PERSONALIA PENELITIAN
2. Anggota Peneliti / Pembimbing
a. Nama lengkap :dr.Farhat,M.Ked(ORL-HNS)SpTHT-KL (K)
3. Anggota Peneliti / Pembimbing
4. Anggota Peneliti / Pembimbing
a. Nama lengkap : dr. Mangain Hasibuan, SpTHT-KL
b. Pangkat/Gol : IV d (Pembina Utama Madya)
c. NIP : 19540112198202 1 002
d. Jabatan : Staf Divisi Rinologi THT-KL FK USU
e. Fakultas : Kedokteran
f. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
g. Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
h. Waktu yang disediakan : 5 jam / Minggu
LAMPIRAN 1
STATUS PENELITIAN
No Penelitian :
Tanggal :
MR :
I. Identitas Subjek
Nama :………
Umur : ………….tahun
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Telp/HP : ………
II. Gambaran klinis (keluhan dapat lebih dari satu)
Prekemoradioterapi Postkemoradioterapi
Benjolan leher 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Epistaksis 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Hidung sumbat 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Tinnitus 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Pandangan ganda 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Sakit kepala 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III. Pemeriksaan laboratorium
IV. Pemeriksaan radiologi
Tumor primer
Kelenjar getah bening Stadium klinis
T0 T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 0 I II III IV
V. Skor karnofsky
Kelompok Skor karnofsky
Prekemoradioterapi 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Postkemoradioterapi 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
VI. Pemeriksaan Immunohistokimia
Kelompok Skor imunoreaktif Cyclooxygenase-2
Prekemoradioterapi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Postkemoradioterapi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
LEMBARAN PENJELASAN
EKSPRESI CYCLOOXYGENASE-2 PADA PENDERITA KARSINOMA NASOFARING DENGAN PEMBERIAN KEMORADIOTERAPI KONKUREN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr. Firman Nurdiansah, Peserta Program Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul pada ekspresi cyclooxygenase-2 pada penderita karsinoma nasofaring dengan pemberian kemoradioterapi konkuren, atau dengan istilah lain apakah ditemukan peningkatan enzim Cyclooxygenase-2 (suatu zat kimia dari tubuh) dan apakah ada hubungannya dengan tingkat keparahan penyakit pada penderita penyakit tumor ganas nasofaring (di bagian belakang hidung) seperti yang Bapak/Ibu derita
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan jaringan (biopsi) yang diambil dari belakang hidung untuk memastikan diagnosis dan jenis kanker bagian belakang hidung, sebab dari gejala dan tanda hasil pemeriksaan THT yang kami lakukan, Anda diduga menderita kanker tersebut. Pada saat yang bersamaan jaringan yang telah diambil tadi kami lakukan pemeriksaan satu zat yang berpengaruh terhadap perjalanan keparahan kanker tersebut. Jika jumlah zat tersebut meningkat merupakan pertanda bahwa keadaan penyakit Anda lebih buruk dan ketahanan hidup lebih rendah, kemudian setelah diterapi dengan pemberian kemoradioterapi konkuren diakukan kembali biopsi dan jaringan nasofaring yang diambil tadi kami lakukan pemeriksaan kembali satu zat yang berpengaruh terhadap perjalanan keparahan kanker tersebut guna untuk evaluasi setelah kemoradioterapi konkuren.
mengetahui diagnosis dan perjalanan penyakit Bapak/Ibu serta untuk penyusunan penelitian tesis Saya dan tidak untuk keperluan yang lain.
Kami meminta izin untuk mengambil daging tumbuh/tumor tersebut sebanyak kurang lebih sebesar sebutir kacang hijau untuk dilakukan
pemeriksaan untuk diagnosis dan pemeriksaan dengan teknik
immunohistokimia untuk diperiksa apakah zat kimia yang kami ingin teliti terkandung didalamnya dan apakah mengalami peningkatan. Tindakan pengambilan jaringan kemungkinan akan menimbulkan perdarahan. Untuk mencegah komplikasi ini, sebelumnya dilakukan pemeriksaan darah untuk memastikan fungsi pembekuan darah Anda normal. Sebagai kompensasi biaya yang dibutuhkan bila terjadi perdarahan akan ditanggung oleh peneliti.
