• Tidak ada hasil yang ditemukan

Pengan Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "Pengan Perawat dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah sakit Umum Gunung Tua Kabupaten Padang Lawas Utara"

Copied!
32
0
0

Teks penuh

(1)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini penulis menguraikan beberapa hasil penelitian sebelumnya dan

beberapa teori yang berkaitan dengan topik permasalahan penelitian ini untuk

digunakan sebagai perbandingan dengan apa yang terjadi secara nyata ditemukan

dalam penelitian ini.

2.1Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Secara umum dokumentasi medis di rumah sakit berjalan dengan baik, karena

dalam Undang-Undang Kedokteran memiliki Reward (hadiah) dan Punishment

(ancaman) sehingga petugas pelayanan kesehatan memegang teguh Undang-Undang

Kedokteran untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan dan mereka (petugas

pelayanan kesehatan) memiliki counsil (dewan) kedokteran. Sedangkan untuk keperawatan, dokumentasi keperawatan belum berjalan dengan baik, dimana tidak

adanya Reward dan Punishment. Hal ini dikarenakan belum adanya Undang-Undang Keperawatan sehingga counsil keperawatan belum terbentuk yang akhirnya pihak RS hanya mampu menjalankan secara umum (Damayanti, 1998).

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit

pembangunan sumber daya manusia perlu ditingkatkan kualitasnya karena

merupakan salah satu kunci keberhasilan pelayanan kesehatan masyarakat.

Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009 mengatur tentang kewenangan memberikan

pelayanan hanya bagi perawat dan dokter yang mempunyai keahlian diperoleh

(2)

2.1.1 Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi merupakan tulisan dan pencatatan suatu kegiatan/aktivitas

tertentu secara sah/legal. Pendokumentasian asuhan keperawatan merupakan

penulisan dan pencatatan yang dilakukan oleh perawat tentang informasi kesehatan

klien termasuk data pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi

keperawatan (Carpenito, 1998).

Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum”. Sedangkan

pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek

maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan

keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan

keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang

mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi

keperawatan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang

legal, dari status sehat sakit pasien pada masa yang lampau, sekarang, dalam bentuk

tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan

pasien berisi informasi yang mengidentifikasikan masalah, diagnose keperawatan dan

medis, respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respon

terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lanjutan.

(3)

membantu komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam

rencana pengobatan (Fitriana, 2006).

2.1.2 Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Hidayat (2008) tujuan dari pendokumentasian asuhan keperawatan

dilakukan adalah:

a. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna

untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim

kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan

untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan

asuhan keperawatan pada pasien.

b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan

yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan

tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan

terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap

ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan

aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima

(4)

c. Sebagai Informasi Statistik

Data statistik dari dukementasi keperawatan dapat membantu merencanakan

kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

d. Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan

membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses

belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik

teori maupun praktek lapangan.

e. Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data

penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan

keperawatan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu

bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.

f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan

keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan

bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak

dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang continue, akurat dan rutin baik yang

dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jamina kualitas

membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan dalam

(5)

g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup

seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses

keperawatan.

2.1.3 Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Menurut Depkes RI (2009), prinsip pencatatan ditinjau dari segi, yaitu dari

segi isi maupun teknik pencatatan.

a. Isi Pencatatan

1) Mengandung Nilai Administratif, misalnya rangkaian pendokumentasian

kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah

manakala terjadi gugatan.

2) Mengandung Nilai Hukum, misalnya catatan medis kesehatan keperawatan

dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,

maupun pasien.

3) Mengandung Nilai Keuangan, misalnya kegiatan pelayanan medis

keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang

merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

4) Mengandung Nilai Riset, pencatatan mengandung data, atau informasi, atau

bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi

(6)

5) Mengandung Nilai Edukasi, pencatatan medis keperawatan dapat digunakan

sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai

(Nursalam, 2001).

b. Teknik Pencatatan

1) Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat

2) Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam

3) Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan

dapat dipercaya secara factual

4) Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai,

contoh : Kg untuk Kilogram

5) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

6) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata

“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi

yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada

penghapusan.

7) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan

8) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis

kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut (Depkes RI, 2009).

c. Jenis-Jenis Pencatatan

1) Catatan Pasien Secara Tradisional

(7)

didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat

terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan

ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada

sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang

benar sesuai perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai

enam bagian yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat

medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.

2) Catatan Berorientasi Pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang

sedang dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh

dr.Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan

dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala

permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama

Problem Oriented Method”.

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk

membantu tim kesehatan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien,

merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji

perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk

membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep

ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. Komponen

(8)

a) Data Dasar.

Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan

lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang

akan diberikan, misalnya : data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan

unit bedah.

b) Daftar Masalah

Masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat

berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang

abnormal, masalah psikologis, atau masalah social. Masalah yang ada

mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan

memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya.

Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana

keperawatan.

c) Rencana

Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian

perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.

d) Catatan Perkembangan Pasien

Semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam

perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk,

(9)

(1) Catatan Berkesinambungan (Flow sheet), digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan

pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat.

(2) Catatan secara Naratif (Notes)

(3) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes).

2.2 Tahapan Pendokumentasian Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai

hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua

implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai

makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan

dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan

dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang

harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format

yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama

perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan

asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan

pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan (Hidayat,

(10)

2.2.1 Tahap Pendokumentasian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,

mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi

dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi; pengumpulan data, analisis data, dan

penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan

dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah kesehatan yang dialami

oleh klien (Effendy, 1995).

Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat

mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan kesehatan. Format pengkajian

meliputi data dasar, flowsheet dan catatan perkembangan lainnya yang

memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga

kesehatan lainnya. Juga jenis dan bentuk data yang tercakup dalam

dokumentasi,dapat berupa data objektif atau subjektif, sumber data tersebut primer,

sekunder atau tersier, serta bagaimana metode pengumpulan data tersebut. Adapun

petunjuk penulisan pengkajian sebagai berikut:

a. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat

pasien masuk rumah sakit, respon pasien terhadap persepsi tentang kesehatan,

(11)

b. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup

sistem respirasi, sistem kardiovaskular, sistem persarafan, sistem perkemihan, dan

sistem pencernaan.

c. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan.

d. Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.

e. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

f. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi

karakteristiknya.

g. Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.

h. Tulis secara jelas dan singkat.

i. ROS (review of body system).

Untuk menentukan keadaan klien secara umum

1) Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spiritual dan budaya.

2) Untuk menentukan status fungsi sistem tubuh.

3) Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas, status nutrisi,

jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien.

4) Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,

eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping, nilai/kepercayaan.

5) Mengkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe, integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi,

kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari, gynekologi, muskuloskeletal,

(12)

2.2.2 Tahap Pendokumentasian Diagnosa Keperawatan

Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :

a. Pemakaian PE (problem + etiologi) dan PES (problem + etiologi + simtom):

untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil

tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah

diagnosa).

1) Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi,

contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual dan muntah.

2) Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan

hasil yang berbeda.

3) Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang

tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan

komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.

b. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.

c. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan NANDA sehubungan

dengan (diantara problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi,

sign dan simptom) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut

NANDA.

d. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk

(13)

e. Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya ke dalam keadaan

diagnosa keperawatan.

f. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian

diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien untuk menegakkan diagnosa

keperawatan.

g. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama

dokumentasi dalam catatan perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa

keperawatan sebagai petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.

h. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan

laporan perubahan.

i. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman

untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.

j. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah-langkah

proses keperawatan.

k. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam

masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat.

l. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa

keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan.

2.2.3 Tahap Pendokumentasian Perencanaan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :

a. Diagnosa keperawatan

(14)

tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan

klien.

b. Kriteria hasil

Setiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil.

Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan

masalah klien.

c. Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya

oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan

maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.

Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling

sedikit dua rencana tindakan.

Adapun petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

a. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber

data yang memuaskan meliputi: pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit,

diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau

alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar

belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari

tim kesehatan lain.

b. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama

(15)

c. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan

berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya

sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau

ketika menggambarkan lokasi anatomi.

d. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk

mentapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif,

afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.

e. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena

seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan bertanggung gugat

untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.

f. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah.

g. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari,

informasikan kepada klien alasan isolasi.

h. Alasan prinsip spesifik untuk menuliskan diagnosa keperawatan.

i. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara

singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.

j. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.

k. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda tangani.

l. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.

