien mengatakan masih mengeluh mual O: Klien makan habis 2-3 sendok. S : Tn. L mengatakan mulut terasa nyama dan tidak bau O : - 1 7 Maret 2010 14.45 WIB a. Mengobservasi TTV. S: Tn Lmengeluh sesak O: TD160/110mmHg N :80x/menit RR : 23x/menit S : S 36,9˚C
2 15.30 WIB a. Mengajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama masukan dan S : - O : Keluarga dan klien kooperatif
53 3 3 16.00 WIB 16.15 WIB pengeluaran a. Mengobservasi mual dan muntah. b. Memberikan menu makanan Diit. S: Klien mengatakan masih mual O: Klien lemah S : - O : Makan habis ½ porsi makan D. Evaluasi NO.DX HARI/ TANGGAL EVALUASI TT 1 8 Maret 2010 14.00 WIB
S: Klien mengatakan sesak O : Klien tampak tenang
TD: 160/110mmHg N : 80x/menit RR : 26x/menit S : S 36,9˚C
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Berikan posisi yang nyaman Batasi cairan untuk untuk mengurangi edema paru. 1 14.30 WIB S : Kien mengatakan lemah
O : Bibir pucat
Konjungtiva palpebra anemis CRT ektemitas lebih 3 detik
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Pantau TTV
Mengkaji edema, anemis dan CRT
2 15.00 WIB S : Klien tangan dan kaki masih bengkak
O : balance cairan = + 122
54 P : Lanjutkan intervensi
Awasi balance cairan.
Mempertahankan cairan selama 24 jam
3 16.000
WIB
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
O : Pasien makan habis 2 sendok A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
Motivasi klien menghabiskan makanan
