L
LE
EM
MB
BA
AR
R
P
PE
ER
RS
SE
ET
TU
UJ
JU
UA
AN
N
M
ME
EN
NJ
JA
AD
DI
I
R
RE
ES
SP
PO
ON
ND
DE
EN
N
J
JU
UD
DU
UL
L
P
PE
EN
NE
EL
LI
IT
TI
IA
AN
N
:
:
P
Pe
en
ng
ga
ar
ru
uh
h
s
su
up
pe
er
rv
vi
is
si
i
k
ke
ep
pa
al
la
a
r
ru
ua
an
ng
ga
an
n
t
te
er
rh
ha
ad
da
ap
p
k
ke
el
le
en
ng
gk
ka
ap
pa
an
n
d
do
ok
ku
um
me
en
nt
ta
as
si
i
a
as
su
uh
ha
an
n
k
ke
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
d
di
i
r
ru
ua
an
ng
g
r
ra
aw
wa
at
t
i
in
na
ap
p
R
Ru
um
ma
ah
h
S
Sa
ak
ki
it
t
U
Um
mu
um
m
D
Da
ae
er
ra
ah
h
T
Te
eu
un
ng
gk
ku
u
P
Pe
eu
uk
ka
an
n
K
P
1.
Pilihlah salah satu jawaban dari kolom yang telah tersedia sesuai dengan
penilaian saudara(i)
( S ) Sering
( K ) Kadang-kadang
( Hpt ) Hampir tidak pernah
( Tp ) Tidak pernah
3.
Berilah tanda ceklist (V) pada alternatif jawaban yang telah disediakan.
B.
DATA DEMOGRAFI
Nomor Responden
:
Umur
: ... Tahun
Jenis Kelamin :
laki-laki
perempuan
Tingkat Pendidikan
:
SPK
D3
S1 S2
Lama Kerja
:
< 5 Tahun
5-10 Tahun
> 10 Tahun
C.
PERTANYAAN SUPERVISI KLINIK KEPALA RUANGAN
No
Pernyataan
Sangat
sering
Sering
Kadang-kadang
Hampir
tidak
pernah
Tidak
Pernah
Edukatif
1.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
sa
s
ay
ya
a
da
d
al
la
am
m
m
2.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
r
ru
ua
an
ng
ga
an
n
ti
t
id
da
ak
k
m
me
en
ng
ga
ar
ra
ah
hk
ka
an
n
sa
s
ay
ya
a
b
ba
ah
hw
wa
a
s
sa
ay
ya
a
ha
h
ar
ru
us
s
me
m
en
nd
do
ok
ku
um
me
en
nt
ta
as
si
ik
ka
an
n
st
s
ta
at
tu
us
s
p
ps
si
ik
ko
os
so
os
si
ia
al
l
-
-
s
sp
pi
ir
ri
it
tu
ua
al
l
k
kl
li
ie
en
n
3.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
en
nj
je
el
la
as
sk
ka
an
n
ba
b
ah
hw
wa
a
sa
s
ay
ya
a
ha
h
ar
ru
us
s
m
me
el
le
en
ng
gk
ka
ap
pi
i
pe
p
en
ng
gk
ka
aj
ji
ia
an
n
da
d
al
la
am
m
wa
w
ak
kt
tu
u
24
2
4
ja
j
am
m
s
se
et
te
el
la
ah
h
k
kl
li
ie
en
n
m
ma
as
su
uk
k
4.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
sa
s
ay
ya
a
ca
c
ar
ra
a
m
me
er
ru
um
mu
us
sk
ka
an
n
di
d
ia
ag
gn
no
os
sa
a
ke
k
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
a
ak
kt
tu
ua
al
l/
/p
po
ot
te
en
ns
si
ia
al
l
b
be
er
rd
da
as
sa
ar
rk
ka
an
n
k
ke
el
lu
uh
ha
an
n
k
kl
li
ie
en
n
5.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
sa
s
ay
ya
a
ca
c
ar
ra
a
m
me
em
mb
bu
ua
at
t
re
r
en
nc
ca
an
na
a
ti
t
in
nd
da
ak
ka
an
n
be
b
er
rd
da
as
sa
ar
rk
ka
an
n
d
di
ia
ag
gn
no
os
sa
a
k
ke
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
6.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
sa
s
ay
ya
a
ca
c
ar
ra
a
m
me
em
mb
bu
ua
at
t
r
re
en
nc
ca
an
na
a
as
a
su
uh
ha
an
n
y
ya
an
ng
g
me
m
en
nc
ca
ak
ku
up
p
t
ti
in
nd
da
ak
ka
an
n
m
ma
an
nd
di
ir
ri
i
k
ke
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
7.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
t
ti
id
da
ak
k
me
m
en
nj
je
el
la
as
sk
ka
an
n
ca
c
ar
ra
a
m
me
em
mb
bu
ua
at
t
re
r
en
nc
ca
an
na
a
ya
y
an
ng
g
be
b
er
ri
is
si
i
ti
t
in
nd
da
ak
ka
an
n
k
ko
ol
la
ab
bo
or
ra
as
si
i
8.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
en
nj
je
el
la
as
sk
ka
an
n
re
r
en
nc
