BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Aman Nyaman 1. Definisi Aman Nyaman
Keamanan adalah kondisi bebas dari cedera fisik dan psikologis (Potter & Perry, 2006).
Perawat harus mengkaji bahaya yang mengancam keamanan klien dan lingkungan, dan
selanjutnya melakukan intervensi yang diperlukan. Dengan melakukan hal ini, maka perawat
adalah orang yang berperan aktif dalam usaha pencegahan penyakit, pemeliharaan kesehatan,
dan peningkatan kesehatan. Ketika kebutuhan fisiologis seseorang telah terpenuhi secara layak,
kebutuhan akan rasa aman mulai muncul. Keadaan aman, stabilitas, proteksi dan keteraturan
akan menjadi kebutuhan yang meningkat. Jika tidak terpenuhi, maka akan timbul rasa cemas
dan takut sehingga dapat menghambat pemenuhan kebutuhan lainnya.
Kenyamanan atau rasa aman adalah suatu keadaan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia
yaitu kebutuhan akan ketentraman (Suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan
sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu melebihi
masalah).
Kenyamanan dipandang secara holistik, yaitu :
a. Fisik berhubungan dengan sensasi tubuh.
b. Social berhubungan dengan hubungan interpersonal keluarga dan social.
c. Psikospiritual berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan.
d. Lingkungan berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.
Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan kekuatan,
2. Faktor – faktor Yang Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah yang tidak terkendali akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan
terjadinya resiko injury menyebabkan klien selalu merasa tidak aman dalam beraktivitas
dan tidak nyaman dengan keterbatasan fisik yang dialaminya.
3. Gangguan Persepsi Sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan
penciuman, pendengaran dan penglihatan yang lebih sering tidak nyata menimbulkan
rasa tidak nyaman saat gangguan datang .
4. Keadaan Imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang
penyakit.
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan
kurang tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan
kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resistensi dan anafilaktik syok.
9. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan pe
nyakit, demikian sebaliknya kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit tertentu.
10. Usia
11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berspon terhadap tin
gkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu meniningkatkan dan
mengatasi kenyamanan dalam hidupnya.
3. Klasifikasi Kebutuhan Keamanan dan Kenyamana a. Keselamatan Fisik
Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mengelurkan
ancaman pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan,
bahaya, atau pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan
terhadap komplikasi seperti infeksi, oleh karena itu bergantung pada diagnose dalam sistem pelayan kesehatan untuk perlindungan.
Memenuhi kebutuhan keselamatan fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas
pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin perlu melindungi klien
disorientasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur sebelum memberikan perawatan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi (Potter & Perry, 2005).
b. Keselamatan Psikologis
Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang
diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesionl pemberi perawatan
kesehatan. Seseorang harus mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang
baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa
ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal (Potter
& Perry, 2005).
Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi kebutuhan keselamatan fisik
dan psikologis merekat tanpa bantuan dari 11iagnose11nal pemberi perawatan kesehatan.
Bagaimanapun, orang yang sakit atau cacat lebih rentan untuk terancam kesejahteraan fisik
dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk membantu
4. Proses Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
a. Pengkajian
Perawat memberikan perawatan kepada klien di dalam komunitas mereka tentang
pelayanan ditempat pelayanan kesehatan untuk memastikan lingkungan yang aman,
perawat perlu memahami hal-hal yang memberi konstribusi keamanan, lingkungan klien,
dan mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien. Pengkajian yang dilakukan
terhadap klien mendiskusikan faktor resiko yang dihadapi dalam pelayanan kesehatan.
Pengumpulan data dapat dilakukan melalui wawancara dengan klien, pengamatan
langsung dan pemeriksaan. Hal-hal yang perlu di kaji meliputi:
1. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi adalah faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang
dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress yang diperoleh baik dari
klien maupun keluarganya.
2. Perilaku
Respon klien terhadap kebutuhan rasa aman dan nyaman karena perilaku kekerasan.
Perilaku klien sangat tergantung pada jenis masalahnya. Apabila perawat
mengidentifikasi adanya tanda-tanda ketidak aman dan nyaman maka pengkajian
selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis masalah yang
memepengaruhi perilaku kekerasannya saja. Validasi informasi tentang isi, waktu,
frekuensi, situasi pencetus dan respon klien sehingga menyebabkan klien tidak
merasa nyaman.