Dengan mengikuti penelitian ini, akan dapat ditentukan apakah zat yang kami periksa berperan dalam derajat keganasan sehingga dapat mengetahui keadaan penyakit yang Anda derita. Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk mengembangkan obat terhadap zat tersebut sehingga kualitas hidup penderita kanker bagian belakang hidung ini dapat lebih baik.
Untuk keakuratan data dan informasi yang saya kumpulkan maka saya sangat berharap agar bapak/ibu bersedia memberikan jawaban yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang bapak/ibu ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya.
Pada penelitian ini identitas Anda disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasi kerahasiaannya tetap dijaga.
Partisipasi Anda dalam penelitin ini bersifat sukarela. Tidak terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter Anda bila Anda tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Anda akan tetap mendapatkan pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan prosedur pelayanan. Sebagai tanda terima kasih kami akan memberikan makan siang dan biaya ganti transportasi kepada Anda.
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Dengan ini saya menyatakan sudah memahami tujuan penelitian ini dan bersedia menjadi responden dan akan memberikan jawaban yang sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya.
Nama Responden : ………
Umur : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : ………
Medan, ……….20
LAMPIRAN 4
DATA PASIEN PENELITIAN
No Nama Umur JK
Gambaran klinis Hemoglobin Karnofsky score
benjolan
leher Epistaksis
Hidung
sumbat Tinnitus
23 SO 54 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 24 AK 40 2 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
Data Dasar Penelitian COX-2
No Nama umur JK
PRE-KEMORADIOTERAPI KONKUREN
POST-KEMORADIOTERAPI KONKUREN
T N Std Ekspresi T N Std Ekspresi
1 AS 42 2 2 2 3 0 3 1 3 0
2 NH 61 2 4 3 4 0 3 2 3 1
3 HS 28 1 1 3 4 9 1 1 2 0
4 BS 62 1 4 3 4 9 1 1 2 1
5 ASL 16 1 1 2 3 1 2 2 3 6
6 MS 51 1 2 3 4 0 2 2 3 2
7 JS 53 1 2 1 2 2 1 1 2 9
8 KS 59 1 3 3 4 4 2 2 3 0
9 MES 40 2 3 2 3 6 3 1 3 4
15 LG 41 1 2 3 4 6 1 2 3 1
16 AM 37 1 2 2 3 6 2 1 2 4
17 AG 45 1 3 2 3 9 1 1 2 6
18 SU 57 1 2 3 4 9 1 1 2 6
19 SBB 38 1 4 3 4 9 1 0 1 0
20 HT 48 1 2 2 4 9 1 1 2 0
21 PO 67 1 4 0 4 9 3 0 3 6
22 ER 46 2 4 0 4 9 3 0 3 6
23 SO 54 1 1 2 3 6 1 1 2 6
OUTPUT STATISTIK
Frequency Table
Benjol_Leher_Pre Frequenc
y
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Frequenc y
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Valid Ya 7 28,0 28,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Pandangan_Ganda_Pre Frequenc
y
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
Sakit_Kepala_Post Frequenc
y
Percent Valid Percent
Percent Valid Percent
y Percent Percent
Valid
>80 11 44,0 44,0 44,0
70 14 56,0 56,0 100,0
Total 25 100,0 100,0
Karnofsky_Score_Post Frequenc
y
Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid
>80 17 68,0 68,0 68,0
70 8 32,0 32,0 100,0
Crosstabs
Uk_Tumor * kemo Crosstabulation
kemo % 100,0% 100,0% 100,0% %
Uk_Tumor * kemo Crosstabulation
Uji Normalitas
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Prekemoradioter
api ,429 25 ,000 ,590 25 ,000
Postkemoradiote
rapi ,347 25 ,000 ,639 25 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
T-Test
Wilcoxon Signed Ranks Test
b. Postkemoradioterapi > Prekemoradioterapi c. Postkemoradioterapi = Prekemoradioterapi
Test Statisticsa
Postkemoradiot erapi – Prekemoradioter
api
Z -1,508b
Asymp. Sig.