ca
an
na
a
ti
t
in
nd
da
ak
ka
an
n
m
me
en
ng
ga
ac
cu
u
pa
p
ad
da
a
tu
t
uj
ju
ua
an
n
de
d
en
ng
ga
an
n
k
ka
al
li
im
ma
at
t
te
t
er
ri
in
nc
ci
i
d
da
an
n
j
je
el
la
as
s
9.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
m
me
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
sa
s
ay
ya
a
ca
c
ar
ra
a
m
me
en
nc
ca
at
ta
at
t
se
s
et
ti
ia
ap
p
t
ti
in
nd
da
ak
ka
an
n
ke
k
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
ya
y
an
ng
g
s
su
ud
da
ah
h
s
sa
ay
ya
a
l
la
ak
ku
uk
ka
an
n
10.
Ke
K
ep
pa
al
la
a
ru
r
ua
an
ng
ga
an
n
me
m
em
mb
bi
im
mb
bi
in
ng
g
s
sa
ay
ya
a
un
u
nt
tu
uk
k
m
me
em
mb
bu
ua
at
t
e
ev
va
al
lu
ua
as
si
i
k
ke
ep
pe
er
ra
aw
wa
at
ta
an
n
s
se
es
su
ua
ai
i
S
SO
OA
AP
P
Suportif
11. Kepala ruangan memberikan
penghargaan/pujian jika saya melengkapi
dokumentasi asuhan keperawatan
Sangat
sering
Sering
Kadang-kadang
Hampir
tidak
pernah
Tidak
Pernah
12. Kepala ruangan memotivasi bahwa
dokumentasi merupakan tugas pokok profesi
13. Kepala ruangan memberikan solusi jika ada
hambatan dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan
14. Kepala ruangan tidak menyarankan saya untuk
mencatat semua tindakan keperawatan yang
telah dilakukan
15. Kepala ruangan berupaya memotivasi saya agar
mencatat dengan lengkap masalah yang
dirasakan klien
16. Kepala ruangan menyarankan agar rencana
tindakan keperawatan yang belum saya lakukan
dapat diketahui oleh perawat yang dinas
selanjutnya
17. Kepala ruangan tidak mengingatkan saya untuk
berkolaborasi dengan profesi lain dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan
18. Kepala ruangan mendengarkan keluhan yang
saya hadapi dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan
19. Kepala ruangan tidak menyediakan lembaran
format dokumentasi asuhan keperawatan
20. Kepala ruangan menyediakan waktu untuk
mendiskusikan dokumentasi asuhan
keperawatan yang saya buat
Manajerial
21. Kepala ruangan melakukan supervisi
dokumentasi keperawatan setiap hari
22. Kepala ruangan melakukan supervisi
dokumentasi pada waktu yang tidak tepat
24. Kepala ruangan mengarahkan saya
mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai
dengan standar rumah sakit
Sangat
sering
Sering
Kadang-kadang
Hampir
tidak
pernah
Tidak
Pernah
25. Kepala ruangan tidak peduli jika ada
dokumentasi yang tidak saya isi dengan lengkap
26. Kepala ruangan menjadikan kelengkapan
dokumentasi yang saya buat sebagai salah satu
tolak ukur kinerja
27. Kepala ruangan memberikan teguran jika saya
tidak mendokumentasikan tindakan
keperawatan yang telah saya lakukan
28. Kepala ruangan mengontrol pendokumentasian
asuhan keperawatan yang saya lakukan
29. Kepala ruangan memeriksa kelengkapan
dokumentasi dengan melihat dokumen klien
yang telah saya buat
L
LE
EM
MB
BA
AR
R
OB
O
BS
SE
ER
RV
VA
AS
SI
I
K
KE
EL
LE
EN
NG
GK
KA
AP
PA
AN
N
DO
D
OK
KU
UM
ME
EN
NT
TA
AS
SI
I
AS
A
SU
UH
HA
AN
N
K
KE
EP
PE
ER
RA
AW
WA
AT
TA
AN
N
D
DI
I
R
RU
UA
AN
NG
G
R
RA
AW
WA
AT
T
I
IN
NA
AP
P
R
RS
SU
UD
D
T
TE
EU
UN
NG
GK
KU
U
P
PE
EU
UK
KA
AN
N
K
KA
AB
BU
UP
PA
AT
TE
EN
N
A
AC
CE
EH
H
B
BA
AR
RA
AT
T
D
DA
AY
YA
A
A.
