KOLON - REKTUM dan ANUS

Anatomi

Usus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.

Terbagi atas – Sekum

– Kolon asenden – Kolon transversum – Kolon desenden – Sigmoid

– Rektum – Anus

Panjang rata-rata usus besar 135-150 cm Diameter terbesar sekum ( 8,5 cm )

Tanda Kolon



_{Tenia yang merupakan lapisan otot}

longitudinal



_{Haustra ( sakulasi )}

Fisiologi

Fungsi Usus Besar

1. Menyerap air, vitamin, mineral

2. Ekskresi mukus

Pemeriksaan dan Diagnosis

Anamnesis

• Pola defeksi

• Frekuensi

• Konsistensi

• Kaliber

• Hematokesia

• Tenesmus

Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan Laboratorium

• Hemoglobin

• Test darah tersamar

• Kolon albumin

Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan Radiologik

• Foto polos abdomen

• Foto kontras barium

Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan endoskopi

• Proktoskopi

Deteksi kelainan 8 – 10 cm dari anus

• Rektosigmoidoskopi

Deteksi kelainan 20 – 25 cm dari anus

• Kolonoskopi

Pemeriksaan dan Diagnosis

Manfaat Kolonoskopi

1. Diagnostik

2. Biopsi untuk kofirmasi 3. Ekstirpasi polip

4. Mengelola perdarahan 5. Follow up kelainan kolon

6. Deteksi dini kanker atau skrening proses lain 7. Dilatasi anastomose

Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan Lain

( bila diperlukan )



Intra Venous Pyelography ( IVP )



Ultrasonography ( USG )



Computerized Tomography Scanning ( CTScan )



Magnetic Resonance

Imaging ( MRI

)

Tujuan

Definisi

• Protrusi dinding kolon • Berbentuk kantong

dengan leher sempit • Besarnya beberapa

milimeter sampai dua sentimeter

• Divertikel sejati ( true diverticle )

Kantong terdiri dari semua / seluruh lapisan dinding kolon

• Divertikel palsu ( false diverticle )

Patogenesis

Sering ditemukan dikolon, terutama sigmoid

Divertikel sigmoid disebut divertikel pulsi

Penyebab

• Tekanan intra luminal yang tinggi

• Defek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploika

Gambaran Klinik

• Gangguan motilitas usus

• Gejala jelas bila ada komplikasi

• Pemeriksaan foto barium dapat membantu

diagnosa

Divertikulitis

• Radang akut dari divertikel

• Disebabkan retensi feses

• Gejala klinik :

• Nyeri lokal

• Serangan akut • Konstipasi

• Diare



Divertikulitis



Peridivertikulitis



Abses



_Perforasi



Peritonitis



Fistula entero-kolo -vesikal



Perdarahan



_{Obstruksi karena fibrosis pasca radang}

Terapi

1. Tanpa keluhan

 tidak perlu terapi

2. Fase akut

– Puasa

– Cairan parenteral

– Pemasangan pipa lambung – Antibiotika sistemik

– Analgetika

3. Fase tenang

– Reseksi kolon

Terapi

4. Terapi bedah diperlukan bila timbul komplikasi :

• Perforasi

• Perdarahan hebat • Fistula

Dua penyakit yang sering dijumpai :

• Penyakit Crohn

• Kolitis ulserativa

Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa

dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjuk peningkatan di Indonesia

Penyakit Crohn

(Regional Enteritis)

• Penyakit radang granulomatik gastrointestinal • Bersifat kronik

progresif

Etiologi

• Belum jelas.

• Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigen

• Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium.

• Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain.

• Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan granulasi diselingi mukosa yang normanl (cobble stone appearance)

Gejala

• Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar.

• Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut)

• Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan.

• Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal.

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : Tidak spesifik.

• Radiologik :

Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone.

• Endoskopi :

Indikasi Operasi

•

Obstruksi

•

Perforasi

Terapi

•

Steroid :

• Prednison 0,25 – 0,75 mg/Hari ,

• Prednisolon.

•

Sulfasalazine :

1 g/15kg/Hari

.

•

Immunosuppresive :

• Azothioprine,

• Mercaptopurine

• Cyclosporine.

•

Elementary Diet :

Surveilan

•

Kolonoskopi tiap 1 – 2 tahun

•

Kecurigaan bila timbul displasia epitel

•

_{Angka kekambuhan tinggi, terutama pada}

Kolitis Ulsermltif

• Penyakit radang granulomatik terutama usus besar

• Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda

• Mengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun

• Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum

Gejala Klinis

• Gejala utama perdarahan (80%) disertai

• Diare (50%) dapat disertai pus

• Nyeri, kolik

Pemeriksaan Penunjang

Radiologik :

• Hilangnya haustra (Stiff pipe)

• Gambaran pseudo polyp

Sigmoidoskopi

Terapi

•

Sulfasalazin

: 2 – 8 g/hari/p.o.

•

Serangan hebat

:

• Hydrocortisone 100-300 mg/hari

• Prednisolon 20-80 mg/hari

•

Diet tinggi serat

Indikasi Bedah

• Fase akut atau perforasi

• Kasus kronis dan resisten terhadap steriod

• Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosis

Differential Diagnosis antara

Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn

Pemerikasaan Penyakit Crohn Kolitis Ulseratif

Bloody Stool Rare Common

Abdominal Pain Common Rare

Involvement Of Rectum Rare (20%) Always

Perianal Lesion Common Rare

Fistulae Common Rare

Toxic Dilatation Rare Rare

Recurrent After Curative Surgery Common No Endoscopy:

•Aphtha Common No

•Longitudinal Involvement Common No •Continuous Involvement Rare Regular

•Involvement Of Terminal Ileum Common (80%) No

Polip

• Merupakan neoplasma jinak yang berasal

dari epitel mukosa

• Terbanyak dikolon dan rektum

• Berupa bentukan bertangkai maupun tidak

bertangkai (sesile)

Gejala Klinik

• Sering tanpa gejala

Diagnosis

• Colok dubur

• Foto barium kontras ganda

• Endoskopi

Polip Juvenilis

 Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun

 Ditemukan pada seluruh bagian kolon

 Biasanya dapat regresi spontan

 Gejala klinik

• Perdarahan spontan • Kadang disertai lendir

 Selalu bertangkai, sering menonjol keluar



Polipoid



Skirus



_Ulseratif

Polip Adenomatosa

• Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun

• Insiden meningkat dengan meningkatnya usia • Letak 70 % pada sigmoid dan rektum

• Sifat premaligna

Poliposis Kolon

(Familial Poliposis)

 Herediter

 Polip majemuk

 Tersebar pada seluruh kolon

 Potensial ganas ( 60 % kasus )

 Insiden pria = wanita

 Diagnosa ditegakkan berdasarkan

• Riwayat polip pada keluarga • Foto barium

• Endoskopi

 Pencegahan :

Poliposis Kolon

Sindroma Gardner

• Heriditer

• Polip majemuk

• Osteoma mandibula, calvaria

• Tumor jaringan lunak

Epidemiologi

• Keganasan peringkat ke-3 di USA • Di Indonesia (BKKI)

– Karsinoma kolon peringkat ke-7 – Karsinoma rektum peringkat ke-10 – Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6 • Insiden pria sama dengan wanita

Mikroskopis

1. Adeno Karsinoma

– Diferensiasi baik

– Diferensiasi sedang

– Diferensiasi jelek

Etiologi

 Belum diketahui pasti

 Faktor prediposisi

• Polip adenomatosa • Poliposis

• Radang kolon kronis

 Faktor diet

• Kaya lemak

• Rendah serat

Karsinogenik Asam Empedu

Sekunder

Diet Lemak

Lemak Kolesterol_{Asam Empedu} Sterol (pada kolon)

Bakteri Anaerob Sintesa

Distribusi

Terbanyak pada rektum

Kecenderungan

 Karsinoma rektum

Diagnosis

ANAMNESA

 Perubahan pola defikasi  Frekuensi

 Konsistensi tinja  Konstipasi

 Kaliber

 Berak lendir dan hematokesia  Tenesmus

 Nyeri perut

• kolik

Diagnosis

PEMERIKSAAN FISIK  Anemia

 Massa dirongga abdomen  Tanda obstruksi

 Darah dan lendir pada colok dubur  Penurunan berat badan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Test darah tersamar

 Test kolon albumin

Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang  Foto Kolon

• Barium enema dan kontras ganda

 Ultra Sonogafi

• Identifikasi metastase • Menilai reseklabilitas

 Intra Venous Pyelography (IVP)

• Menilai infiltrasi ke sistem urinari

 Thoraks Foto

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi

 Proktoskopi

• Deteksi kelainan 8-10 cm dari anus

• Polip rekti • Hemorhoid

• Karsinoma rektum

 Sigmoidoskopi

• Mencapai 20 – 25 cm dari anus • Diagnostik

• Kauterisasi

 Kolonoskopi

Karsinoma Kolon Kanan



Nyeri tumpul



Teraba massa pada 1/3 kasus



Anemia



Sering diare



Sifat tumor

• Fungating

Karsinoma Kolon Kiri

 Keluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diare

 Keluhan kaliber feses megecil

 Keluhan obstruksi

 Sifat tumor

Karsinoma Rektum

 Berak darah dan lendir

 Tenesmus

 Sering didiagnosa sebagai hemorhoid

 Sifat tumor • Ulseratif • Vegetatif • Infiltratif

 Diagnosa

Stadium

DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar:

 Kedalaman invasi dinding kolon

 Adanya metastase kelenjar

Stadium menurut DUKES populer karena :

 Mudah dilakukan

 Mudah diingat

 Mudah dimengerti

Stadium Menurut Dukes

(Modifikasi)

Dukes A :

 Mukosa dan muskularis mukosa  Kelenjar negatip

Dukes B :

 Seluruh dinding kolon  Kelenjar negatip

Dukes C1 :

 Seluruh dinding kolon

 Kelenjar sekitar kolon positip

Dukes C2 :

 Kelenjar pangkal pembuluh darah positip

Dukes D :

Stage Grouping (TNM)

(IUCC – International Union Against Cancer)

Penyebaran

1. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor 2. Hematogen : sistem porta  hepar

sistemik  paru 3. Limfogen:

kelenjar para kolon kelenjar meso kolon kelenjar para aorta 4. Trans peritoneum

rongga peritoneum disebut abdominal karsino matosis

5. Intra lumen

Pembedahan

Kolon Kanan :

 Hemikolektomi kanan  Ileo - Transverostomi

Kolon Kiri :

 Hemikolektomi kiri Kolo -Sigmoidostomi

Kolon Transversum :

 Kolotransvesectomi  Kolo Kolostomi

Kolon Sigmoid :

 Reseksi Anterior  Kolo - Rektostomi

Rektum Letak Tinggi

 Reseksi Anterior  Kolo - Rektostomi

Rektum Letak Rendah

 Reseksi Abdomino Perineal Dengan Permanen Kolostomi (Operasi

Pembedahan Paliatif

 Reseksi tumor dan anastomosis

 By pass (pintas usus)

 Kolostomi diversi

Pengobatan Penunjang

(Adjuvant)

1. Radiasi

 Pra bedah

 Pasca bedah

 Kombinasi ( sandwich )

2. Kemoterapi

 Obat tunggal : 5 fluorouracil

 Obat kombinasi :

 5 fluorouracil

 Levamizol

 Calcium leucovorin

 Irinotecan

3. Kombinasi : Kemo - Radiasi

Prognosa

Tergantung pada

1. Stadium penyakit 2. Diferensiasi patologi

3. Komplikasi yang ditimbulkan

Ketahanan Hidup 5 Tahun

Dukes 5 YSR

A 97-100%

B 80%

C1 60%

C2 35%

Deteksi Dini

Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi 1. Penderita dengan familial adenomatous polip

- skrining dimulai pada usia pubertas

2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC)

- skrining dimulai pada usia 21 tahun

3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis) - skrining 7-8 tahun setelah diagnosa

4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi pre maligna yang lain

Follow Up

 Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama

 Perlu follow up

1. Ba inloop tiap 3 bulan 2. Kolonoskopi tiap tahun 3. Thoraks foto

4. Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan

5. CEA –-> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulan

CEA  kekambuhan  imaging

Penyakit pre–Maligna

pada Kolon dan Rektum

1. Adenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan maligna

2. Familial adenomatous poliposis

3. Non poliposis hereditary colon cancer (HNPCC) 4. Inflamatory bowel diseases

Pelebaran vena pleksus hemoroidalis • Hemoroid Interna

 Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior

 Diliputi mukosa

 Posisi kanan depan, kanan belakang dan kiri lateral (jam 3 – 7 – 11)

 Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta

• Hemoroid Eksterna

 Pelebaran pleksus vena hemoroidalis inferior

 Dibawah garis muko kutan

 Diliputi epitel anus

 Drenase kevena sistemik selanjutnya ke vena cava

Etiologi

Simptomatik

 Tekanan perut meningkat  vena melebar,berkelok-kelok  menonjol

Faktor Penyebab :

 Mengejan

 Konstipasi

 Kehamilan

Gejala

 Perdarahan saat defikasi

 Darah merah segar, tidak bercampur feses

 Anemia

 Prolap saat defikasi

 Iritasi perianal pruritus ani

 Nyeri timbul bila terjadi : • Trombus

Pemeriksaan

• Hemoroid Interna

• Tampak saat prolap

• Anus diregang dan penderita mengejan • Anoskop dilakukan bila tidak prolap

• Untuk menetukan letak • Ukuran

• Derajad

• Hemoroid Eksterna

• Tampak pada inspeksi

Proktosigmoidoskopi

Derajat Hemoroid

 Derajat I :

• Perdarahan per anus • Prolap (–)

• Mikroskopis pelebaran pleksus

 Derajat II :

• Prolap  Bisa reduksi spontan

 Derajat III :

• Prolap  Perlu reduksi manual

 Derajat IV :

Diagnosa Banding

1. Perdarahan

- karsinoma kolo rektal - divertikel

- polip

- kolitis ulserosa

2. Benjolan yang keluar

- prolap rektum 3. Tumor anorektal

Komplikasi

1. Perdarahan

2. Prolap yang tidak dapat direduksi 3. Tombosis infark mukosa

Terapi

Tujuan terapi

bukan

menghilangkan pleksus

hemoroidalis

tetapi

menghilangkan

1. Konservatif

 Derajat I dan II  Diet tinggi serat

 Supositoria dan salep anus – Efek anestetik

– Astringen  Bila prolap

– Reposisi

– Kompres lokal

– Rendam duduk cairan hangat

 Atasi penyakit radang kolon yang mendasari

Terapi

2.

Skleroterapi

- Fenol oli 5%

- Submukosa untuk menimbulkan radang steril

- Komplikasi : - infeksi - prostatitis

- hipersensitivitas

Terapi

3

.

LIGASI GELANG KARET

- Tehnik Barron

- Iskaemia  nekrosis  fibrosis - Interval 2 – 4 minggu

- Nyeri

Terapi

4. Hemoroidektomi

Indikasi :

- Derajat III dan IV

- Perdarahan berulang dan anemia - Derajat IV dengan trombosis

Terapi

5.

