FORMULIR PENDAFTARAN
Nama RS : ...
Alamat : ...
Nama utusan :
1. ... Jabatan ... No. Kontak ...
2. ... Jabatan ... No. Kontak ...
3. ... Jabatan ... No. Kontak ...
Nama utusan tambahan (jika ada):
1. ... Jabatan ... No. Kontak ...
2. ... Jabatan ... No. Kontak ...
3. ... Jabatan ... No. Kontak ...
Catatan: Bagi RS yang mengutus peserta lebih dari 3 orang (1 tim), namun kurang dari 6 orang (2 tim), investasi tetap dibayarkan sebanyak 2 tim.
Mohon formulir pendaftaran dapat dikirimkan melalui: Fax: 021-7822283