3. Fisik
Hal-hal yang perlu dikaji dalam pemeriksaan fisik meliputi: ADL, kebiasaan, riwayat
kesehatan, riwayat skizofrenia dalam keluarga dan fungsi sistem tubuh.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan,
5. Status intelektual
Gangguan persepsi, penglihatan, pendengaran, penciuman, dan pengecapan, isi pikir
tidak realitas, tidak logis dan sukar diikuti atau kaku, kurang motivasi, koping regresi
dan denial serta sedikit bicara.
6. Status sosial
Putus asa, menurunnya kualitas kehidupan, ketidakmampuan mengatasi stress dan
kecemasan (Purba dkk, 2011).
b. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan
atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal
dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah pasien.
Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan
kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran
1. Data Subjektif
− Klien mengatakan seperti semua orang memusuhinya dan ingin menyakitinya
− Klien mengatakan dengan marah-marah dan merusak atau menyakiti orang lain
ia merasa puas
− Klien mengatakan tidak nyaman dengan apa yang ia alami, karena sesaat setelah marah-marah ia menyesal dan menjadi semakin takut dengan orang yang ingin
mendekatinya
2. Data Objektif
− Klien terlihat berbicara sendiri dan tiba-tiba merusak barang-barang sendiri
− Bersikap selalu berlawanan dengan teman satu ruangannya
− Ekspresi wajah tegang
− Klien tampak tidak nyaman
− Marah-marah tanpa sebab dan terkadang menangis
− Mau menyakiti diri sendiri dan orang lain
c. Rumusan Masalah
Dan berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada, dapat dirumuskan pohon masalah
sebagai berikut:
1. Gangguan rasa aman dan nyaman
Definisi : Kondisi dimana klien merasa tidak aman dan nyaman serta klien memiliki
persepsi bahwa setiap rangsangan yang datang merupakan suatu ancaman.
Kemungkinan berhubungan dengan :
Perilaku Kekerasan (Effect)
Gangguan Rasa Aman dan Nyaman (Care Problem)
Curiga/waspada (Causa)
d. Perencanaan
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah
perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan
dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat
prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan
anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi
asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien
1. Gangguan rasa aman dan nyaman
Hari / Tanggal
No.
Dx Perencanaan keperawatan
1. Tujuan:
− Mempertahankan tingkat kenyaman klien dalam
beraktivitas.
− Meningkatkan keamanan klien terhadap lingkungan.
Kriteria hasil:
− Klien tampak tenang dalam beraktivitas
− Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain
− Klien mampu mengontrol emosi
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji tingkat rasa kenyamanan
dengan melihat perilaku klien..
2. Kaji respon klien terhadap
lawan bicara ketika sedang berkomunikasi
3. Pantau tingkat emosional klien saat klien marah.
4. Ajarkan teknik tarik nafas
dalam
5. Ajarkan klien mengungkapkan
perasaaan marah dengan baik
6. Ajarkan klien mengontrol
perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa
1. Perilaku klien dapat
menujukkan rasa kenyamanan klien yang dirasakannya.
2. Respon klien terhadap lawan
bicara menunjukkan tingkat kenyaman klien saat berkomunikasi.
3. Tingkat emosi klien
menggambarkan rasa aman dan nyaman yang sedang dirasakan klien.
4. Mampu membuat perasaan
tenang dan nyaman saat perasaan marah muncul.
5. Klien mampu mengungkapkan
rasa marah dan merasa nyaman
setelah mengungkapkan perasaan marahnya
6. Dengan berdoa klien dapat
2. Perencanaan
1) Gangguan rasa aman dan nyaman
Tujuan : Mempertahankan tingkat kenyamanan dan aman klien dalam beraktivitas.
Intervensi Rasional
1. Memantau tingkat rasa nyaman
klien dalam perilaku pasien.
2. Memantau respon klien terhadap
lawan bicara ketika sedang
berkomunikasi.
3. Memantau tingkat emosional
klien saat klien marah.
4. Mengajarkan teknik tarik nafas
dalam.
5. Mengajarkan klien
mengungkapkan perasaaan marah
dengan baik
6. Mengajarkan klien mengontrol
perasaan marah dengan
mendekatkan diri pada Tuhan,
misalkan berdoa
1. Pantau klien dapat menujukkan
rasa kenyamanan klien yang
dirasakannya.
2. Respon klien terhadap lawan
bicara menunjukkan tingkat
kenyamanan klien saat
berkomunikasi.
3. Tingkat emosi klien
menggambarkan rasa aman dan
nyaman yang sedang dirasakan
klien.
4. Membuat perasaan tenang dan
nyaman saat perasaan marah
muncul.