(16)

n. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan

untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau

sewaktu-waktu diperlukan.

2.2.4 Tahap Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan

berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan

secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi:

a. Intervensi terapeutik

Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana

keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai

proritas masalah dalam diagnosa keperawatan.

b. Intervensi pemantapan/observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan

mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menentukan

kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk

dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan

keperawatan (terapeutik), therapi medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.

Komponen Penting Pada Dokumentasi Implementasi

Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi,

(17)

a. Why; harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari

hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.

b. What; ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk

kata perintah.

c. When; mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan

pada waktu pelaksanaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban

hukum dan efektifitas tertentu.

d. How; tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail.

Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.” Menandakan suatu

prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa

meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

e. Who; siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada

dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban

Implementasi yang memerlukan suatu dokumentasi khusus. Ada dua

dokumentasi yang memerlukan dokumentasi khusus yaitu :

a. Prosedur invasive

Tindakan invasive merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan, karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu

pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab

dalam pemberian intervensi. Misalnya perawat memberikan tranfusi, kemoterapi,

dan memasang kateter. Tindakan tersebut di atas akan membawa resiko yang

tinggi pada klien terhadap komplikasi, yang tentunya perlu informed consent

(18)

b. Intervensi mendidik klien

Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana

mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya, dan membutuhkan

pendidikan.

2.2.5 Tahap Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi

terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan

sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang

diberikan pada pasien.

a. Tipe Dokumentasi Evaluasi

Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan

evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera

dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis

status pasien pada waktu tertentu.

b. Metode catatan evaluasi

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman

sebagai berikut :

1) Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

2) Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

3) Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

4) Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon

(19)

5) Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke dalam catatan

kesehatan.

6) Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai

perawat.

Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam

rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan

dan tentu perencanaan. Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi :

a. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat.

Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnea.

Penilaian perawatannya: toleransi aktifitas meningkat.

b. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi

formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan

atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.

c. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas

lain atau dipulangkan.

d. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasi pada

perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100 m dan menaiki 12 tangga tanpa

bantuan. Evaluasi sumatif: dapat berjalan 50 m tanpa alat bantu dan dapat naik

turun 6 tangga tanpa bantuan.

e. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien

(20)

yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari

medikasi berlangsung selama 30 menit.

f. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan

mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

Contoh: kesehatan klien memburuk, jam 09.00 mengeluh sakit di pusat seperti

ditikam.

Dilakukannya pendokumentasian intervensi dan kriteria hasil yang baik dapat

memberikan kontribusi pada :

a. Evaluasi tercapainya tujuan keperawatan.

b. Penentuan perkembangan pasien secara langsung.

c. Kesempatan berkomunikasi bagi semua staf.

d. Implementasi keperawatan.

e. Menentukan pemberian pelayanan dan penentuan biaya yang dibutuhkan pasien.

f. Menentukan pemberi pelayanan dalam rangka proteksi legal.

g. Data yang baik yang dapat digunakan dalam riset.

2.3Konsep Pengalaman

Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,

ditanggung) (Balai Pustaka, 2007). Pengalaman merupakan guru yang baik, yang

menjadi sumber pengetahuan dan juga merupakan suatu cara untuk memperoleh

(21)

Pengalaman dapat diartikan juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang

menerima dan menyimpan peristiwa–peristiwa yang terjadi atau dialami individu

pada waktu dan tempat tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Syah,

2004).

Perry (2005) menyatakan bahwa pengalaman yang diungkapkan menyediakan

keuntungan-keuntungan emosional dan fisik yang dapat memperkaya kehidupan.

Semakin banyak orang di dunia yang mengungkapkan pengalamannya sebagai cara

untuk memecahkan luka-luka emosional yang belum tersembuhkan, melacak

pola-pola tingkah laku yang disfungsional atau hanya untuk menemukan jalan keluar yang

kreatif. Dengan mengungkapkan pengalaman kepada orang lain, seseorang akan lebih

dapat memilah-milah kesulitan mereka dan sering kali memecahkan konflik-konflik

dari dalam maupun dari luar keluarga (dalam Siswanto, 2007).

