HUBUNGAN LAMA DIABETES MELITUS DENGAN TERJADINYA
GAGAL GINJAL TERMINAL DI RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI
SURAKARTA
NASKAH PUBLIKASI
Utuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh :
Qholfi Anggi Uraini Sahid
J500090060
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
ABSTRAK
Qholfi Anggi Uraini Sahid, J500090060, 2013. Hubungan Lama Diabetes Melitus Dengan Terjadinya Gagal Ginjal Terminal di Rumah Sakit DR. Moewardi.
Latar Belakang: Era globalisasi yang serba cepat ini manusia dituntut agar dapat bersaing satu sama lain untuk memperoleh sesuatu yang diinginkan, sehingga faktor kesehatan menjadi pertimbangan terakhir dalam kehidupan.Pendapatan perkapita dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar, meningkatkan prevalensi penyakit degeneratif, seperti salah satu contohnya adalah Diabetes Melitus yang cukup tinggi perkembangannya di Indonesia. Penyakit Diabetes Melitus mempunyai resiko 34% untuk terjadinya Gagal Ginjal Terminal apabila tidak terkontrol dengan baik dan benar.
Tujuan Penelitian: Mengetahui hubungan lama Diabetes Melitus dengan Gagal Ginjal Terminal di rumah sakit DR. Moewardi.
Metodologi Penelitian: penelitian ini merupakan penelitian observational analitik dengan pendekatan cross sectional, dengan teknik purposive sampling. Ukuran sampel adalh 68 responden, 34 responden penderita Diabetes Melitus dengan Gagal Ginjal Terminal dan 34 responden pernderita Diabetes Melitus tanpa Gagal Ginjal Terminal. Masing-masing sampel dilakukan observasi lama menderita Diabetes Melitus. Teknik analisa data yang digunakan adalah Pearson yang diolah menggunakan Statistical Product and Service Solution (SPSS) 19.0 for Windows.
Hasil Penelitian: dari perhitungan data statistik didapatkan nilai p = 0,045 (p<0,05) dengan nilai r = 0,244 (r = 0,20-0,399), sehingga disimpulkan bahwa ada korelasi yang bermakna antara lama Diabetes Melitus dengan Gagal Ginjal Terminal, dengan kekuatan korelasi yang lemah dan arah korelasi positif.
Kesimpulan: Berdasarkan penelitian ini dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara Lama Diabetes Melitus dengan Gagal Ginjal Terminal.
ABSTRACT
Qholfi Anggi Uraini Sahid, J500090060, 2013. Correlation Between Long Term of Diabetes Melitus and The Occurance of Impacts End Stage Renal Disease in DR. Moewardi Hospital.
Background: In this fast-paced era of globalization,human required to compete each other to reach everything they want, until the health factor become the last consideration in life. Per capita income and the changing of capital city’s lifestyle, increasing the prevalenceof degenerative diseaseas, such as Diabetes Melitus that have high enough expansion in Indonesia. Diabetes Melitus disease have 34% risk for the occurance of impacts end stage Renal Disease if isn’t well controlled. Research Purposes: Knowing the correlation between long term of Diabetes Melitus and The occurance of impacts end stage Renal Disease in DR. Moewardi Hospital.
Research Method: This research method is analitic observational with cross sectional approaching, with purposive sampling technic. The sample measurement are 68 respondents, 34 respondents are Diabetes with impacts end stage Renal Disease patients and 34 respondents are Diabetes Melitus without impacts end stage Renal Disease patients. Each sample is observed by long term of enduring Diabetes Melitus. Data analyisis technic used in this research is Pearson, processed using Statistical Product and Service Solution (SPSS) 19.0 for Windows.
Result: From the calculation of statistical data obtained p = 0,045 (p<0,05) with r = 0,244 (r = 0,20-0,399). In conclusion there are significant corellation between long term of Diabetes Melitus with impacts end stage Renal Disease, with weak correlation and positive direction of correlation.
PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah yang melebihi normal. Pada dasarnya, DM disebabkan oleh hormon insulin penderita yang tidak mencukupi atau tidak efektif sehingga tidak dapat bekerja secara normal. Padahal insulin mempunyai peran utama mengatur kadar gula dalam darah. Jadi pada DM terjadi kelainan metabolik yang bersifat kronik, yang ditandai oleh gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, yang diikuti oleh komplikasi baik mikro maupun makrovaskuler dengan gejala klinik utama adalah intoleransi glukosa. Faktor-faktor yang mendukung terjadinya DM di Indonesia khususnya DM tipe 2 diantaranya faktor demografi yang meliputi peningkatan jumlah penduduk, peningkatan penduduk yang berumur 40 tahun, urbanisasi, gaya hidup yang kebarat-baratan seperti pendapatan perkapita tinggi, restoran cepat saji, hidup santai, berkurangnya penyakit infeksi dan kekurangan gizi (Darmono, 2002).
Diantara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa mendatang. Diabetes sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21. Perserikatan bangsa-bangsa (WHO) membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi 300 juta orang (Slamet, 2009).
Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler yang sering ditemukan baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun diabetes melitus tipe 2. Pada saat ini di Amerika Serikat nefropati merupakan penyebab utama gagal ginjal. Di Indonesiapun demikian, pada tahun 1983 prevalensi nefropati diabetik hanya 8,3% dari semua chronic kidney disease, sepuluh tahun kemudian pada tahun 1993 angka itu meningkat menjadi 2 kali lebih tinggi yaitu 17% dan angka ini akan menuju ke tahap Gagal Ginjal Terminal (Arsono, 2005).
Untuk mengingat belum diketahuinya berapa banyak pasien yang menderita gagal ginjal terminal karena diabetes melitus dan tingginya risiko pada komplikasi ini, penulis berkeinginan untuk meneliti adanya hubungan Lama Diabetes Melitus dengan Terjadinya Gagal Ginjal Terminal di Rumah Sakit Dr.Moewardi karena kejadian gagal ginjal terminal termasuk kedalam sepuluh kunjungan terbesar.
METODE PENELITIAN
Pada penelitian ini, peneliti menggunakan jenis penelitian analitik observasional dengan rancangan penelitian cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Poliklinik Penyakut Dalam dan di ruang Hemodialisa RSUD DR Moewardi dengan waktu penelitian bulan September 2012. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien Gagal Ginjal Terminal karena Disbetes Melitus type2 di RSUD DR Moewardi dan sampel penelitiannya adalah pasien yang Gagal Ginjal Terminalkarena DM ke ruang Hemodialisa dan pasien Diabetes melitus tipe 2 di Poliklinik Penyskit Dalam RSUD Dr Moewardi. Teknik sampaling yang digunakan pada penelitian ini adalah non-probability sampling dengan pendekan pusposive sampling. Penentuan besar sampel penelitian dengan menggunakan rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi dan dihasilkan besar minimal sampel 34 sampel untuk satu kelompok. Sehingga dibutuhkan minimal 68 sampel untuk dua kelompok. Peneliti menggunakan 68 sampel untuk penelitian ini.
Kriteria sampel yang memenuhi syarat penelitian (inklusi) adalah pasien DM tipe 2dengan Gagal Ginjal Terminal di poliklinik Penyakit Dalam dan Ruang Hemodialisa RSUD DR Moewardi dan pasien yang bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Kriteria eksklusi pada penelitian ini yaitu adanya pasien memiliki sakit pendamping seperti hipertensi, ulkus diabetik, batu ginjal dan penyakit penyerta lainnnya.
Variabel bebas pada penelitian ini adalah Diabetes Melitus, apakah dibetes melitus tipe 1, 2, 3 atau lainnya. Variabel terikatnya adalah Gagal Ginjal Terminal. Variabel perancu antara lain usia dan faktor genetik.
Prosedur penelitian ini yang pertama adalah membagikan kuesioner yang berisi blanko persetujuan (inform consent), identitas pasien, serta data pemeriksaan laboratorium, riwayat terkena DM, lamanya terkena DM, obat yang dikonsumsi dan penyakit penyerta lainnya
HASIL PENELITIAN
Deskripsi Sampel Penelitian
Tabel 1. Deskripsi subjek penelitian berdasarkan kejadian gagal ginjal Terminal
Berdasarkan tabel 1, baik penderita Gagal Ginjal Terminal maupun non Gagal Ginjal terminal masing-masing adalah 50% atau 34 responden.
Tabel 2. Deskripsi jumlah kejadian gagal ginjal terminal berdasarkan jenis kelamin.
Jenis Kelamin Jumlah Kejadian %
Laki-laki 21 61,76
Perempuan 13 38,24
Jumlah 34 100
Tabel 2 menunjukan bahwa Gagal Ginjal terminal karena Diabetes Melitus banyak diderita oleh laki-laki sebesar 61,76% (21 responden) sedangkan pada perempuan 38,24 % (13 responden).
Tabel 3. Deskripsi jumlah kejadian gagal ginjal terminal berdasarkan umur
Umur Jumlah Kejadian %
45-50 7 20,59
51-55 17 50
56-60 5 14,70
61-65 4 11,76
66-70 0 0
>70 1 2,94
Total 34 100
Tabel 3 menunjukkan bahwa responden dengan Gagal Ginjal Terminal yang berumur 45-50 menempati angka kejadian 20,59% (7 responden) sedangkan pada umur 51-55 menduduki angaka tertinggi dengan presentase sebesar 50% (17responden), pada umur 56-60 sebesar 14,70 % (5 responden), pada umur 56-60
Kejadian Gagal Ginjal Terminal Frekuensi %
Gagal Ginjal Terminal 34 50
Non Gagal Ginjal Terminal 34 50
sebesar 14,70% (5 responden), pada umur 61-70 sebesar dan Gagal Ginjal Terminal dengan umur >70 sebesar 2,94 % (1 responden).
Tabel 4. Deskripsi jumlah kejadian gagal ginjal terminal berdasarkan lama diabetes melitus.
Tabel 4 menunjukkan bahwa Diabetes Melitus dengan lama 1-5 tahun untuk mendapatkan komplikasi Gagal ginjal Terminal sebanyak 52,94 % (18 responden), Diabetes Melitus dengan lama 6-10 tahun sebanyak 35,29 % (12 responden) dan 11-15 tahun sebesar 11,77 % (4 responden) untuk terkena Gagal Ginjal Terminal.
Tabel 5. Deskripsi jumlah kejadian kadar kreatinin serum dalam Gagal Ginjal Terminal
Kadar Kreatinin serum
Jumlah %
6-10 mg/dl 18 52,94
11-15 mg/dl 16 47,06
Total 34 100
Tabel 5, menunjukkan kejadian bahwa jumlah kreatinin serum yang terdapat pada responden yang menjalani hemodialisa berkisar 6-10 mg/dl sebanyak 52,94% (18 responden) dan jumlah kreatinin serum 11-15 mg/dl sebanyak 47,06% (16 responden).
Lama DM-GGT Jumlah %
1-5 tahun 18 52,94
6-10 tahun 12 35,29
11-15 tahun 4 11,77
Tabel 6. Deskripsi subjek penelitian berdasarkan lama DM sampai terjadinya
Tabel 6, menunjukkan kejadian bahwa lama DM sampai ke GGT dalam waktu 1-5 tahun untuk laki-laki memiliki nilai lebih tinggi yaitu 32,35% (11 responden) dari pada wanita 20,59% (7 responden) sedangkan pada waktu 6-10 tahun laki-laki juga memiliki nilai lebih tinggi 20,59% (7 responden) daripada wanita 8,82% (3 responden), dan pada 11-15 tahun laki-laki memiliki presentase 8,82% dan perempuan 2,94 % (1 responden).
Sebelum uji korelasi pearson uji yang dibutuhkan guna melengkapi persyaratan sebagai uji korelasi pearson maka dibutuhkan uji distribusi data untuk mengetahui apakah data yang diperoleh terdistribusi normal atau tidak.
Tabel 7. Uji Distribusi Data
Asymp. Sig. (2-tailed)
.020 .482
Test distribution is Normal. Calculated from data.
Tabel 7, menunjukkan bahwa data terdistribusi normal.