Karakteristik Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Kode : ... No. Medical Record : ...
R
Ru
ua
an
ng
ga
an
n
:
:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
T
Ta
an
ng
gg
ga
al
l
m
ma
as
su
uk
k
:
:
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
No
Aspek yang dikaji
Ya
Tidak
Pengkajian
1.
Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik
2.
Pengkajian meliputi status psikososial - spiritual
klien
3.
Pengkajian meliputi pola hidup klien
4.
Pengkajian lengkap dilakukan dalam waktu 24
jam setelah klien masuk
5.
Pengkajian lengkap dilakukan oleh perawat yang
bertanggung jawab terhadap klien tersebut
Diagnosa
1.
Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah klien
2.
Diagnosa keperawatan mencakup masalah
psikososial
3.
Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar
(PE/PES)
4.
Diagnosa keperawatan mencakup tentang
masalah kurangnya pengetahuan klien
Perencanaan
klien tersebut
2.
Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai
kriteria evaluasi
3.
Rencana asuhan keperawatan mencakup
tindakan observasi keperawatan
4.
Rencana asuhan keperawatan mencakup
tindakan terapi keperawatan
5.
Rencana asuhan keperawatan mencakup
tindakan pendidikan kesehatan
6.
Rencana asuhan berisi tindakan kolaborasi
keperawatan
7.
Rencana asuhan keperawatan menggambarkan
keterlibatan klien/keluarga
Pelaksanaan
1.
Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan
didokumentasikan
2.
Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan
didokumentasikan
3.
Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan
didokumentasikan
4.
Tindakan kolaborasi yang dilakukan
didokumentasikan
5.
Respon klien terhadap tindakan keperawatan
didokumentasikan
Evaluasi
1.
Diagnosis keperawatan dievaluasi setiap hari
sesuai dengan SOAP
n
noo1166 110099..2233 227788..225544 ..772277 ..992244
n
noo1177 110099..8833 229922..883333 ..449966 ..993322
n
noo1188 110099..6600 228844..886699 ..662266 ..992266
n
noo1199 110099..6600 228877..228833 ..338855 ..993311
n
noo2200 110099..6633 227711..227755 ..882277 ..992222
n
noo2211 110099..7700 228800..007799 ..770088 ..992244
n
noo2222 110099..7700 228877..445599 ..447711 ..993300
n
noo2233 110099..6633 228811..775577 ..558877 ..992266
n
noo2244 110099..2233 227799..663333 ..774433 ..992244
n
noo2255 110099..2277 227788..006644 ..664455 ..992255
n
noo2266 110099..5577 227733..777711 ..779922 ..992233
n
noo2277 110099..2277 228866..220022 ..558877 ..992266
n
noo2288 110099..3377 228833..220066 ..771155 ..992255
n
noo2299 110099..5500 228822..005522 ..669922 ..992255
n
F
FRREEQQUUEENNCCIIEESSVVAARRIIAABBLLEESS==eedduukkaattiiffssuuppoorrttiiffmmaannaajjeerriiaallssuuppeerrvviissiiddookkuummeennttaassii
/
/OORRDDEERR==AANNAALLYYSSIISS..