Bedah Beku

- Memakai gas CO2 atau N2O - Nekrosis mukosa sulit dikontrol - Penyembuhan lambat

6. Lain-lain

• Dilatasi (LORD)

Hemoroid Eksterna

Manifes bila terjadi trombosis Klinis

 Nyeri

 Kulit tegang

 Benjolan kebiruan

 Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat

Terapi

 Analgetika

Fisura Anus

 Luka epitel pada anal kanal

 Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line

 Edema papila pada anal kanal hipertropik papil

 Edema pada fisura kulit sentinel tag  Trias fisura anus

• Ulkus

• Hipertropik papil

Faktor Penyebab

 Sering tak jelas

 Iritasi akibat diare

 Penggunaan laksan yang kronik

 Cedera partus

Fisura anus

Anamnesa

 Konstipasi karena takut b.a.b

 Feses keras

 Nyeri defikasi

 Darah segar

Pemeriksaan

– Sentinel tag

– Eversi anus  ulkus

– Anoskop  hipertropik papil

Diagnosa

Banding

• Tuberkulosa

• Sifilis

• Proktitis

1. Konservatif

- lateral internal sfingterotomi

Abses Anorektal

 Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus

 Infeksi berasal dari kripta rektum

 Abses diberi nama menurut letaknya

• Pelvio-rektal • Iskio-rektal • Intersfingter

Klinis

 Abses superficial (peri anal) • Nyeri

• Bengkak • Hiperemi

• Indurasi –fluktuasi

 Abses dalam

• Nyeri perut bawah

• Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina

 Sistemik

 Demam

Komplikasi

 Meluas keruang lain • Kearah pelvis

Kearah ischio rektal

 Perforasi :

Terapi

 Insisi dan drenase yang adekuat

 Rendam duduk air hangat

 Luka dirawat terbuka

Fistel Perianal

 Diakibatkan drenase abses anorektum

 Umumnya berasal dari satu muara dikripta anorektum

 Klasifikasi PARK:

 Bentuk : • Tunggal • Majemuk

• Letak terhadap garis tranversal anus

 Di depan

• Di belakang

 Penyebab tersering kuman pyogen • Jarang :

• Tuberkulosa

• Radang granulomatous

Hukum Goodsall

• Fistel dengan lubang kripta

disebelah anterior umumnya

berbentuk lurus



Fistel dengan lubang kripta

disebelah posterior

berbentuk bengkok kedepan

dan membentuk lubang

perforasi satu atau lebih

Gambaran Klinis

 Riwayat :

• Abses yang kambuh

• Mengeluarkan pus dan feses

 Bimanual palpasi teraba sebagai tali

 Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel

Pemeriksaan

Proktoskopi

 Menentukan penyakit rektum

• Karsinoma

• Proktitis tuberkulosa • Amuba

• Penyakit Crohn

Fistulografi

Diagnosa Banding

1. Hidradenitis supurativa

• Fistel yang multiple

• Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam

2. Sinus pilonidalis

• Pada daerah sakrokoksigeal

3. Fistel proktitis

Pada morbus Crohn

• Tuberkulosa

• Amubiasis

Terapi

1. FISTULOTOMI

• Lubang kripta dicari

• Dinding fistel dibuka dan dibersihkan • Rawat terbuka

• Luka sembuh per sekundam intentionem

2. OPERASI 2 TAHAP

• Untuk menghindari terpotongnya sfingter

Perawatan Luka

Prognosa

Tejadi kekambuhan bila :

 Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan  Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi

 Operasi tidak bersih

Prolaps Rectum

PROLAPS REKTUM

(

PROCIDENTIA

)

 Seluruh bagian rektum turun melalui anus

 Penyebab :

• Kelemahan otot dasar panggul

Gejala Klinik

 Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat

 Sfingter ani dilatasi dan lemah

 Inkonentia alvi

 Mukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukous

Komplikasi

1. Mukosa rektum

 Rapuh

 Edema

 Ulserasi

2. Dinding rektum

 Gangren

Terapi

Terapi

1. Medika Mentosa

 Obat-obat pelunak feses

2. PEMBEDAHAN

 Menyempitkan lubang anus  Reseksi rektum