5. Setelah klien mengungkapkan
rasa marahnya dengan baik
klien dapat merasa nyaman
setelah mengungkapkan
perasaan marahnya
6. Dengan berdoa klien dapat
merasa nyaman saat perasaan
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Salam Tani, Pancur Batu
Tanggal Masuk RS : 28-11-2013
No. Register : 023025
Ruangan Kamar : Bukit Barisan
Tanggal Pengkajian : 02-06-2014
Diagnosa Medis : Perilaku Kekerasan
II. KELUHAN UTAMA
Klien sering tiba-tiba ingin merusak barang, memukul orang. Klien mudah marah dan
tersinggung bila diajak berbicara. Klien menganggap orang yang tidak dikenalnya
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien sering melamun dan tidak mau melakukan apa-apa, lebih suka
menyendiri. Tiba-tiba sering mengamuk dan merusak barang saat di ajak
berbicara.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien mengatakan dengan menyendiri atau mengamuk keadaan akan menjadi
lebih baik dan klien merasa puas.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan sudah lebih tenang selama dirawat di rumah sakit, karena
banyak teman-teman di ruangan.
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lebih senang menyendiri dan suka mengamuk sendiri.
C. Severity
Klien merasa terganggu dengan keadaan yang dialaminya sehingga klien merasa
tidak aman dan nyaman.
D. Time
Sampai saat ini klien masih mengalami kondisi tersebut selama 3 tahun terakhir
ini
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien sudah mengalami gangguan jiwa 3 tahun terakhir ini.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa 1 tahun terakhir ini.
C. Pernah dirawat/dioperasi Klien tidak pernah dioperasi.
D. Lama dirawat
E. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit gangguan jiwa seperti klien.
B. Saudara kandung
Adik klien juga dirawat di Rumah Sakit Jiwa sama seperti klien.
C. Penyakit keturunan yang ada
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Adik klien juga mengalami gangguan jiwa dan dirawat di rumah sakit yang sama
dengan klien.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Anggota keluarga klien masih lengkap, belum ada yang meninggal.
F. Penyebab meninggal Tidak ada
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan ia sering menyendiri dan merasa sudah di asingkan oleh
keluarga karena penyakitnya, klien merasa hidupnya akan selamanya di rmah
sakit.
B. Konsep diri
- Gambaran diri
Klien tidak merasakan ada yang kurang dari tubuhnya.
- Ideal diri
Klien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
- Harga diri
Klien mengatakan dirinya sudah tidak berguna karena sudah dianggap sakit
- Peran diri
Klien sebagai seorang anak laki-laki yang belum menikah dan tidak bekerja.
- Identitas
Klien merupakan laki-laki pengangguran tamatan SMP.
C. Keadaan emosional
Klien merasa orang-orang disekitarnya terlihat memusihinya dan mengancam
dirinya sehingga klien merasa tidak aman dan nyaman. Saat diajak komunikasi
klien tampak tegang dan menjawab dengan suara tinggi. Sesaat setelah
marah-marah klien tampak menyesal dan mengatakan menjadi takut dengan orang yang
mendekatinya.
D. Hubungan sosial - Orang yang berarti
Klien menganggap Ibunya adalah orang yang paling berarti.
- Hubungan dengan keluarga
Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis dengan keluarga.
- Hubungan dengan orang lain
Selama klien dirawat di rumah sakit jiwa hubungan sosialisasi dengan orang
lain kurang baik karena klien lebih banyak menyendiri dan kurang percaya
dengan orang lain, klien menganggap orang asing adalah ancaman
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Karena kurangnya sosialisasi antara klien dengan teman-teman di ruangan,
menyebabkan klien memiliki teman yang terbatas. Dan klien merasa semua
orang memusuhinya.
E. Spiritual
- Nilai dan Keyakinan
Klien menganut keyakinan Agama Kristen.
- Kegiatan Ibadah
VII. STATUS MENTAL A. Tingkat kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis), tetapi mengalami disorientasi dan terlihat
seperti bingung.
B. Penampilan
Klien berperilaku curiga melihat orang lain, klien kurang memperhatikan
penampilannya, karena ia rasa tidak terlalu penting.
C. Pembicaraan
Selama wawancara klien mudah diajak berbicara, namun klien klien berbicara
cepat, singkat dan menjawab pertanyaan dengan singkat-singkat dengan suara
agak tinggi.
D. Interaksi selama wawancara
Selama wawancara dengan perawat klien kurang konsentrasi dan tidak mau
menjawab pertanyaan yang ia tidak inginkan.
