Pusat Informasi Kemahasiswaan UI

FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS INDONESIA

NAMA BEASISWA :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat Tgl Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. N P M : 5. Prog Studi/Fakultas

:

6. Alamat Rumah :

7. No Tlp / HP

:

8. Alamat Email : 9. No. Rekening (sesuai nama ) :

Bank: . Cabang : 10. IPK/IPM

:

11. SKS yg sudah diperoleh : 12. Target Lulus : 13. Pekerjaan Bapak :

Penghasilan/bulan

:

14. Pekerjaan Ibu :

Penghasilan/bulan

:

15. Jml saudara menikah :

Jml saudara belum menikah :

16. Beasiswa yg pernah diperoleh : . Tahun .

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada di Universitas Indonesia.

Depok, .. ... Mengetahui:

Pemohon, Manajer Kemahasiswaan/PA

(____________________________________)

(____________________________________)