(2-tailed) ,132
a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks.
Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
kgb *
kgb * kemo Crosstabulation
kgb * kemo Crosstabulation
kemo 82,4% 62,5% 25,0% 38,5% 54,0%
Total
Count 17 8 12 13 50
% within
Uji Normalitas
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Prekemoradioter
api ,429 25 ,000 ,590 25 ,000
Postkemoradiote
rapi ,347 25 ,000 ,639 25 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Uji T Test
Wilcoxon Signed Ranks Test
a. Postkemoradioterapi < Prekemoradioterapi b. Postkemoradioterapi > Prekemoradioterapi c. Postkemoradioterapi = Prekemoradioterapi
Test Statisticsa
Postkemoradioter api – Prekemoradiotera
pi
Z -1,667b
Asymp. Sig.
(2-tailed) ,096
a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks. Crosstabs
Case Processing Summary Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Stadium *
kemo 50 89,3% 6 10,7% 56 100,0%
m % within
Stadium * kemo Crosstabulation
kemo 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% %
Uji Normalitas
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Prekemoradioter
api ,429 25 ,000 ,590 25 ,000
Postkemoradiote
rapi ,347 25 ,000 ,639 25 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Uji T Test
Descriptive Statistics
N Mean Std.
Deviation
Minimu m
Maximu m Prekemoradioter
api 25 1,3200 ,47610 1,00 2,00
Postkemoradiote
rapi 25 1,5200 ,50990 1,00 2,00
Wilcoxon Signed Ranks Test
Positive
Ranks 6
b 4,00 24,00
Ties 18c
Total 25
a. Postkemoradioterapi < Prekemoradioterapi b. Postkemoradioterapi > Prekemoradioterapi c. Postkemoradioterapi = Prekemoradioterapi
Test Statisticsa
Postkemoradioter api – Prekemoradiotera
pi
Z -1,890b
Asymp. Sig.
(2-tailed) ,059
LAMPIRAN 8
PENILAIAN IMUNOHISTOKIMIA COX-2 PADA KNF
1. Intensitas pewarnaan lemah 2. Intensitas pewarnaan sedang
3. Intensitas pewarnaan kuat
Tingkat pewarnaan / skor luas (+1) Tingkat pewarnaan / skor luas (+2)
Tingkat pewarnaan / skor luas (+3)
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
I. IDENTITAS
1. Nama : Firman Nurdiansah
2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan : -
4. Tempat/ Tanggal lahir : Pulau Kecil (Riau) / 10 Maret 1982
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Alamat :Jl. dr. Mansyur Gg Langgar No.8 Medan
7. No Telp/ HP : 08129583896
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1988 - 1994 : SDN 014 Pulau Kecil, Reteh, Inhil-Riau 2. 1994 - 1997 : SMP Perintis Pulau Kecil,Reteh,Inhil-Riau
3. 1997 - 2000 : SMA Muhammadiyah Pekanbaru- Riau
4. 2000 - 2007 : Fakultas Kedokteran YARSI Jakarta
5. 2009 - Sekarang : PPDS I. Kes THT-KL FK USU Medan
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. 2007 – 2008 : Dokter PTT Puskesmas Benteng Inhil
Riau
2. 2008 – 2009 : Dokter RS. Tentara Tk.IV Pekanbaru
V. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2007 – sekarang : Anggota IDI Cabang Pekanbaru - Riau
2. 2009 - sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL
