Halaman 1
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA
STAIN METRO T A H U N 2 0 1 4
(formulir diisi dengan huruf kapital)
I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP MAHASISWA :
2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan
3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu;
4. KAB/KOTA LAHIR :
5. TANGGAL LAHIR : Tanggal-Bulan-Tahun
6. ALAMAT RUMAH :
7. TELEPON RUMAH : HP
II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI :
2. PEKERJAAN AYAH/WALI : PNS TNI/Polri Pensiunan
3. NAMA IBU/WALI :
Lainnya Jenis Pekerjaan Gol/Jab Penghasilan/Bulan Rp.
4. PEKERJAAN IBU/WALI : PNS Kantor Jabatan Penghasilan/Bulan
TNI/Polri Kantor Jabatan Penghasilan/Bulan
Pensiunan Kantor Jabatan Penghasilan/Bulan
Pegawai Swasta Perusahaan Jabatan Penghasilan/Bulan
Wartawan Kantor Jabatan Penghasilan/Bulan
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Halaman 2
(1. >200m2; 2. 100-200 (1 >200m2; 2. 100-200 (1.
Kepemilikan sendiri di Mobil Sepeda M
Kemasan PDA
Petani Komoditi Jabatan Penghasilan/Bulan
Nelayan Jenis Usaha Jabatan Penghasilan/Bulan
Buruh Bidang Jabatan Penghasilan/Bulan
Lainnya Jenis Pekerjaan Jabatan Penghasilan/Bulan
5. JUMLAH SAUDARA KANDUNG : Orang
Rp. Rp. Rp. Rp.
No Nama Jenis Kelamin
1
Status Pekerjaan Kantor/Perusahaan
Ket : Status (Menikah/Belum Menikah); Jenis Kelamin (Laki-laki-Perempuan)
6. PENGHASILAN KELUARGA LAINNYA : Rp. /Tahun (Berasal dari Perkebunan, Peternakan, Toko, dan Usaha lainnya)
7. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang
8. NOMOR TELP ORANG TUA/WALI :
9. STATUS ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
10. PENDIDIKAN ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Tidak sekolah; 2. SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. DI; 6. D2/D3; 7. S1/D4; 8. S2/S3
11. STATUS ORANG TUA/WALI : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA ORANGTUA/WALI
1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Rumah Dinas/Perusahaan; 3. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki;)
2. TAHUN PEROLEHAN :
3. SUMBER LISTRIK : (1. PLN; 2. Listrik Perusahaan 3. Genset/Mandiri; 4. Tenaga Surya; 5. PLN&Genset; 6. Tidak Ada)
4. LUAS TANAH :
5. LUAS BANGUNAN :
6. MANDI CUCI KAKUS :
m2; 3. 50-99m2; 4. <25-50m2; 5. < 25m2) m2; 3. 50-99m2; 4. <25-50m2; 5. < 25m2)
dalam; 2. Kepemilikan sendiri diluar; 3. Berbagi pakai)
7. JUMLAH KENDARAAN YANG DIMILIKI
8. SUMBER AIR :
9. JARAK DARI PUSAT KAB/KOTA : Km
otor M
Sepeda Tidak Ada
Halaman 3
NOMOR TLP/HP NOMOR TLP/HP 10. JUMLAH ORANG TINGGAL DI RUMAH : Orang
11. NAMA TETANGGA SAMPING KIRI : 12. NAMA TETANGGA SAMPING KANAN :
VI. CATATAN KHUSUS
KONDISI KESEHATAN :
(Sakit kronis, ketunaan, dlsb)
RENCANA TINGGAL SAAT KULIAH :
Ket : Rumah Orang Tua, Rumah Saudara, Rumah Orang Lain, Kost, Yayasan, Lainnya
V. DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN
1. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) AYAH/WALI 2. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) IBU/WALI 3. KARTU KELUARGA (KK/C1)
4. STRUK PEMBAYARAN REKENING LISTRIK (Bulan Terakhir)
5. STRUK PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) (Tahun Terakhir)
6. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN AYAH (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai) 7. DAFTAR GAJI/SURAT KETERANGAN PENGHASILAN IBU (Disahkan Lurah/Kades bagi Non Pegawai atau Bendaharawan Gaji bagi Pegawai) 8. FOTO RUMAH TAMPAK DEPAN DAN SAMPING KANAN-KIRI (Dengan Dikenakan Gambar Rumah Tetangga Kiri dan Kanan)
9. SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) YANG DISAHKAN LURAH/KADES (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)
10. KARTU MENUJU SEHAT (KMS)/KARTU KELUARGA MISKIN (GAKIN)/SEJENISNYA YANG DIKELUARKAN PEMERINTAH (Jika Berasal dari Keluarga Miskin)
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus pada STAIN METRO, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan sekolah asal dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya dan anak saya sanggup diberikan sanksi apabila melanggar ketentuan atau memberikan informasi yang tidak benar.
………...Tgl...
(………) (………)