F
F
r
r
e
e
q
q
u
u
e
e
n
n
c
c
i
i
e
e
s
s
N Nootteess
O
OuuttppuuttCCrreeaatteedd 1122--DDeecc--220011441111::5599::1166
C Coommmmeennttss
I
Innppuutt DDaattaa DD::\\SSKKRRIIPPSSIIIICCUUTT\\iinnppuutt..ssaavv
A
AccttiivveeDDaattaasseett DDaattaaSSeett11
F
Fiilltteerr <<nnoonnee>>
W
Weeiigghhtt <<nnoonnee>>
S
SpplliittFFiillee <<nnoonnee>>
N
NooffRRoowwssiinnWWoorrkkiinnggDDaattaa
F
Fiillee 8800
M
MiissssiinnggVVaalluueeHHaannddlliinngg DDeeffiinniittiioonnooffMMiissssiinngg UUsseerr--ddeeffiinneeddmmiissssiinnggvvaalluueessaarreettrreeaatteeddaass
m miissssiinngg..
C
CaasseessUUsseedd SSttaattiissttiiccssaarreebbaasseeddoonnaallllccaasseesswwiitthhvvaalliidd
d daattaa..
S
Syynnttaaxx FFRREEQQUUEENNCCIIEESSVVAARRIIAABBLLEESS==eedduukkaattiiff
s
suuppoorrttiiffmmaannaajjeerriiaallssuuppeerrvviissiiddookkuummeennttaassii
/
/OORRDDEERR==AANNAALLYYSSIISS..
R
Reessoouurrcceess PPrroocceessssoorrTTiimmee 0000::0000::0000..000000
E
EllaappsseeddTTiimmee 0000::0000::0000..000077
S Sttaattiissttiiccss
e
edduukkaattiiff ssuuppoorrttiiff mmaannaajjeerriiaall ssuuppeerrvviissii ddookkuummeennttaassii
N
N VVaalliidd 8800 8800 8800 8800 8800
M
F
F
r
r
e
e
q
q
u
u
e
e
n
n
c
c
y
y
T
T
a
a
b
b
l
l
e
e
e edduukkaattiiff
F
Frreeqquueennccyy PPeerrcceenntt VVaalliiddPPeerrcceenntt C
Cuummuullaattiivvee
P Peerrcceenntt
V
Vaalliidd BBaaiikk 3355 4433..88 4433..88 4433..88
T
TiiddaakkBBaaiikk 4455 5566..22 5566..22 110000..00
T
Toottaall 8800 110000..00 110000..00
s suuppoorrttiiff
F
Frreeqquueennccyy PPeerrcceenntt VVaalliiddPPeerrcceenntt C
Cuummuullaattiivvee
P Peerrcceenntt
V
Vaalliidd BBaaiikk 2288 3355..00 3355..00 3355..00
T
TiiddaakkBBaaiikk 5522 6655..00 6655..00 110000..00
T
Toottaall 8800 110000..00 110000..00
m
maannaajjeerriiaall
F
Frreeqquueennccyy PPeerrcceenntt VVaalliiddPPeerrcceenntt C
Cuummuullaattiivvee
P Peerrcceenntt
V
Vaalliidd BBaaiikk 2288 3355..00 3355..00 3355..00
T
TiiddaakkBBaaiikk 5522 6655..00 6655..00 110000..00
T
Toottaall 8800 110000..00 110000..00
s suuppeerrvviissii
F
Frreeqquueennccyy PPeerrcceenntt VVaalliiddPPeerrcceenntt C
Cuummuullaattiivvee
P Peerrcceenntt
V
Vaalliidd BBaaiikk 2299 3366..22 3366..22 3366..22
T
TiiddaakkBBaaiikk 5511 6633..88 6633..88 110000..00
T
d
dookkuummeennttaassii
F
Frreeqquueennccyy PPeerrcceenntt VVaalliiddPPeerrcceenntt C
Cuummuullaattiivvee
P Peerrcceenntt
V
Vaalliidd LLeennggkkaapp 3399 4488..88 4488..88 4488..88
T
TiiddaakkLLeennggkkaapp 4411 5511..22 5511..22 110000..00
T
C
Chhii--SqSquuaarree TTeessttss
V
Vaalluuee ddff
A
Assyymmpp..SSiigg..((22-
-s siiddeedd))
P
PeeaarrssoonnCChhii--SSqquuaarree 33..003344aa 22 ..221199
L
LiikkeelliihhooooddRRaattiioo 33..003344 22 ..221199
a
a..11cceellllss((1166,,77%%))hhaavveeeexxppeecctteeddccoouunnttlleesssstthhaann55..TThheemmiinniimmuummeexxppeecctteeddccoouunntt
i iss22,,9900..