Hickey (2000) berpendapat bahwa mengungkapkan pengalaman dapat

dijadikan sebagai terapi karena menolong membangkitkan kapasitas pasien yang

depresi untuk:

1. Mengidentifikasi kekuatan-kekuatan dalam diri yang dimiliki.

2. Memampukan pasien untuk membangun hubungan yang lebih objektif terhadap

energi-energi positif dan negatif. Selain itu, perlu mengungkapkan pengalaman

dan perasaan secara ekspresif mengenai pikiran-pikiran dan emosi juga menolong

seseorang untuk membagikan perhatian mereka dengan teman-teman dan

keluarga yang mempercepat pemecahan terhadap suatu masalah (dalam Siswanto,

(22)

Klages (1995) mengemukakan bahwa pengalaman berkaitan erat dengan

ingatan dan daya mengenang kembali, adapun perbedaan tersebut yaitu:

1. Pertama: Ingatan

Ingatan ialah suatu kenyataan vital, daya untuk mengingat kembali

kesan-kesan, dan membandingkan kesan-kesan yang lama dengan yang baru. Ingatan ini

berfungsi tanpa disadari. Tanpa ingatan maka proses-proses yang martabatnya lebih

tinggi daripada proses vital dan hanya dimiliki oleh manusia tidak akan berfungsi

apa-apa. Tanpa ingatan, maka manusia tidak akan dapat mengenal kembali sesuatu,

tidak akan mempunyai kebiasaan tingkah laku, tidak akan mengenal

perubahan-perubahan serta harapan-harapan, tidak akan mengenal gambaran yang keliru karena

adanya jarak, waktu dan tidak akan dapat berfantasi. Jadi singkatnya, ingatan

memungkinkan manusia untuk: mengingat kembali (rekognitif), mengingat kebiasaan

tingkah laku, mempunyai harapan keliru sebagai akibat dari jarak jauh, berfantasi

akan harapan dan kesan-kesan yang akan diterimanya, dan mengenang kesan-kesan

(Suryabrata, 2003).

2. Kedua: Daya Mengenang atau Mengingat Kembali

Daya mengingat kembali ini dibedakan dari ingatan berdasarkan atas

kenyataan, bahwa kedua hal tersebut yang ada pada seseorang individu belum tentu

mempunyai korelasi positif. Orang dapat menjumpai individu yang mempunyai

ingatan yang kuat sekali, tetapi apa yang ada dalam ingatan itu sukar sekali untuk

(23)

kuat, tidak dapat menyimpan kesan-kesan secara baik. Tetapi apa yang ada dalam

ingatannya dengan mudah dapat ditimbulkan kembali ke dalam kesadaran.

Berdasarkan atas hal-hal yang dikenang atau diingat kembali daya ini masih

dapat dibedakan menjadi beberapa jenis, yaitu:

a. Pengalaman atau kisah atau peristiwa-peristiwa.

b. Benda-benda atau obyek-obyek, seorang teman mungkin merupakan bahan

kenangan kesan pertama jika sekiranya dia menimbulkan kembali kesan-kesan

hubungannya dengan kita, sebaliknya mungkin dia hanya merupakan bahan

kenangan jenis benda jika sekiranya dia itu terlepas dari peristiwa-peristiwa

bersama (Suryabrata, 2003).

2.4Konsep Perawat

Pelayanan kesehatan merupakan suatu organisasi yang sangat kompleks,

karena bergerak dalam bidang pelayanan jasa yang melibatkan berbagai kelompok

profesi dengan berbagai latar belakang pendidikan dan kehidupannya. Kelompok

keperawatan merupakan salah satu komponen profesi yang dianggap sebagai kunci

dari keberhasilan asuhan kesehatan di rumah sakit. Hal ini terjadi karena perawat

harus selalu berada di samping pasien, sentuhan asuhan keperawatan telah dirasakan

pasien sejak dia masuk rumah sakit, selama dirawat dan pada waktu pulang

(Sumijatun, 2010).