E. Persepsi
Klien mengatakan sering ingin marah terhadap orang-orang disekitarnya karena
klien merasa bahwa orang-orang terlihat memusuhinya sehingga ia rasa
mengancam dirinya.
F. Proses Pikir
Proses fikir klien terganggu terlihat dari apa saja yang dikatakannya tentang
orang-orang yang ada disekitarnya.
G. Isi fikir
Saat dilakukan wawancara klien terus berfikir bahwa semua orang adalah orang
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Composmentis
B. Tanda-tanda vital
- Suhu Tubuh : 36,5oC
- Tekanan Darah : 110/90 mmhg
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 23 x/i - Tinggi Badan : 167 cm - Berat Badan : 67 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
Bentuk kepala klien bulat, simetris dan normal dengan kulit kepala bersih.
Penyebaran rambut merata.
2. Wajah
Wajah klien tampak merah dan tegang, rahang mengatup, gigi merapat
3. Mata
Klien memiliki 2 mata dengan posisi simetris dan tidak ada kelainan.
Pandangan klien tajam ketika klien marah
4. Hidung
Hidung klien simetris dengan dua lubang hidung dan tidak ada cuping hidung.
5. Telinga
Bentuk telinga klien simetris kiri dan kanan, tetapi klien sesekali mendengar
suara-suara yang menyuruhnya melakukan kekerasan.
6. Mulut dan faring
Mulut klien kurang bersih, bibir menghitam karena rokok, klien dapat
membedakan rasa asam dan manis. Rahang klien terlihat mengatup ketika rasa
marah muncul.
7. Leher
8. Integument
Kulit klien warna coklat dan sedikit kotor, akral klien hangat dan turgor
kembali normal, kulit disekitar mata terdapat lingkaran hitam.
9. Ekstremitas atas
Klien terlihat mengepalkan tangannya ketika rasa marah muncul, suka
melempar dan memukul.
10.Ekstremitas bawah
Klien sering gelisah dan berjalan mondar-mandir.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : Nafsu makan kuat
- Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual muntah : Tidak ada mual muntah
- Tampak makan memisahkan diri :klien selalu memisahkan diri saat
makan
- Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore
- Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi, jenis nasi + lauk + sayur
- Waktu pemberian cairan : Tidak ditentukan
- Masalah makan dan minum :Klien tidak memiliki masalah dalam
hal makan dan minum
B. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Telihat kurang bersih tetapi klien
rajin mandi
- Kebersihan gigi dan mulut : Terlihat kotor
C. Pola kegiatan/aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian,
dilakukan secara mandiri, sebagian, atau total :
Aktivitas mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri
tetapi masih berantakan, klien kurang mau beraktivitas dengan orang lain
karena selalu curiga dan selalu ingin marah dengan teman lain yang
mendekatinya.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Pasien tidak mau ikut kebaktian yang diadakan di rumah sakit
D. Pola eliminasi 1. BAB
- Pola BAB : 2 kali sehari
- Karekter feses : Normal
- Riwayat perdarahan : Tidak ada
- BAB terakhir : Pagi hari
- Diare : Tidak pernah
- Penggunaan laksatif : Tidak ada
2. BAK
- Pola BAK : Kurang lebih 4 kali sehari
- Kateter urine : Tidak ada
- Nyeri/rasa terbakar : tidak ada
- Penggunaan diuretic : Tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah
E. MEKANISME KOPING
Klien lebih sering memendam masalah sendiri dan tidak suka bercerita dengan
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 DS: Klien mengatakan seperti
semua orang memusuhinya dan
ingin menyakitinya dengan
marah-marah dan merusak atau
menyakiti orang lain ia merasa
puas. Klien mengatakan tidak
nyaman dengan apa yang ia
alami, karena sesaat setelah
marah-marah ia menyesal dan
menjadi semakin takut dengan
orang yang ingin mendekatinya
.
DO: -marah-marah tanpa sebab
-gelisah dan tidak nyaman
- terkadang menangis
-terlihat sering
mengepalkan tangan
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
MASALAH KEPERAWATAN :
Gangguan Rasa Aman dan Nyaman
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
Gangguan rasa nyaman dan aman berhubungan dengan perilaku kekerasan yang dialaminya
ditandai dengan pasien merasa curiga dan tidak nyaman dengan lingkungan sekitarnya,
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/ Tanggal
No.Dx Perencanaan keperawatan
Rabu/04
1 Tujuan dan Kriteria Hasil
− Tujuan : Mempertahankan tingkat kenyamanan dan keamanan klien dalam beraktivitas.
