LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN ORANGTUA KELUARGA PASIEN

(1)

LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang.

Perkenalkan nama saya dr. Dina Arwina Dalimunthe. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Progam Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “PERBANDINGAN EFIKASI KLINIS ANTARA ELEKTRODESIKASI DISERTAI KURETASE DENGAN PENGOLESAN

LARUTAN FENOL 80% DALAM PENGOBATAN VERUKA

VULGARIS”.

Tujuan penelitian saya adalah untuk membandingkan hasil pengobatan kutil di kulit antara elektrodesikasi disertai kuretase dibandingkan dengan pengobatan menggunakan larutan fenol 80%. Elektrodesikasi adalah suatu tindakan bedah listrik yang menggunakan panas yang dihasilkan oleh listrik melalui suatu alat untuk menghancurkan jaringan. Kuretase adalah tindakan dengan menggunakan suatu alat yang menyerupai sendok untuk mengangkat jaringan yang telah dihancurkan sebelumnya dengan elektrodesikasi. Larutan fenol 80% adalah suatu larutan yang terdiri dari 80% fenol dan 20% air yang bersifat kaustik, bila dioleskan pada jaringan maka jaringan tersebut akan hancur.

(2)

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan mendapat pengobatan berupa elektrodesikasi disertai kuretase maka kutil di kulit akan dibersikan dengan antiseptik, kemudian diberi suntikan bius menggunakan larutan lidokain 2% cum adrenalin disekitar kutil. Kemudian ditunggu hingga 10-15 menit, setelah itu dilakukan elektrodesikasi dengan menyentuhkan ujung alat pada kutil. Setelah jaringan kutil hancur akan diangkat dengan alat menyerupai sendok yang disebut kuret. Luka yang timbul diberi salap antibiotik. Setiap hari Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diharapkan mengoleskan salap antibiotik yang saya berikan pada luka sebanyak 2 kali sehari dan menjaga luka tetap kering. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i diharapkan datang untuk kontrol 2 hari kemudian untuk melihat penyembuhan luka, kemudian setiap 1 minggu, sampai luka sembuh.

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan mendapat pengobatan kutil di kulit dengan pengolesan larutan fenol 80%, maka kulit disekitar kutil diolesi vaselin. Kemudian larutan fenol 80% akan dioleskan pada kutil dengan menggunakan lidi kapas sampai kutil berubah warna menjadi putih. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/ Saudara/i diharapkan datang kontrol setiap 1 minggu untuk melihat kemajuan terapi dan pemberian pengobatan lanjutan bila kutil belum hilang seluruhnya.

Bila Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan luka yang terus berdarah, rasa nyeri yang tidak hilang dengan obat anti nyeri, rasa terbakar pada kulit, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 061-8213676 atau 08126047411, atau di alamat Jln. Dr. Sumarsono no. 1 Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

Setelah terapi elektrodesikasi disertai kuretase terkadang dapat dijumpai sedikit nyeri, dan setelah terapi dengan pengolesan larutan fenol 80% kadang dijumpai kulit kemerahan, dan sedikit nyeri, namun biasanya hal ini bersifat sementara, dan apabila diperlukan, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan diberikan pengobatan untuk menangani hal tersebut.

(3)

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/ Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui tindakan pengobatan ini, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

(4)

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Nama orang tua/wali : Umur :

Alamat :

dengan ini menyatakan diri saya/anak saya SETUJU secara sukarela untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun.

Medan, 2013 Yang menyetujui

(5)

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin :

Umur : Alamat : Nama orang tua/wali : Umur : Alamat :

Setelah mendapat penjelasan dan memahami mengenai tindakan yang akan dilakukan, maka saya dengan penuh kesadaran menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut pada diri saya/anak saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Medan, 2013

Dokter Yang menyetujui

(6)

LAMPIRAN 4

STATUS PASIEN

Nomor :

Tanggal :

Nomor Rekam Medis :

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon :

Veruka vulgaris

Jumlah :

Warna :

Bentuk ruam :

Lokasi : Lama menderita : Pengobatan sebelumnya : Dokumentasi sebelum diterapi :

Terapi elektrodesikasi disertai kuretase

Lokasi :

Terapi pengolesan larutan fenol 80%

(7)

Komplikasi elektrodesikasi disertai kuretase



nyeri



perdarahan



parut



hiperpigmentasi/hipopigmentasi

Komplikasi pengolesan larutan fenol 80%



nyeri



parut



hiperpigmentasi/hipopigmentasi

Follow up

Elekrtodesikasi disertai

kuretase Pengolesan larutan fenol 80%

Hari ke 2

Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

Minggu 5

(8)

Pada pengobatan kutil ini, saudara mendapat 2 metode pengobatan yang berbeda, manakah yang lebih saudara sukai ?



Eletrodesikasi disertai kuretase, alasan ...

(9)

(10)

LAMPIRAN 6

(tahun) Pendidikan Pekerjaan

Lokasi veruka vulgaris Elektrodesika

(11)

DATA PENELITIAN (lanjutan)

No

Elektrodesikasi + kuretase Pengolesan larutan fenol 80% Pengamatan

1 Sembuh Sembuh Hipopigmentasi Tidak sembuh 6 Sembuh Sembuh Hipopigmentasi Tidak

sembuh

Tidak

sembuh - 7 Tidak

sembuh Sembuh Hipopigmentasi

(12)

DATA PENELITIAN (lanjutan)

No Pilihan pengobatan Alasan

1 Fenol 80% Takut dengan cara ED (disuntik dan peralatannya), disuntik terasa sakit

2 ED + K ED cepat, tidak berkali-kali, sembuh juga lebih cepat 3 ED + K ED cepat, tidak berkali-kali. Fenol susah mengatur

waktu

4 Fenol 80% Takut dengan cara ED (disuntik dan peralatannya) 5 ED + K ED cepat sembuh, tidak berulang kali

6 Fenol 80% Takut dengan cara ED (disuntik dan peralatannya) 7 Sama saja Kedua cara tidak menyulitkan atau menakutkan 8 Sama saja Kedua cara tidak menyulitkan atau menakutkan 9 Sama saja Kedua cara tidak menyulitkan atau menakutkan 10 ED + K ED cepat, tidak bolak balik, fenol sulit mengatur

waktu ok kuliah

11 ED + K ED tidak berulang kali, fenol sulit mengatur waktu ok kerja dan kuliah

12 Sama saja Tergantung mana yang tersedia

13 ED + K ED tidak berulang kali, fenol sulit mengatur waktu

14 ED + K ED sembuh lebih cepat

15 ED + K ED lebih praktis, tidak berulang kali, habis waktu 16 Fenol 80% Fenol tidak harus menjaga luka tidak basah selama 2

hari ok sebagai siswa akademi kebidanan ia harus sering mencuci tangan

(13)

LAMPIRAN 7

HASIL ANALISA STATISTIK

Crosstabs

minggu ke-3 * jenis terapi

Crosstabulation

Continuity Correctionb 11,930 1 ,001

Likelihood Ratio 15,797 1 ,000

Fisher's Exact Test ,000 ,000

N of Valid Cases 34

a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,50.

(14)

Crosstabs

minggu ke-6 * jenis terapi

Crosstabulation

N of Valid Cases 34

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,00.

(15)

Crosstabs

minggu ke-3 * lokasi veruka vulgaris (ED + K)

Crosstabulation

lokasiverukavulgaris

Total bukan jari

tangan jari tangan

mingguke3 sembuh Count 3 10 13

N of Valid Cases 17

(16)

Crosstabs

minggu ke-6 * lokasi veruka vulgaris (fenol 80%)

Crosstabulation

lokasiverukavulgaris

Total bukan jari

tangan jari tangan

mingguke6 sembuh Count 5 6 11

Continuity Correctionb ,430 1 ,512

N of Valid Cases 17

(17)

LAMPIRAN 8

RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : dr. Dina Arwina Dalimunthe

Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 15 April 1982 Suku / Bangsa : Mandailing / Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dr. Sumarsono No 1 Medan

II. Keluarga

Suami : Alex Prabudi, ST

III. Pendidikan

SD : SD Swasta Harapan 2 Medan, tamat tahun 1994

SMP : SMP Swasta Harapan 1 Medan, tamat tahun 1997

SMU : SMU Negeri 1 Medan, tamat tahun 2000