Perawat adalah profesi yang terbanyak jumlahnya di rumah sakit. Dengan

(24)

kelompok perawat adalah profesi tersendiri dan bukan bawahan dokter, perawat

adalah profesi yang setara dengan dokter, dibutuhkan pengakuan yang tepat bahwa

memang demikian adanya, namun tidak sedikit bahwa profesi ini secara tidak

disadari seperti tunduk terhadap apapun yang diperintahkan dokter. Ada beberapa

teori yang mengatakan bahwa pasien datang ke rumah sakit sebenarnya mencari

perawat bukan mencari yang lain. Namun secara tidak sadar kita lihat sehari-hari

bahwa pasien datang ke rumah sakit untuk mencari dokter, keduanya benar namun

keduanya kurang lengkap, secara tepat bahwa sebenarnya pasien datang ke rumah

sakit ingin mendapatkan pelayanan dokter, perawat dan pelayanan lainnya termasuk

pelayanan administrasi (Subanegara, 2005).

2.4.1 Peran Perawat

Perawat sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat mempunyai

peran strategis dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, karena

jumlahnya cukup besar dibandingkan tenaga kesehatan lainnya, yakni lebih dari lima

puluh persen, sehingga perawat mempunyai tugas yang cukup berat untuk

melaksanakan program tersebut (Sumijatun, 2010).

Menurut Consortium of Health Science

a. Pemberi asuhan keperawatan.

(1989) peran adalah tingkah laku

yang diharapkan oleh seseorang terhadap orang lain (dalam hal ini adalah perawat)

untuk berproses dalam sistem sebagai berikut :

(25)

d. Koordinator dalam pelayanan pasien.

e. Kolabolator dalam membina kerja sama dengan profesi lain dan sejawat.

f. Konsultan/penasihat pada tenaga kerja danklien

g. Pembaharu sistem, metodologi dan sikap.

Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) bahwa peran perawat

adalah sebagai berikut :

a. Pelaksana pelayanan keperawatan.

b. Pengelola pelayanan keperawatan dan Institusi Pendidikan.

c. Pendidik dalam keperawatan.

d. Peneliti dan pengembang keperawatan.

2.4.2 Fungsi Perawat

Menurut Ali (2002), peran perawat memiliki beberapa fungsi yaitu sebagai

berikut :

a. Fungsi Pokok

Membantu individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat dalam

melaksanakan kegiatan yang menunjang kesehatan, penyembuhan atau

menghadapi kematian yang pada hakekatnya dapat mereka laksanakan tanpa

bantuan apabila mereka memiliki kekuatan, kemauan, dan pengetahuan untuk

dapat menolong dirinya sendiri secepat mungkin.

b. Fungsi Tambahan

Membantu individu, keluarga, dan masyarakat dalam melaksanakan rencana

(26)

c. Fungsi Kolaboratif

Sebagai anggota tim kesehatan, perawat bekerja dalam merencanakan dan

melaksanakan program kesehatan yang mencakup pencegahan penyakit,

peningkatan kesehatan, penyembuhan dan rehabilitasi.

Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983) fungsi perawat adalah

sebagai berikut :

a. Mengkaji kebutuhan pasien/klien, kluarga, kelompok dan masyarakat akan

layanan keperawatan, serta sumber-sumber yang tersedia dan potensial untuk

memenuhi kebutuhan tersebut.

b. Merencanakan tindakan dan tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan keadaan

pasien/klien.

c. Melaksanakan rencana keperawatan yang mencakup upaya peningkatan

kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan

kesehatan, dan termasuk pelayanan pasien/klien dalam keadaan terminal.

d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.

e. Mendokumentasikan proses keperawatan.

f. Mengidentifikasikan hal-hal yang perlu diteliti atau dipelajari dan merencanakan

studi khusus untuk meningkatkan pengetahuan serta mengembangkan

keterampilan dalam praktik keperawatan.

g. Berpartisipasi dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada pasien/klien,

keluarga, kelompok dan amsyarakat.

(27)

i. Mengelola perawatan pasien/klien dan berperan sebagai tim dalam melaksanakan

kegiatan keperawatan.

j. Mengelola institusi pendidikan keperawatan.

k. Berperan serta dalam merumuskan kebijaksanaan perencanaan pelaksanaan

Perawatan Sekunder Primer.