− Kriteria hasil: - Klien tampak tenang dalamberaktivitas
- Klien mampu berkomunikasi dengan
orang lain
- Klien mampu mengontrol emosi
Rencana Tindakan Rasional 1. Mengkaji tingkat rasa
kenyamanan dengan melihat perilaku klien.
2. Mengkaji respon klien terhadap lawan bicara
ketika sedang berkomunikasi.
3. Memantau tingkat
emosional klien saat klien marah.
4. Mengajarkan teknik
tarik nafas dalam.
1. Perilaku klien dapat menujukkan rasa kenyamanan klien yang dirasakannya.
2. Respon klien terhadap lawan bicara menunjukkan tingkat kenyaman klien saat berkomunikasi.
3. Tingkat emosi klien
menggambarkan rasa aman dan nyaman yang sedang dirasakan klien.
4. Mampu membuat perasaan
5. Mengajarkan klien mengungkapkan
perasaaan marah dengan baik
6. Mengajarkan klien
mengontrol perasaan marah dengan cara mendekatkan diri pada Tuhan, misalkan dengan berdoa
5. Klien mampu
mengungkapkan rasa marah dan merasa nyaman setelah mengungkapkan perasaan marahnya
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
nyaman klien dalam
perilaku pasien.
2. Memantau respon klien
terhadap lawan bicara
ketika sedang
berkomunikasi.
3. Memantau tingkat
emosional klien saat
klien marah.
4. Mengajarkan teknik
tarik nafas dalam.
5. Mengajarkan klien
mengungkapkan
perasaaan marah
dengan baik
6. Mengajarkan klien
mengontrol perasaan
marah dengan cara
mendekatkan diri pada
Tuhan, misalkan
dengan berdoa
S :
Tn.J mengatakan bahwa klien tidak nyaman jika klien digabungkan dengan teman-temannya satu ruangan.
O :
Tn.J tampak gelisah dank lien merasa ingin marah jika di ajak berkomunikasi dengan temannya.
A:
Masalah teratasi sebagian
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
nyaman klien dalam
perilaku pasien.
2. Memantau respon klien
terhadap lawan bicara
ketika sedang
berkomunikasi.
3. Memantau tingkat
emosional klien saat
klien marah.
4. Mengajarkan teknik
tarik nafas dalam.
5. Mengajarkan klien
mengungkapkan
perasaaan marah
dengan baik
6. Mengajarkan klien
mengontrol perasaan
marah dengan cara
mendekatkan diri pada
Tuhan, misalkan
dengan berdoa
S :
Tn.J mengatakan bahwa mulai
nyaman dengan keadaan
dlingkungan ruangannya
O :
Tn.J mulai mau berbicara dengan baik tanpa rasa ingin marah dengan teman-teman.
A:
Masalah teratasi sebagian
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
nyaman klien dalam
perilaku pasien.
2. Memantau respon klien
terhadap lawan bicara
ketika sedang
berkomunikasi.
3. Memantau tingkat
emosional klien saat klien
marah.
4. Mengajarkan teknik tarik
nafas dalam.
5. Mengajarkan klien
mengungkapkan
perasaaan marah dengan
baik
6. Mengajarkan klien
mengontrol perasaan
marah dengan cara
mendekatkan diri pada
Tuhan, misalkan dengan
berdoa.
S :
Tn.J merasa nyaman dengan lingkungan 1 ruangannya serta klien mau berkomunikasi dengan teman-temannya.
O :
Tn.J mau berkomunikasi dengan baik tanpa ada rasa marah.
Tn.J mampu mengontrol emosi dalam berkomunikasi dengan lawan bicara.
A:
Masalah teratasi sebagian
EVALUASI
Evaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang sudah dilakukan untuk klien dengan
prioritas masalah gangguan rasa aman dan nyaman.
1. Klien mau menerima perawat sebagai terapis di tandai dengan:
a. Klien menerima perawat sebagai perawatnya
b. Klien mau menceritakan masalah yang dihadapinya kepada perawat
c. Klien mau bekerja sama dengan perawat dan setiap program yang perawat tawarkan
dilaksanakan oleh klien
2. Klien dapat merasa aman dan nyaman yang ditandai dengan :
a. Ekspresi wajah klien tenang dan tidak tegang
b. Klien dapat beraktivitas dengan nyaman tanpa merasa bahwa orang lain adalah
musuhnya
c. Klien merasa aman pada dirinya dan orang sekitar karena perilaku yang sering
meminta klien untuk menyakiti dirinya bahkan orang sekitarnya
d. Klien dapat istirahat/tidur dan beraktivitas dengan orang lain dengan nyaman tanpa
