PERBANDINGAN ANTARA SKOR APFEL DENGAN SKOR
KOIVURANTATERHADAP PREDIKSI TERJADINYA
POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
PADA ANESTESI UMUM
TESIS
Dr. CUT MELIZA ZAINUMI
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PERBANDINGAN ANTARA SKOR APFEL DENGAN SKOR
KOIVURANTATERHADAP PREDIKSI TERJADINYA
POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
PADA ANESTESI UMUM
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik di Bidang
Anestesiologi dan Reanimasi / M. Ked pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
CUT MELIZA ZAINUMI
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JUDUL :Perbandingan Antara Skor Apfel Dengan Skor Koivuranta
Terhadap Prediksi Terjadinya Post Operative Nausea And
Vomiting Pada Anestesi Umum
Nama Mahasiswa : Cut Meliza Zainumi
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Anestesiologi dan Reanimasi
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
Dr. Muhammad A R,Sp.An Dr. Hasanul Arifin, Sp.An
NIP. 140 191 502 NIP. 130 702 001
Ketua Program Magister Ketua TKP – PPDS
Dr. Hasanul Arifin, Sp. An Dr. H Zainuddin Amir, Sp. P(K)
Telah diuji pada
Tanggal : 26 September 2009
PANITIA PENGUJI TESIS
1. Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, Sp An KIC
NIP. 130 900 680
2. Dr. Syamsul Bahri, Sp An
NIP. 140 130 650
3. Dr. Soejat Harto, Sp An
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmaanirrahiim
Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT
karena atas rahmat dan ridho – Nya saya berkesempatan mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai
salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan magister keahlian dibidang
Anestesiologi dan Reanimasi. Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi
Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat-nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang
telah membawa perubahan dari sistem kejahiliyahan ke sistem berilmupengetahuan
seperti saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan sumbangsih bagi perkembangan
Anestesiologi di Indonesia.
Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan
penghargaan yang sebesar-besarnya kepada: Bapak Rektor Universitas Sumatera
Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis I di universitas ini. Bapak Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di fakultas ini. Bapak Direktur Rumah
Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan kepada
saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.
Dengan penuh rasa hormat , saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada
Dr. Muhammad AR, SpAn. dan Dr. Hasanul Arifin, SpAn sebagai pembimbing penelitian
saya, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan,
saya dapat menyelesaikan penelitian ini pada waktunya.
Rasa hormat dan terimakasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada guru –
guru saya : Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC, Dr. Nazaruddin Umar, SpAn
KNA, Dr. A. Sani P. Nasution, SpAn.KIC, Dr. Chairul Mursin, SpAn., Dr. Asmin Lubis,
DAF, SpAn., Dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn., Dr. Akhyar, SpAn KAKV., Dr. Soejat Harto,
Siregar, SpAn, Dr. Tumbur SpAn, Dr. Lydia SpAn, Dr. Walman SpAn, Dr. Ihsan SpAn,
Dr. Dadik Sp An, Dr. Guido SpAn yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah
mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program
pendidikan ini.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes
yang telah meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisa
statistik pada penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang
bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.
Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP. H. Adam Malik Medan yang
besar perannya sebagai ”guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis.
Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah
memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan
dan pelajari, saya ucapkan banyak terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya
kurang berkenan di hati.
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman
Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi, karyawan,
paramedis Anestesiologi dan Reanimasi FK USU yang telah banyak membantu dalam
penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.
Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya
persembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, ibunda Hj. Cut Nazly dan
ayahanda Teuku Syaifuddin atas segala jerih payah, pengorbanan, do’a, dan kasih
sayang beliau berdua dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing saya dengan
keringat dan air mata. Semoga Allah mengampuni segala dosa dan kesalahan dan
mengekalkan segala amal jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini.
Akhirnya hanya kepada Allah SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga
kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya
Robbal’alamin.
Medan, 20 September 2009
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR………... i
DAFTAR ISI………. iii
DAFTAR TABEL………. v
DAFTAR GAMBAR……… vi
DAFTAR GRAFIK ... vii
DAFTAR LAMPIRAN……… viii
DAFTAR SINGKATAN……….. ix
ABSTRAK………. x
ABSTRACT……….. xi
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1. 1. Latar Belakang Masalah ... 1
1. 2. Rumusan Masalah ... 3
1. 3. Hipotesis ... 3
1. 4. Tujuan Penelitian ... 3
1. 4. 1. Tujuan Umum ... 3
1. 4. 2. Tujuan Khusus ... 3
1. 5. Manfaat Penelitian ... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2. 1. Patofisiologi ... 5
2. 2. Faktor Resiko PONV ... 11
2. 3. Aplikasi Klinis Penemuan Faktor Resiko PONV ... 12
2. 4. Uji Diagnostik ... 13
2. 5. Kerangka Konsep ... 15
BAB III METODE PENELITIAN ... ... 16
3. 1. Desain ... ... 16