2.4.3 Kompetensi Perawat

Menurut Lokakarya Nasional Keperawatan (1983), kompetensi perawat

meliputi:

a. Mengumpulkan, menganalisis dan menginterprestasikan data dalam rangka

mengidentifikasi kebutuhan keperawatan pasien/klien termasuk sumber-sumber

yang tersedia dan potensial (diagnosis keperawatan).

b. Mengembangkan rencana tindakan keperawatanuntuk individu, keluarga,

kelompok dan masyarakat berdasarkan diagnosis keperawatan dan kebutuhan.

c. Menggunakan dan menerapkan konsep serta prinsip ilmu perilaku, ilmu sosial

budaya dan ilmu biomedik dasar dalam melaksanakan asuhan keperawatan

kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

d. Menerapkan keterampilan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan manusiawi

pasien/klien.

e. Merawat pasien/klien dengan gangguan fungsi tubuh, masalah mental yang

berhubungan dengan penyesuaian dan adaptasi psikososial, kebidanan dan

penyakit kandungan, anak dengan berbagai masalah kesehatan.

f. Memberi pelayanan kesehatan kepada individu, keluarga, kelompok dan

(28)

g. Berperan serta dalam merumuskan kebijakan, merencanakan program,dan

melaksanakan pelayanan kesehatan.

h. Merawat pasien/klien usia lanjut, penyakit terminal.

i. Melaksanakan kegiatan keperawatan sesuai kewenangan dan tanggung jawabnya

serta etika profesi.

j. Menentukan dan menilai kriteria yang dapat diukur dalam menilai rencana

keperawatan.

k. Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu diadakan dalam rencana

keperawatan.

l. Mengevaluasi data tentang masalah pasien/klien.

m. Mencatat data proses keperawatan secara sistematis.

n. Menggunakan catatan pasien/klien dalam memantau kualitas asuhan keperawatan.

o. Mengidentifikasi masalah penelitian dalam bidang keperawatan.

p. Membuat, menerapkan dan mengidentifikasi rencana penelitian keperawatan

q. Membuat, melaksanakan dan mengevaluasi penyuluhan kesehatan dengan metode

tepat guna berdasarkan hasil yang diharapkan.

r. Menciptakan komunikasi dan penyesuain diri yang efektif dalam peran serta

pelayanan kesehatan agar pelayanan kesehatan yang diberikan dapat efektif.

s. Menciptakan komunikasi yang efektif dan dapat berperan sebagai pembaharu

sesuai dengan lingkup dan tanggung jawabnya.

t. Menyusun rencana fasilitas pendidikan, kebijaksanaan institusi pendidikan, uraian

(29)

u. Mengkaji, mengidentifikasi dan menghubungkan status dalam pelayanan

kesehatan.

v. Menyusun, meningkatkan dan mengatur rencana keperawatan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan serta bekerja sama dengan individu, keluarga,

kelompok dan masyarakat.

2.4.4 Proses Pelayanan Keperawatan

Menurut Nursalam (2002), dalam menilai kualitas pelayanan keperawatan

kepada klien, digunakan standar praktik keperawatan yang telah dijabarkan oleh

PPNI yang mengacu dalam tahapan proses keperawatan, yaitu:

1. Pengkajian Keperawatan

Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis,

menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan, dengan kriteria meliputi:

a. Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesis, observasi, pemeriksaan fisik

serta pemeriksaan penunjang.

b. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang yang terkait, tim kesehatan, rekam

medis, dan catatan lain.

c. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi: status kesehatan

klien masa lalu, status kesehatan klien saat ini, status biologis-psikologissosial-

spiritual, respons terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang

optimal dan risiko-risiko tinggi masalah.

(30)

2. Diagnosa Keperawatan

Perawat menganalisis data pengkajian untuk merumuskan diagnosis

keperawatan, kriteria proses:

a. Proses diagnosis terdiri atas analisis, interpretasi data, identifikasi masalah klien

dan perumusan diagnosis keperawatan.

b. Diagnosis keperawatan terdiri atas: masalah, penyebab, dan tanda atau gejala,

atau terdiri atas masalah dan penyebab.

c. Bekerjasama dengan klien dan petugas kesehatan lain untuk memvalidasi

diagnosis keperawatan.

d. Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosis berdasarkan data terbaru.

3. Perencanaan Keperawatan

Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah

dan meningkatkan kesehatan klien, kriteria proses:

a. Perencanaan terdiri atas penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan

keperawatan.

b. Bekerjasama dengan klien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.

c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan klien.

d. Mendokumentasi rencana keperawatan.

4. Implementasi

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah diidentifikasi dalam

(31)

b. Kolaborasi dengan tim kesehatan.

c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.

d. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga mengenai konsep, keterampilan

asuhan diri serta membantu klien memodifikasi lingkungan yang digunakan.

e. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan

respons klien.

5. Evaluasi Keperawatan

Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan dalam

pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan, kriteria proses:

a. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat

waktu dan terus-menerus.

b. Menggunakan data dasar dan respons klien dalam mengukur perkembangan ke

arah pencapaian tujuan.

c. Memvalidasi dan menganalisis data baru dengan teman sejawat.

d. Bekerjasama dengan klien dan keluarga untuk memodifikasi rencana asuhan

keperawatan.

e. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan modifikasi perencanaan.

2.5Penelitian Terdahulu

Penelitian yang dilakukan Supratman pada tahun 2007 menunjukkan hasil

bahwa beban kerja perawat yang berat masih dijalani sebagian besar perawat di

Rumah Sakit Dr. Moewardi (RSDM) Surakarta. Jenis beban kerja yang relatif berat

(32)

faktor risiko rendahnya pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di rumah

sakit ini.

Penelitian Indrajati yang dilakukan pada tahun 2011 tentang

pendokumentasian tentang perencanaan dan pelaksanaan asuhan keperawatan di

Ruang Barokah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong, dengan hasil bahwa

mayoritas perawat memiliki hasil pendokumentasian yang cukup baik dan lengkap,

sehingga hasil pendokumentasian proses keperawatan dalam kategori cukup.

Perencanaan pada asuhan keperawatan dalam kategori cukup dari standar asuhan

keperawatan.

Penelitian Sabarulin pada tahun 2013 tentang faktor yang mempengaruhi

kinerja perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit

Woodward Palu, menunjukkan hasil ada pengaruh motivasi terhadap kinerja perawat

dengan nilai p 0,001(p<0,05), ada pengaruh kepemimpinan terhadap kinerja perawat

di dengan nilai p 0,003(p<0,05), ada pengaruh imbalan terhadap kinerja perawat

dengan nilai p 0,018 (p<0,05), faktor yang paling berpengaruh terhadap kinerja

perawat adalah motivasi dengan nilai p = 0,004, nilai Wall =8,291, nilai Exp(B) =

0,089.

Penelitian yang dilakukan Prihartin pada tahun 2013 menunjukkan hasil

bahwa pendokumentasian secara komputerisasi jauh lebih menguntungkan

dibandingkan dengan pencatatan secara tradisional. Keuntungan utama penggunaan

komputer adalah waktu yang dibutuhkan menjadi lebih singkat, disamping itu data

Referensi

Dokumen terkait

Muhammad bersabda, “Sumpah yang diucapkan untuk melariskan perniagaan, dapat merusakan keuntungan.” (HR. Sumpah yang berlebihan untuk mendapatkan penjualan yang

Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk perawatannya (22001) Kecil.. 2.a Bidang Pekerjaan Sub

Penambahan molases pada pembuatan silase rumput gajah dapat meningkatkan kemampuan bakteri asam laktat memanfaatkan karbohidrat terlarut sehingga banyak kadar air

Jika indikator memiliki kreteria sebagai berikut : kompleksitas rendah, daya dukung tinggi dan intake siswa sedang, maka dapat dikatakan bahwa dari ketiga komponen diatas hanya

yang sah seperti yang ditentukan oleh Direksi Perseroan, dengan ketentuan bahwa para anggota Direksi, Dewan Komisaris dan Karyawan Perseroan boleh bertindak sebagai

Right: Fine Registration (ICP) of a fragment and the column drum from north of the Acropolis with the ideal model, which shows their original position on the column shaft..

Jari-jari atomnya yang lebih kecil dan muatan intinya yang lebih besar mengakibatkan logam alkali tanah membentuk kristal dengan susunan yang lebih rapat, sehingga mempunyai

Ada hubungan antara konsumsi vitamin C dengan kejadian ketuban pecah dini tahun 2010 di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yang ditunjukkan dari hasil korelasi