P
P
e
e
n
n
d
d
i
i
d
d
i
i
k
k
a
a
n
n
*
*
D
D
o
o
k
k
u
u
m
m
e
e
n
n
t
t
a
a
s
s
i
i
C Crroossssttaabb
C Coouunntt
D
Dookkuummeennttaassii
T Toottaall L
Leennggkkaapp TTiiddaakkLLeennggkkaapp
P
Peennddiiddiikkaann SSPPKK 22 11 33
D
D--IIIIII 3377 4400 7777
T
Toottaall 3399 4411 8800
C
Chhii--SSqquuaarree TTeessttss
V
Vaalluuee ddff
A
Assyymmpp..SSiigg..((22-
-s
siiddeedd)) EExxaaccttSSiigg..((22--ssiiddeedd)) EExxaaccttSSiigg..((11--ssiiddeedd))
P
PeeaarrssoonnCChhii--SSqquuaarree ..440000aa 11 ..552277
C
CoonnttiinnuuiittyyCCoorrrreeccttiioonnbb
.
.000022 11 ..996655
L
LiikkeelliihhooooddRRaattiioo ..440077 11 ..552244
F
Fiisshheerr''ssEExxaaccttTTeesstt ..661111 ..448811
N
NooffVVaalliiddCCaasseessbb 8800
a
a..22cceellllss((5500,,00%%))hhaavveeeexxppeecctteeddccoouunnttlleesssstthhaann55..TThheemmiinniimmuummeexxppeecctteeddccoouunnttiiss11,,4466..
b
U
U
m
m
u
u
r
r
*
*
D
D
o
o
k
k
u
u
m
m
e
e
n
n
t
t
a
a
s
s
i
i
C Crroossssttaabb
C Coouunntt
D
Dookkuummeennttaassii
T Toottaall L
Leennggkkaapp TTiiddaakkLLeennggkkaapp
U
Ummuurr 2200--2255ttaahhuunn 1133 1177 3300
2
266--3300 1188 1199 3377
3
311--3355 88 44 1122
3
366--4400 00 11 11
T
Toottaall 3399 4411 8800
C
Chhii--SqSquuaarree TTeessttss
V
Vaalluuee ddff
A
Assyymmpp..SSiigg..((22-
-s siiddeedd))
P
PeeaarrssoonnCChhii--SSqquuaarree 22..884455aa 33 ..441166
L
LiikkeelliihhooooddRRaattiioo 33..225577 33 ..335544
N
NooffVVaalliiddCCaasseess 8800
a
a..22cceellllss((2255,,00%%))hhaavveeeexxppeecctteeddccoouunnttlleesssstthhaann55..TThheemmiinniimmuummeexxppeecctteeddccoouunntt
i iss,,4499..
U
U
m
m
u
u
r
r
*
*
S
S
u
u
p
p
e
e
r
r
v
v
i
i
s
s
i
i
C Crroossssttaabb
C Coouunntt
S Suuppeerrvviissii
T Toottaall B
Baaiikk TTiiddaakkBBaaiikk
U
Ummuurr 2200--2255ttaahhuunn 77 2233 3300
2
266--3300 1177 2200 3377
3
311--3355 55 77 1122
3
C Crroossssttaabb
C Coouunntt
S Suuppeerrvviissii
T Toottaall B
Baaiikk TTiiddaakkBBaaiikk
U
Ummuurr 2200--2255ttaahhuunn 77 2233 3300
2
266--3300 1177 2200 3377
3
311--3355 55 77 1122
3
366--4400 00 11 11
T
Toottaall 2299 5511 8800
C
Chhii--SqSquuaarree TTeessttss
V
Vaalluuee ddff
A
Assyymmpp..SSiigg..((22-
-s siiddeedd))
P
PeeaarrssoonnCChhii--SSqquuaarree 44..339922aa 33 ..222222
L
LiikkeelliihhooooddRRaattiioo 44..882299 33 ..118855
N
NooffVVaalliiddCCaasseess 8800
a
a..33cceellllss((3377,,55%%))hhaavveeeexxppeecctteeddccoouunnttlleesssstthhaann55..TThheemmiinniimmuummeexxppeecctteeddccoouunntt