3. 2. Tempat Dan Waktu ... ... 16
3. 3. Populasi Dan Sampel ... 16
3. 4. Cara Pemilihan Sampel ... 16
3. 5. Kriteria Inklusi Dan Eksklusi... 16
3. 6. Besar Sampel ... 17
3. 7. Cara Kerja ... 17
3. 8. Identifikasi Variabel ... ... 18
3. 9. Rencana Manajemen Dan Analisa Data ... 19
3. 10. Definisi Operasional ... 19
3. 11. Masalah Etika ... 20
BAB IV HASIL ... 22
4. 1. Karakteristik Sampel Penelitian ... 22
4. 2. Jenis Operasi Pada Sampel Penelitian ... 22
4. 3. Frekuensi PONV Pada Sampel Penelitian ... 23
4. 4. Hasil Uji Diagnostik Koivuranta Dan Apfel ... 25
BAB V PEMBAHASAN ... 27
5. 1. Prevalensi PONV ... 27
5. 2. Gambaran Karakteristik Hasil Penelitian ... 27
5. 3. Uji Diagnostik Skor Prediksi Ponv Apfel Dan Koivuranta ... 28
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN ... 30
6. 1. Kesimpulan ... 30
6. 2. Saran ... 30
DAFTAR TABEL
TABEL 2. 1. Tabel Uji Diagnostik 2x2 ... 14
TABEL 3. 1. Skor Apfel ... 18
TABEL 3. 2. Skor Koivuranta ... 18
TABEL 4. 1. Karakteristik Sampel Penelitian ... 22
TABEL 4. 2. Jenis Operasi Sampel Penelitian ... 23
TABEL 4. 3. Frekuensi Kejadian PONV berdasarkan Jenis Operasi ... 24
TABEL 4. 4. Tabel 2x2 Hasil Uji Diagnostik Skor Apfel ... 25
TABEL 4. 5. Hasil Uji Diagnostik Skor Apfel Terhadap PONV ... 25
TABEL 4. 6. Tabel 2x2 Hasil Uji Diagnostik Skor Koivuranta ... 25
TABEL 4. 7. Hasil Uji Diagnostik Skor Koivuranta Terhadap Ponv ... 26
DAFTAR GAMBAR
GAMBAR 2. 1. Diagram farmakologi stimulus mual dan muntah ... 6 GAMBAR 2. 2. Jaras perjalanan terjadinya muntah dan obat obatan
DAFTAR GRAFIK
GRAFIK 4. 1. Grafik perbandingan resiko terjadinya PONV
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1. Riwayat hidup peneliti 33
Lampiran 2. Penjelasan Mengenai Penelitian 34
Lampiran 3. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian 36
Lampiran 4. Lembaran Observasi Perioperatif Pasien 37
DAFTAR SINGKATAN
PONV = Post Operative Nausea And Vomiting
PDNV = PostDischarge Nausea And Vomiting
ASPAN = American Society of Perianesthesia Nurse
ROC = Receiver Operator Curve
ABSTRAK
Pendahuluan Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah
paska operasi adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi.
Belakangan ini skor resiko untuk prediksi PONV telah digunakan sebagai cara untuk
mengklasifikasi pasien sesuai dengan prediksi resiko dan memberikan profilaksis
sesuai dengan klasifikasi ini. Penelitian ini dilakukan untuk melihat keakuratan antara
skor Apfel dan skor Koivuranta sebagai skor prediksi PONV.
Metode Desain pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif, studi cross sectional analitik. Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK USU Medan, dilakukan
penelitian terhadap 50 sampel yang menjalani operasi elektif dengan tindakan anestesi
umum di RSUP H Adam Malik. Setiap sampel dihitung skor Apfel dan skor Koivuranta
lalu dilakukan uji diagnostik untuk menilai keakuratan diantara skor ini.
Hasil Prevalensi kejadian PONV pada anestesi umum pada operasi elektif di rumah
sakit H Adam Malik Medan sebanyak 40%. Skor Apfel mempunyai sensitivitas yang
sama dan spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam memprediksi PONV
pada pasien dengan anestesi umum.
Diskusi Dari penelitian ini disarankan untuk menggunakan skor prediksi PONV milik
Apfel yang memiliki spesifisitas lebih tinggi dan variabel penentu skor yang lebih sedikit.
ABSTRACT
Introduction Post operative nausea and vomiting, PONV is the most frequent side
effect after anesthesi. In recent review PONV prediction score is been used to clasified
risk and management for PONV prophylaxis based in this scoring system. The objective
of this investigation is to know the accuracy of Apfel score and Koivuranta score as a
PONV prediction scoring system.
Methode The desing of this investigation in descriptive, cross sectional analytic study.
After the study was approved by ethics committees of Medical Faculty of University of
Sumatera Utara, 50 adult patient scheduled for elective surgery with general anesthesia
were questioned for Apfel score and Koivuranta score. And the score were
diagnosticaly tested.
Results The prevalens of PONV in general anesthesia in H Adam Malik general
hospital is 40%. The sensitivity of Apfel score is equal to Koivuranta score but Apfel
score has higher spesivicity than Koivuranta score in predicting PONV in general
anesthesia.
Discussion From this study we suggest to use Apfel score for predicting PONV which
has higher spesivicity dan fewer variable scoring system.
Keywords PONV, PONV predicting score, Apfel score, Koivuranta score, nausea,
ABSTRAK
Pendahuluan Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah
paska operasi adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi.
Belakangan ini skor resiko untuk prediksi PONV telah digunakan sebagai cara untuk
mengklasifikasi pasien sesuai dengan prediksi resiko dan memberikan profilaksis
sesuai dengan klasifikasi ini. Penelitian ini dilakukan untuk melihat keakuratan antara
skor Apfel dan skor Koivuranta sebagai skor prediksi PONV.
Metode Desain pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif, studi cross sectional analitik. Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK USU Medan, dilakukan
penelitian terhadap 50 sampel yang menjalani operasi elektif dengan tindakan anestesi
umum di RSUP H Adam Malik. Setiap sampel dihitung skor Apfel dan skor Koivuranta
lalu dilakukan uji diagnostik untuk menilai keakuratan diantara skor ini.
Hasil Prevalensi kejadian PONV pada anestesi umum pada operasi elektif di rumah
sakit H Adam Malik Medan sebanyak 40%. Skor Apfel mempunyai sensitivitas yang
sama dan spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam memprediksi PONV
pada pasien dengan anestesi umum.