Tabel 8. Uji Hubungan Lama Diabetes Melitus dengan Terjadinya Gagal Ginjal Terminal
Correlations
Kreatinin Lama DM
Kreatinin Pearson 1 .244*
Correlation
Sig. (2-tailed) .045
N 68 68
Lama DM Pearson .244* 1
Correlation
Sig. (2-tailed) .045
N 68 68
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan penelitian tentang Lama Diabetes Melitus dengan Terjadinya Gagal Ginjal Terminal pada RS. Dr. Moewardi di Surakarta yang menggunakan desain penelitian observasional analitik dengan pendekatan Cross Sectional. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada pasien-pasien RS. Dr. Moewardi di Surakarta, telah diperoleh data-data yang dicantumkan dalam bentuk tabel yang terdapat pada hasil penelitian.
Dari penelitian ini diperoleh hasil terdapat hubungan yang bermakna antara Lama Diabetes Melitus dengan Terjadinya Gagal Ginjal Terminal ditunjukkan dengan uji Pearson didapatkan hasil p=0,045, yang mana mempunyai nilai signifikan p<0,05.
Dalam hasil penelitian ini didapatkan (r) = 0,244, karena nilai (r) yang didapatkan diantara 0,20-0,399 sehingga mempunyai makna kekuatan korelasinya lemah dengan arah korelasinya positif (+). Arah korelasi positif memiliki makna bahwa semakin lama Diabetes Melitus maka semakin tinggi risiko terjadinya Gagal Ginjal Terminal. Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya bahwa seseorang yang menderita Diabetes Melitus dapat menimbulkan komplikasi salah satunya Nefropatik Diabetik dalam kurun waktu 11,90 + 4,852 tahun. Apabila Nefropatik Diabetik tidak ditangani secara benar dan berlangsung terus menerus akan menyebabkan Gagal Ginjal Terminal (Jovita, 2010).
Laki-laki lebih berisiko 1,61:1 terkena penyakit Diabetes melitus dan juga Gagal Ginjal Terminal dibandingkan dengan perempuan, hal ini bisa dilihat dari hasil presentase terkenanya Gagal Ginjal Terminal pada penderita Diabetes Melitus yang mana laki-laki sebanyak 61,76% sedangkan pada perempuan 38,24%. Hal ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di RS. Mangun Kusumo yang mana perempuan memiliki nilai presentase yang besar 51,7% dibandingkan dengan laki-laki yang memiliki 48,3% (Triyanti, 2008).
Berdasarkan lamanya Diabetes Melitus untuk terjadinya Gagal Ginjal terminal laki-laki memiliki presentasi yang lebih tinggi daripada perempuan, lama DM dengan kurun waktu 1-5 tahun laki-laki memiliki nilai 32,35% dan pada perempuan 20,6%, sedangkan dalam kurun waktu 6-10 tahun laki-laki memiliki nilai 20,6% dan perempuan 8,82%, dalam kurun waktu 11-15 memiliki nilai 8,82% untuk laki-laki dan 2,24% untuk perempuan, pada penelitian sebelumnya juga menunjukan bahwa Diabetes Melitus dengan lama 1-5 tahun mempunyai nilai 41,7%, 6-10 tahun mempunyai nilai 44,4% dan untuk lama 11-15 tahun mempunyai nilai 11,9% meskipun dalam penelitian sebelumnya tidak disebutkan berdasarkan jenis kelaminnya (Arsono, 2005).
memiliki nilai 14,70% umur 61-65 me3miliki nilai 11,76%, untuk umur >70 tahun memiliki nilai 2,94%. Penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang sudah dilakukan di RSUD. Prof. DR. Margono Suekarso bahwa umur 45-50 tahun memiliki presentase 25,0%, pada umur 51-55 tahun memiliki nilai 36,1% pada umur 56-60 tahun memiliki nilai 16,7%, pada umur 61-65 tahun memiliki nilai 13,9% dan 66-70 tahun 8,3% (Arsono, 2005).
Komplikasi Gagal Ginjal terminal ini sering kali didapatkan pada penderita Diabetes Melitus dalam kurun waktu 1-5 tahun 52,94%, untuk kurun waktu 6-10 tahun 35,29% dan untuk kurun waktu 11-15 tahun 11,77%. Gaya hidup dan kedisiplinan dalam mengonsumsi obat sangat berpengaruh dalam proses terjadinya komplikasi. Dalam hal ini, persentase terbanyak adalah pada kurun waktu 1-5 tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan bahwa lama DM > 5 tahun sebanyak 26,6% dan < 5 sebanyak 73,4% (Triyanti, 2008).
Kadar kreatinin serum dalam penelitian ini juga diperhatikan, seperti penelitian terdahulu, responden yang memiliki kreatinin serum 6-10 mg/dl mencapai 52,94%, untuk kreatinin serum 11-15 mg/dl 47,06% dari nilai ini dapat dinilai bahwa banyaknya penderita Gagal Ginjal Terminal yang diakibatkan oleh Diabetus Melitus yang menjalani Hemodialisa di rumah sakit dr. Moewardi memiliki kadar kreatinin serum yang paling sering didapat 6-10 mg/dl dan ini menunjukan bahwa semakin tinggi kadar kreatinin serumnya maka semakin lama responden menderita Gagal Ginjal Terminal. Pada kasus kontrol juga didapati nilai kreatinin serum yang masih dalam batas normal, namun dari penelitian sebelumnya menunjukan bahwa nilai kreatinin serum yang mengalami kenaikan > 2 mg/dl mencapai 5,8% dan yang < 2 mg/dl mencapai 94,2% (Triyanti, 2008).
Diantara penyakit degeneratif, diabetes adalah salah satu diantara penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa mendatang. Diabetes sudah merupakan salah satu ancaman utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21. Perserikatan bangsa-bangsa (WHO) membuat perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes diatas umur 20 tahun berjumlah 150 juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun kemudian, pada tahun 2025, jumlah itu akan membengkak menjadi 300 juta orang (Slamet, 2009)
Kelebihan dari penelitian ini adalah peneliti mengambil sampel kontrol yang dapat membandingkan dengan sampel yang diambil sehingga data yang didapatkan lebih valid. Kasus kontrol ini yang membandingkan lama Diabetes Melitus tipe 2 dalam menjalani gaya hidup dan kerutinan dalam mengonsumsi obat yang mana perbandingan ini berpengaruh dalam hasil data yang menunjukkan kekuatan korelasi yang lemah karena gaya hidup dan rutinitas tiap responden berbeda-beda.
yang mana responden sebelumnya sudah menderita DM tetapi belum terdiagnosis. Responden yang menderita DM tipe 2 sering kali dengan menjaga gaya hidupnya saja sudah cukup tanpa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut pada dokter, yang mana hal ini salah satu bentuk awal Diabetes Melitus tidak terkontrol.
KESIMPULAN
Berdasarkan hasil analisis statistik dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara lama Diabetes Melitus dengan terjadinya Gagal Ginjal Terminal Di Rumah Sakit DR. Moewardi.
SARAN
Adanya hubungan antara lama Diabetes Melitus dengan terjadinya Gagal Ginjal Terminal merupakan masukan bagi petugas kesehatan agar dapat memberikan konseling tentang komplikasi Diabetes Melitus sehingga pasien Diabetes Melitus dapat melakukan kontrol secara rutin.
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association., 2004. Hypertension Management in adultswith diabetes (position statement). Diabetes Care (Suppl 1): S65-S67.
Arief M. T., 2010. Pengantar Metodologi Penelitian Untuk Ilmu kesehatan. 3th ed. Surakarta: LPP UNS & UNS press.
Arsono, Soni., 2005. Diabetus Melitus sebagai Faktor Resiko Terjadinya Gagal Ginjal Terminal di Unit Hemodialisis RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2005. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang.
Bossi M.C., 2003. The Kidney and Adrenal Glands In: Goldberg BB. Petterson H. Ultrasonography. Philadelphia: editor Nieer. Pp 187-220.
Dahlan M. S., 2005. Statistik Untuk Kedokteran dan kesehatan. 4th ed. Jilid 1. Ssalemba Medika.
Darmono., 2002. Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetus Melitus, dalam: Naskah lengkap KONAS V PERSADIA dan Pertemuan Ilmiah PERKENI. Semarang: UNDIP.
Donague K.C. Chiarelli, F. Trotta D. Allgrove, J. Dahl- Jorgensen., 2007. Microvascular and Macrovascular Complication. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Pediatric Diabetes. Pp 163-70
Dorlan., 2010. Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC.
Djokomoeljanto., R. 2002. Microalbuminuria In Diabetes melitus. Simposium Mikroalbuminuria Indikator, Prediktor atau Faktor Resiko. Semarang. UNDIP.
Fatrakul N. Fatrakul P., 2011. Indices Indicating Early Renal Microvaskular Disease in Diabetes. The Royal Institute of Thailand journal of Medicine.
FK UNAIR., 2012. Manual ProsedurTatalaksanaHipoglikemia &Hiperglikemia. Surabaya: FK UNAIR.
Nutritional Managemen of Renal Desease. Edisi. 2. USA. Lippinocott Williams & wilkims..
Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention, and Treatment: Stages, Clinical Features, and Clinical Course. http:/medscape.com [Diakses 6 Februari 2010]
Hendromartono. Nefropati Diabetik: dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007. 1898-1901.
Keller Nancy, at al., 2012. Distinguishing Type 2 Diabetes from Type 1 Diabetes in African American and Hispanic American Pediatric. African American Journal of Medicine.
Levey A.S., et al, Ann Intern Med 2003. National kidney foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Pp 139-147
Mitchell RN, Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Buku Saku Dasar Patologis Penyakit Robbins & Cotran. Ed 7. 2006. Jakarta: EGC.
Mittal, at al., 2010. Diabetes Melitus as a Potential Risk Factor for Renal Disease among Nepalese: A hospital Based Case Control Study. Nepal Journal of Epidemiologi. www.nepjol.info/index.php/NJE.
Nicholas, S., 2011. Diabetic Kidney DiseaseDiagnosis Da. dalam Hannry Ford. Clinical Practice Recommendations for Primary care Physiciansand Helt Cares Providers. 6th ed, Los Angeles, Univercity of California.Pp.4-10. Notoatmojo S., 2005. Metodelogi Penelitian Kesehatan. 3th ed. Jakarta: Rineka Cipta.
Price, at al., 2006. Patofisiologi: Clinical Conseps of Desease Processes. Ed. 6. Jakarta.EGC.
Sastroasmoro Sudigdo, Ismael., 2002. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis,. CV. Sagung Seto., Jakarta.
Secunda, J.L., Leonard, K., Katrin, K., Michele, P.A., 2010. Rereata Durasi penderita Diabetes Melitus Terkena Nefropati Diabetik Sejak Terdiagnosis Diabetes Melitus Pada Pasien Di Poliklinilk Geriatri RSUP Sanglah. Bali: FK Udayana
Sherwood, L., 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Shiraishi, F. G, at al., 2012. Inflamation, Disbetes, and Chronic Kidney Disease: Role of Aerobic Capacity. Paulo State University (UNESP), Brazil.
Sidartawan, S., 2009. Masalah Diabetes Di Indonesia dalam Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibarata M. K, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV, Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
Situmorang T. D., 2005. Perjalanan Klinis Penyakit Ginjal Diabetik. Naskah Lengkap The 5th Jakarta Nephrology & Hypertension Course and Symposium on Hypertension. Jakarta: PERNEFRI. Pp 42-51.
Skorecki K. Green J, Brenner BM., 2005. Chronic Renal Failure. In: Bramwald. E, Harrison’s Principles of Internal Medicine Vol II, 15th editor, Mc. Graw-Hill. Pp 1551 – 1558.
Slee, D., 2012. Exploting Metabolic Dysfuntion In Chronic Kidney Disease. Journal of Nutrition and Metabolism.
Subekti I., 2009. Nefropatik Diabetik, dalam Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibarata M. K, Setiati S.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. 5th ed, Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Pp 1947 Sukandar E., 2006. Gagal Ginjal Kronik dan terminal. Dalam: Nefropati klinik
edisi III, Bandung: penerbit Pusat Informasi Ilmiah bagian Ilmu Penyakit Dalam FK. UNPAD. Pp 465-524.
Suyono, S., 2009. Diabetes Melitus Di Indonesia. dalam Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibarata M. K, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III. 5th ed, Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.Pp 1873-1883