Diskusi Dari penelitian ini disarankan untuk menggunakan skor prediksi PONV milik
Apfel yang memiliki spesifisitas lebih tinggi dan variabel penentu skor yang lebih sedikit.
ABSTRACT
Introduction Post operative nausea and vomiting, PONV is the most frequent side
effect after anesthesi. In recent review PONV prediction score is been used to clasified
risk and management for PONV prophylaxis based in this scoring system. The objective
of this investigation is to know the accuracy of Apfel score and Koivuranta score as a
PONV prediction scoring system.
Methode The desing of this investigation in descriptive, cross sectional analytic study.
After the study was approved by ethics committees of Medical Faculty of University of
Sumatera Utara, 50 adult patient scheduled for elective surgery with general anesthesia
were questioned for Apfel score and Koivuranta score. And the score were
diagnosticaly tested.
Results The prevalens of PONV in general anesthesia in H Adam Malik general
hospital is 40%. The sensitivity of Apfel score is equal to Koivuranta score but Apfel
score has higher spesivicity than Koivuranta score in predicting PONV in general
anesthesia.
Discussion From this study we suggest to use Apfel score for predicting PONV which
has higher spesivicity dan fewer variable scoring system.
Keywords PONV, PONV predicting score, Apfel score, Koivuranta score, nausea,
BAB I
PENDAHULUAN
1. 1. LATAR BELAKANG MASALAH
Post operative nausea and vomiting (PONV), atau mual dan muntah paska
operasi adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi, terjadi pada
24 jam pertama paska operasi dan terjadi sebanyak 30% pasien rawat inap dan
meningkat angkanya sampai 70% pada pasien rawat inap dengan “resiko tinggi”.(1,2)
Angka ini memang telah menurun bila dibandingkan dengan pada masa anestesi yang
masih menggunakan ether yaitu 75%.(3) Dari penelitian yang dilakukan Saqda dan
kawan-kawan di Pakistan, dijumpai angka PONV 30% dan wanita mengalaminya dua
kali lipat lebih banyak dibandingkan dengan pria.(4) Di Korea dilakukan penelitian pada
5272 pasien dijumpai PONV sebanyak 39%.(5) Walaupun PONV hampir selalu hilang
sendiri dan tidak fatal, namun menunjukkan angka morbiditas yang signifikan, dimana
bisa terjadi dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka,
hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofageal, dan keadaan yang membahayakan
jiwa pada jalan nafas, walaupun komplikasi yang lebih berat lebih jarang. Setiap
kejadian muntah akan memperlama keluarnya pasien dari ruang pemulihan selama
kurang lebih 20 menit. (1)
Pada penelitian yang dilakukan sebelum operasi, pasien memposisikan emesis
atau muntah sebagai keadaan yang paling tidak diinginkan dan nausea di urutan ke
empat keadaan yang paling tidak diinginkan dari 10 akibat negatif paska operasi;
dimana nyeri merupakan urutan ketiga dari studi ini.(6) Karena pasien mengganggap
PONV keadaan yang sangat tidak diinginkan, telah diusulkan untuk membuat
managemen PONV, sama seperti managemen nyeri.(1) Pada penelitian lainnya, rata –
rata pasien mau membayar $ 56 untuk menghindari muntah; dan jumlahnya meningkat
PONV sangat dihindari oleh sebagian besar pasien dan anestesiologis. Namun,
profilaksis antiemetik non-selektif tidak memperbaiki hasil akhir kecuali pada pasien
dengan resiko tinggi. Belakangan ini skor resiko untuk prediksi PONV telah digunakan
sebagai cara untuk mengklasifikasi pasien sesuai dengan prediksi resiko dan
memberikan profilaksis sesuai dengan klasifikasi ini. Untuk tujuan klinis sehari – hari,
skor resiko sederhana mudah dilakukan dan menunjukkan korelasi antara prediksi
dengan kejadian PONV pada pasien rawat inap. (8)
Faktor resiko PONV telah ada pada literatur sejak akhir 1800an. Dahulu
penelitian difokuskan pada satu faktor potensial, dengan sedikit atau tidak ada usaha
untuk mengontrol variabel – variabel lainnya. Pada era moderen ini penelitian faktor
resiko PONV dimulai pada awal 1990an, dengan publikasi studi permulaan yang
berusaha mengidentifikasi secara simultan banyak faktor resiko, menggunakan model
regresi untuk mengontrol variasi yang sangat luas. Setidaknya ada 20 kunci studi
multivariabel yang sudah dipublikasi di Inggris. (1) Pada awal tahun tersebut penjabaran
terhadap faktor resiko semakin baik terutama sejak digunakan analisis statistik
multivariabel dan stratifikasi. Penggunaan meta analisis dan sistematic review yang
lebih luas menambah pengetahuan tentang hal tersebut. Sebagai tambahan,
perkembangan prediksi dengan sistem skor sesuai dengan studi klinis sebelumnya, dan
publikasi percobaan dengan sistem skor untuk alokasi profilaksis, memberikan arahan
pada kita untuk penggunaan sehari – hari. (8)
Belum ada sistem skoring yang dijadikan sebagai baku emas (gold standart)
berdasarkan akurasinya. Perkembangan utama dalam sistem skor terfokus pada
penyederhanaan sistem skor untuk kemudahan dalam penilaian. Untuk dewasa, Apfel
dan Koivuranta telah membuat sistem skor sederhana dengan 4 dan 5 faktor resiko.(9,10)
Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit
atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem skoring yang sederhana
menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya anamnese yang lebih
rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila dibandingkan dengan
formula yang lebih kompleks. Pada dewasa, skor Apfel dan Koivuranta dkk secara
statistik menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi dibandingkan sistem skor Palazzo
lebih tinggi dibandingkan Koivuranta (0,68 dan 0,66). (11) Pada penelitian lainnya
secara numerik pada kurva ROC skor Kovuiranta lebih besar dibandingkan dengan skor
Apfel yaitu (0,66 dan 0,63). (12) Namun pada penelitian yang dilakukan Pierre dan
kawan- kawan menunjukkan secara signifikan skor Apfel lebih akurat dibandingkan
dengan skor Sinclair pada penelitian pasien dewasa. (13)
Dalam ASPAN’s (American Society of Perianesthesia Nurse) guideline for
prevention and/or management of PONV/PDNV skor Apfel dan skor Koivuranta
digunakan dalam menilai golongan pasien berdasarkan resikonya terhadap PONV.(14)
Hal ini menunjukan kedua sistem skor ini bisa digunakan untuk menilai prediksi PONV
dan mengetahui skor mana yang lebih akurat diantara skor Apfel dengan skor
Koivuranta dengan menggunakan uji diagnostik.
1. 2 . RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah penelitian ini adalah,
Apakah skor Apfel lebih akurat dibandingkan skor Koivuranta dalam memprediksi
terjadinya PONV pada pasien dengan anestesi umum?
1. 3 . HIPOTESIS
Skor Apfel lebih akurat dibandingkan dengan skor Koivuranta dalam memprediksi
terjadinya PONV pada pasien dengan anestesi umum.
1. 4 . TUJUAN PENELITIAN
1. 4. 1. TUJUAN UMUM : mendapatkan sistem skor prediksi PONV yang lebih
akurat pada anestesi umum untuk mengurangi kejadian PONV.
1. 4. 2. TUJUAN KHUSUS:
a. Untuk mengetahui persentase kejadian PONV pada anestesi umum.
b. Untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas skor Apfel dan skor Kovuiranta
1. 5. MANFAAT PENELITIAN
a. Untuk memprediksi lebih dini PONV sehingga penanganannya lebih baik, dan
angka kejadian PONV bisa menurun.
b. Untuk mengetahui angka kejadian PONV
c. Agar skor prediksi PONV seperti skor Apfel maupun skor Koivuranta bisa
digunakan untuk aplikasi sehari – hari
d. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan jumlah kasus
yang lebih besar
e. Sebagai acuan untuk penelitian pencegahan PONV pada pasien – pasien
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Prevalensi terjadinya PONV masih cukup tinggi dan tidak mengenakkan bagi
pasien dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif. Kapur
mendeskripsikan PONV sebagai ‘the big little problem’ pada pembedahan ambulatori.
Pada ambutatori PONV meningkatkan morbiditas, memperlama waktu pulih,
menyebabkan pasien dirawat inap dan biaya menjadi lebih mahal sehingga
penanganan pasien ambulatori menjadi terganggu. (15)
2. 1. PATOFISIOLOGI
Mual didefinisikan sebagai sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang
berhubungan dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga
penuh dari isi gaster.(14) Retching adalah ketika tidak ada isi lambung yang keluar
walaupun dengan kekuatan otot untuk mengeluarkannya.(16) Semua ini merupakan
mekanisme pertahanan yang penting untuk mencegah penimbunan toksin. Stimulus
yang bisa mecetuskan mual dan muntah berasal dari olfaktori, visual, vestibular dan
psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ memonitor level substansi di darah dan cairan
serebrospial dan dan faktor – faktor lainnya juga bisa mencetuskan terjadinya PONV.
(17)
Berbagai hal mengenai mual belum diketahui secara baik. Hal tersebut
dihubungkan dengan relaksasi gastrointestinal, retroperistaltik di duodenum,
meningkatnya salivasi, pucat dan takikardi. Muntah dan retching adalah respon batang
otak, mual melibatkan bagian otak yang lebih tinggi. Muntah diawali dengan bernafas
yang dalam, penutupan glotis dan naiknya langit – langit lunak. Diafrahma lalu
berkontraksi dengan kuat dan otot – otot abdominal berkontraksi untuk meningkatkan
Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa
mekanisme patofisiologi yang menyebabkan mual dan muntah telah diketahui.
Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di
medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :
a. Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema
b. Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena
penyakit telinga tengah)
c. Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)
d. Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan
cedera fisik)
e. Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)
HIGHER CENTERS
Memory, fear,cread,and anticipation
(medulla) EMETIC CENTER CEREBELLUM
SOLITARY TRACT NUCLEUS (5‐HT3,D2,M1H1)
INNER EAR (motion) aminoglycosides
Area postrema chemoreseptor trigger zone (5‐HT3,D2,M1H1)
Vagal &sympathetic
afferent SENSORY INPUT
(pain smell sight)
BLOOD BORNE EMETICS Cytotoxic drugs
Opioids Cholinemimetics Cardiac glycosides
L‐DOPA Bromocriptine
Apomorphine Emetine (ipecac)
LOCAL IRRITANS Cyotoxic drugs
CuSO4 Radiation
Bacteria viruses
Glossopharynge al & trigeminal
afferents CNS PHARYNX BBB PHERIFER STOMACH SMALL INTESTINE
Ada tiga komponen utama dari terjadinya muntah yaitu detektor refleks muntah,
mekanisme intergrasi dan gerakan motorik yang akan terjadi.(16)
Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari
usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
a. Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi
dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.
b. Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif
terhadap stimulus kimia. (14)
CTZ kaya akan reseptor dopamine dan 5-hydroxytryptamine, khususnya D2 dan
5HT3. CTZ tidak dilindungi oleh sawar darah otak, oleh karena itu ia bisa terpapar oleh
berbagai stimulus contohnya obat – obatan dan toksin. CTZ yang terletak pada area
postrema bisa mengenali toksin yang beredar lalu menstimulasi pusat muntah di
medulla. Bisa juga dipengaruhi oleh agen anestesi, opioid dan faktor humoral
contohnya 5HT yang terlepas pada saat operasi. Sistem vestibular bisa menstimulasi
mual dan muntah sebagai akibat dari operasi yang berhubungan dengan telinga
tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba – tiba dari kepala pasien setelah
bangun menyebabkan gangguan vestibular telinga tengah, dan menambah insiden
PONV. Asetilkoline dan histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem
vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi seperti sistem limbik juga
berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal ini mencetuskan mual dan
muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang tidak enak
dan rasa takut. Medulla oblongata sebagai pusat muntah letaknya sangat dekat dengan
pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan dan vasomotor. Mekanisme integratif
adalah motor program yang terjadi dari koordinasi antara banyak sistem fisiologis dan
autonomik dan komonen somatik dari sistem saraf, diamana komponen motorik dari
refleks muntah berhubungan dengan sistem otonom dan somatik yang dikoordinasi
Etiologi muntah pada PONV terdiri dari banyak faktor. Faktor – faktornya bisa
diklasifikasi berdasarkan frekuensi terjadinya PONV pada pasien yaitu :
1. Faktor – faktor pasien
a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 42
– 51% pada umur 6 – 16 tahun dan 14 – 40% pada dewasa.
b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 – 4 kali lebih mungkin
dibandingkan laki – laki, kemungkinan karena hormon perempuan.
c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi
PONV baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat –
obat anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipos.
d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin
terkena PONV
e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini
akan menambah resiko terjadinya PONV
f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV
2. Faktor – faktor preoperatif
a. Makanan : waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan
meningkatkan insiden PONV
b. Ansietas : stess dan ansietas bisa menyebabkan muntah
c. Penyebab operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intra kranial,
obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan
kemoterapi.
d. Pre medikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan
mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan
menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan
menambah keluarnya 5-HT dari sel – sel chromaffin dan terlepasnya ADH.
3. Faktor – faktor intraoperatif
a. Faktor anestesi
2) Anestetik : kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat ventilasi
dengan masker bisa menyebabkan muntah
3) Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan merangsang
vestibular
4) Obat – obat anestesi : opioid adalah opat penting yang berhubungan
dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga berhubungan dengan
kejadian PONV yang tinggi.
5) Agen anstesi inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden PONV
yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane, enflurane, desflurane
dan halothane dijumpai angka kejadian PONV yang lebih rendah. N2O
mempunyai peranan yang dalam terjadinya PONV. Mekanisme terjadinya
muntah karena N2O karena kerjanya pada reseptor opioid pusat, perubahan
pada tekanan telinga tengah, stimulasi saraf simpatis dan distensi gaster.
b. Tehnik anestesi
Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi bila
dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional anestesi dijumpai
insiden yang lebih rendah pada emesis intra dan postoperatif.
c. Faktor pembedahan :
1) Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan keparahan
PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara, laparatomi, bedah
plastik, bedah optalmik (stabismus), bedah THT, bedah ginekologi. (2)
2) Durasi operasi (setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV
meningkat sampai 60%). (2)
4. Faktor – faktor paska operatif
Terjadinya PONV sangat kompleks tapi faktor – faktor tertentu diketahui
meningkatkan insiden. Faktor – faktor preoperatif yang berhubungan dengan pasien
seperti umur, gender, keseimbangan hormonal, berat badan, isi lambung, riwayat
sebelumnnya, kecemasan dan riwayat mual muntah. Faktor – faktor post operatif
adalah tekhnik atau obat yang berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid,
intake oral yang cepat dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa
penggunaan opioid menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur
maupun waktu pemberiannya.(16)
Walaupun begitu, intervensi untuk mencegah PONV tidaklah perlu untuk semua
populasi pasien, bahkan tanpa profilaksis pasien belum tentu mengalami simptom
tersebut. Terlebih lagi intervensi yang dilakukan kurang efikasinya, terutama yang
monoterapi. Oleh karena itu, penting untuk memberikan intervensi pada pasien yang
mungkin mengalami PONV. Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV
belumlah lengkap, untuk mengerti tentang patofisiologi dan faktor resiko PONV
dipersulit oleh banyaknya faktor karena banyaknya reseptor dan stimulus. Setidaknya
ada 7 neurotransmiter yang diketahui, serotonin, dopamine, muscarine, acetylcholine,
Gambar 2. 2. Jaras perjalanan terjadinya muntah dan obat obatan yang dapat digunakan untuk mengatasi mual.
2. 2. FAKTOR RESIKO PONV
Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal
1990an dengan analisa stastistik yang lebih baik dan adanya stratifikasi.
Perkembangan dan prediksi dengan sistem skoring berdasarkan penelitian dan
publikasi penelitian yang menggunakan sistem skoring untuk menentukan profilaksis,
menuntun kita untuk mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari – hari. (1)
Faktor resiko PONV sudah ada pada literatur sejak tahun 1800an. Secara
dengan sedikit atau tanpa percobaan untuk mengontrol variabel – variabel lainnya.
Pada era moderen penelitian mengenai PONV dimulai pada awal tahun 1990an,
dengan publikasi penelitian awal yang secara bersamaan mengidentifikasi banyak
faktor resiko dan menggunakan model regresi untuk mengontrol variasi variabel yang
luas. Setidaknya ada 20 penelitian multivariabel yang sudah diterbitkan di inggris. (1)
2. 3. APLIKASI KLINIS PENEMUAN FAKTOR RESIKO PONV
2.3.1. SISTEM SKOR.Beberapa kelompok peneliti mencari sistem skor tidak hanya untuk
mengidentifikasi faktor resiko independen PONV tapi juga mengembangkan formula
dari pasien – pasien yang mungkin mengalami mual, muntah atau keduanya. Akurasi
dari sistem skor PONV dan kemampuan secara benar mendiskriminasi antara pasien
yang akan atau tidak akan mengalami muntah diuji melalui perhitungan area dibawah
kurva sistem receiver operating characteristic (ROC). Kurva ini merupakan potongan
true positive rate (sensitivitas) dan false positive rate (1 – spesifisitas) dari sistem skor.
Dari penelitian - penelitian yang ada terdapat keterbatasan terutama pada kekuatan
statistik dari prediktor PONV yang sudah diidentifikasi sejauh ini, maka sistem skor
hanya menunjukkan akurasi rendah sampai sedang dengan ROC berkisar antara 0,56
– 0,785.(1)
Namun dengan menggunakan sistem skor ini angka kejadian PONV menjadi
jauh berkurang secara umum dan terutama pada populasi dengan resiko tinggi. (1) Hasil
penelitian Rṻsch dkk menunjukkan insiden PONV dengan profilaksis yang diberikan
pada golongan resiko tinggi signifikan lebih rendah dibandingkan dengan prediksi tanpa
pengobatan (p < 0,001). (15) Contoh penelitian lain pada populasi orang dewasa yang
menjalani general anestesi mengalami penurunan kejadian PONV dalam 24 jam
setelah operasi dari 49,5% menjadi 14,3% (p < 0,001) setelah pemberian profilaksis
sesuai dengan resiko yang digolongkan dengan sistem skor.(8)
Belum ada sistem skoring yang dijadikan sebagai baku emas (gold standart)
berdasarkan akurasinya. Perkembangan utama dalam sistem skor terfokus pada
penyederhanaan sistem skor untuk kemudahan dalam penilaian. Untuk dewasa, Apfel
Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit
atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem skoring yang sederhana
menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya anamnese yang lebih
rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila dibandingkan dengan
formula yang lebih kompleks. Pada dewasa, skor Apfel dan Koivuranta dkk secara
statistik menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi dibandingkan sistem skor Palazzo
dan Evans. Pada penelitian ini juga didapati nilai kekuatan skor Apfel pada kurva ROC
lebih tinggi dibandingkan Koivuranta (0,68 dan 0,66). (11) Pada penelitian lainnya
secara numerik pada kurva ROC skor Kovuiranta lebih besar dibandingkan dengan skor
Apfel yaitu (0,66 dan 0,63) . (12) Namun pada penelitian yang dilakukan Pierre dan
kawan- kawan menunjukkan secara signifikan skor Apfel lebih akurat dibandingkan
dengan skor Sinclair pada penelitian pasien dewasa. (13)
Dalam ASPAN’s (American Society of Perianesthesia Nurse) guideline for
prevention and/or management of PONV/PDNV skor Apfel dan skor Koivuranta
digunakan dalam menilai golongan pasien berdasarkan resikonya terhadap PONV.
Pada penanganan PONV sesuai dengan ASPAN pada skor Apfel dan Koivuranta
dengan skor 0 – 1 dianggap resiko rendah sedangkan skor diatas 1 dianggap resiko
sedang sampai tinggi. Dan profilaksis diberikan pada nilai skor diatas 1.(14) Hal ini
menunjukan kedua sistem skor ini bisa digunakan untuk menilai prediksi PONV.
Sehingga saya ingin mengetahui skor mana yang lebih akurat diantara skor Apfel
dengan skor Koivuranta dengan menggunakan uji diagnostik.
2. 4. UJI DIAGNOSTIK
Dalam menentukan skor prediksi PONV yang paling akurat diperlukan uji
diagnostik. Uji diagnostik dapat digunakan untuk skrining, menentukan diagnosis,
memantau perjalanan penyakit, menentukan prognosis. Pada prediksi PONV
keperluannya adalah untuk skrining, dimana dengan mengetahui lebih awal maka
pengobatan akan lebih efektif dan pengobatan dini akan memberikan hasil yang jauh
lebih baik. Uji diagnostik mempunyai variabel prediktor yaitu hasil uji diagnostik dan
x 2; artinya baik hasil uji yang diteliti maupun baku emas yang digunakan dapat
memisahkan subjek menjadi sakit atau tidak sakit. (19)
TABEL 2. 1. TABEL UJI DIAGNOSTIK 2 X 2
Penyakit
Ya Tidak Jumlah
Ya PB PS PB + PS
Tidak NS NB NS + NB
Hasil Uji
Jumlah PB + NS PS + NB Total
PB = POSITIF BENAR, artinya hasil uji menyatakan terdapat penyakit, dan
kenyataannya memang terdapat penyakit; PS = POSITIF SEMU, hasil uji menunjukkan
terdapat penyakit, padahal sebenarnya subjek tidak sakit; NS = NEGATIF SEMU, hasil
uji menunjukkan tidak terdapat penyakit sedangkan sebenarnya subjek menderita
penyakit; NB = NEGATIF BENAR, hasil uji menunjukkan tidak terdapatnya penyakit dan
memang subjek tidak menderita penyakit.
Dari tabel 2 x 2 tersebut kita bisa memperoleh beberapa nilai statistik yang
memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dengan menilai sensitivitas dan
spesifisitas. Sensitivitas memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi
penyakit. Spesifisitas menunjukkan kemampuan alat diagnostik untuk menentukan
bahwa subjek tidak sakit. Contohnya bila sensitivitas uji diagnostik tersebut adalah 65%
maka hanya 65% diantara subjek yang terdeteksi menderita penyakit dengan uji
diagnostik tersebut. Spesifisitas 70% menunjukkan bahwa 70% pasien tidak menderita
penyakit tersebut dari hasil pemeriksaan yang dilakukan. (19)
ROC (Receiver Operator Curve) merupakan suatu cara untuk menentukan titik
potong dalam uji diagnostik berupa grafik yang menggambarkan tawar menawar antara
2. 5 KERANGKA KONSEP
PONV
Faktor pasien : Faktor preoperatif: Faktor intraoperatif : Faktor paska operatif :
1. Umur
2. Obesitas
3.Pengosongan
lambung
1. Makanan
2. Ansietas
3.Penyebab
operasi
4.Premedikasi
1. Intubasi
2.Kedalaman
anestesi
3.Gas inhalasi
2. Gender
5.Motion
sickness
6. Perokok
5.Tekhnik
anestesi
1.Kejadian PONV
sebelumnya 2. Durasi operasi > 60 menit
4. Opioid
Skor KOIVURANTA
Skor APFEL
BAB III
METODE PENELITIAN
3. 1. DESAIN
Desain pada penelitian ini adalah penelitian deskriptif, studi cross sectional analitik.
3. 2. TEMPAT DAN WAKTU
a. Tempat : RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN
b. Waktu : JUNI - AGUSTUS 2009
3. 3. POPULASI DAN SAMPEL
a. PopulasiPopulasi adalah seluruh pasien yang menjalani pembedahan elektif di RSUP
Haji Adam Malik Medan.
b. Sampel
Diambil dari pasien dengan status fisik ASA 1-2 yang akan menjalani
pembedahan elektif dengan general anestesi.
3. 4. CARA PEMILIHAN SAMPEL
Sampel dipilih dengan cara consecutive sampling.
3. 5. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI
a. Kriteria inklusi
1) Pasien ansestesi umum dengan umur 17 s/d 60 tahun
2) ASA 1 – 2
3) Bedah Telinga, Hidung dan Tenggorokan, ginekologi, mata, laparaskopi,
b. Kriteria eksklusi
1) Pasien yang menggunakan obat – obat anti emetik selama perioperatif
2) Pasien dengan peninggian tekanan intrakranial
3) Pasien dengan kehamilan
4) Pasien dengan anestesi TIVA
3. 6. BESAR SAMPEL
Besar sampel dihitung berdasarkan rumus :
n = Zα2PQ
d2
Keterangan :
Zα = tingkat kemaknaan Æ 0,05 Æ 1,96
P = proporsi skor Apfel Æ 0,85 (13)
Q = 1 – P Æ 0,15
D = tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki Æ 0,1
N = besar sampel minimal Æ 49 orang
3. 7. CARA KERJA
a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel
yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.
b. Semua pasien yang diambil secara consecutive sampling dimasukkan sebagai
sampel penelitian di wawancara untuk menilai skor prediksi PONV dengan skor
TABEL 3. 1. SKOR APFEL
SKOR APFEL
FAKTOR RESIKO POIN
PEREMPUAN 1
TIDAK MEROKOK 1
RIWAYAT PONV/MOTION SICKNESS 1
OPIOID POST OPERATIF 1
JUMLAH 0 ... 4
TABEL 3. 2. SKOR KOIVURANTA
SKOR KOIVURANTA
FAKTOR RESIKO POIN
PEREMPUAN 1
TIDAK MEROKOK 1
RIWAYAT PONV 1
RIWAYAT MOTION SICKNESS 1
LAMA OPERASI > 1 JAM 1
JUMLAH 0 ... 5
c. Semua pasien yang menjadi sampel penelitian dipuasakan 8 jam sebelum
operasi dan menerima regimen anestesi yang sama. Dengan premedikasi
benzodiazepine (diazepam 0,04 - 0,2 mg/kg atau midazolam 0,01 - 0,1 mg/kg)
dan pethidine 0,5 – 1 mg/kg, induksi menggunakan propofol 2 – 2,5 mg/kg.
Intubasi difasilitasi dengan succinyl choline 1 – 2 mg/kg, rocuronium 0,6 – 1,2
mg/kg atau atracurium 0,5 – 0,6 mg/kg. Rumatan anestesi dengan isoflurane,
N2O dan O2. Blokade neuromuskular di reverse dengan kombinasi neostigmine
[image:35.612.150.467.327.514.2]d. Setelah pasien sadar penuh, dengan skor Aldrete diatas 9 lalu PONV dinilai
dalam 24 jam dimulai dari 2 jam paska operasi. Pasien diklasifikasikan PONV
jika ada mual, retching atau muntah dalam 24 jam. Mual dinilai dengan skala 3
point dari 0 (tidak mual), 1 (mual sedikit), 2 (sangat mual).
3. 8. IDENTIFIKASI VARIABEL
Penelitian ini memiliki 2 variabel penelitian :
a) Variabel Dependen : PONV
b) Variabel independen : skor Apfel dan skor Koivuranta
3. 9. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA
a. Data yang akan terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi
15.
b. Data deskriptif dinilai dengan frekuensi, rerata dengan standar deviasi.
c. Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%.
d. Interval kepercayaan yang dipakai 95 %.
e. Penilaian yang dilakukan dengan menentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif, nilai prediksi negatif
3. 10. DEFINISI OPERASIONAL
a. Mual didefinisikan sebagai sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang
berhubungan dengan keinginan untuk muntah.
b. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi gaster.
c. Retching adalah adalah ketika tidak ada isi lambung yang keluar walaupun
dengan kekuatan otot untuk mengeluarkannya.
d. Skor Apfel adalah skor untuk prediksi PONV yang dikembangkan oleh Apfel
dengan faktor resikonya berupa wanita, tidak merokok, riwayat PONV atau
e. Skor Kovuiranta adalah skor untuk memprediksi PONV yang dikembangkan oleh
kovuiranta dengan faktor resikonya wanita, tidak merokok, riwayat PONV,
riwayat motion sickness dan durasi operasi > 60 menit. Dengan total skor 5.
f. Motion sickness adalah penyakit yang disebabkan oleh goncangan yang dialami
dalam berbagai perjalanan seperti mabuk laut, mabuk kereta, mabuk mobil, dan
mabuk udara.
g. PONV adalah mual atau muntah yang dialami pasien dalam 24 jam paska
operasi. Dinilai dengan mual dinilai dengan skala 3 point dari 0 (tidak mual), 1
(mual sedikit), 2 (sangat mual).
h. Opioid paska operasi adalah pemberian golongan opioid pada paska oparasi.
3. 11. MASALAH ETIKA
Dalam penelitian ini bisa terjadi mual dan muntah setelah operasi. Penanganannya
adalah dengan menjaga jalan nafas, memiringkan pasien, melakukan suctioning. Bila
muntah masih berlanjut diberikan ondansestron 4 mg, cukupkan hidrasi.
3.12. PROSEDUR KERJA
POPULASI
SAMPEL
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
Preoperatif visit
SKOR APFEL
GENERAL
ANESTESI
Paska operasi,
Aldrete skor > 9
• PONV dinilai mulai dari 2 jam, 6
jam dan 24 jam paska operasi.
• Yang dinilai adalah muntah, retching
PONV dalam 24 jam
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan dari bulan Juni sampai bulan Agustus tahun 2009. Dengan
banyak sampel 50 orang yang bersedia menjadi sampel penelitian. Masing – masing
sampel dihitung skor resiko PONV dengan skor Apfel dan skor Koivuranta.
4. 1. KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITIAN
Dari penelitian yang dilakukan mulai dari akhir bulan Juni sampai bulan Agustus
tahun 2009 didapati jumlah sampel 50 orang. Diantara 50 orang tersebut yang
mengalami PONV sebanyak 40% (20 orang). Umur sampel penelitian termasuk
dewasa yang berkisar antara 17 – 60 tahun dengan rerata 37,34 (SD 12,4). Berat
badan sampel penelitian berkisar antara 45 – 90 kg dengan rerata 59,66 (SD 9,3). Jenis
kelamin pada penelitian ini didapati jumlah sampel laki – laki sebanyak 17 orang (34 %)
dan perempuan 33 orang (66 %). Dengan perbandingan ASA 1 74% (37 orang) dan
[image:39.612.67.547.548.647.2]ASA 2 26% (13 orang).
TABEL 4. 1. KARAKTERISTIK SAMPEL PENELITIAN
PROPORSI RERATA
Laki – laki
/perempuan
17 (34%)/33(66%) Umur 37,34 (SD 12,4).
4. 2. JENIS OPERASI PADA SAMPEL PENELITIAN
Dari data yang dianalisa didapati jenis operasi terbanyak THT dengan jumlah 18
orang (36%), breast 12 orang (24%), plastik 8 orang (16%), mata 8 orang (16%),
laparaskopi 3 orang (6%), dan laparatomi 1 orang (2%).
TABEL 4. 2. JENIS OPERASI SAMPEL PENELITIAN
Jenis operasi Jumlah Persen (%)
THT 18 36
Payudara 12 24
Plastik 8 16
Mata 8 16
Laparaskopi 3 6
Laparatomi 1 2
4. 3. FREKUENSI PONV PADA SAMPEL PENELITIAN
Mual dijumpai sebanyak 28% (14 orang), muntah dijumpai sebanyak 8% (4
n = 50 orang
GAMBAR 4. 1. FREKUENSI PONV DENGAN ANESTESI UMUM
Pada penelitian ini dijumpai frekuensi PONV tertinggi terdapat pada operasi
payudara yaitu 7 orang (35%) dari 20 orang yang mengalami PONV.
TABEL 4. 3. FREKUENSI KEJADIAN PONV BERDASARKAN JENIS OPERASI
Jenis operasi PONV Persen (%)
THT 4 20
Payudara 7 35
Plastik 3 15
Mata 4 20
Laparaskopi 1 5
Laparatomi 1 5
TOTAL 20 100
Pasien yang dinyatakan dengan low risk pada Apfel dengan skor 0 – 1 sebanyak
16 orang (32%) dan high risk dengan skor 2 – 4 sebanyak 34 orang (68%). Pada skor
Koivuranta pasien yang dinyatakan dengan low risk dengan skor 0 – 1 sebanyak 13
[image:41.612.163.453.412.529.2]GRAFIK 4. 1. PERBANDINGAN RESIKO TERJADINYA PONV ANTARA SKOR APFEL DAN SKOR KOIVURANTA
4. 4. HASIL UJI DIAGNOSTIK KOIVURANTA DAN APFEL
Pada Apfel dengan menggunakan uji diagnosis didapati sensitivitas 75% (95%
CI 56 – 94), spesifisitas 37% (95% CI 19 - 54), dengan nilai prediksi positif 44% (95%
[image:42.612.127.489.507.599.2]CI 27 – 61) dan nilai prediksi negatif 69% (95% CI 46 – 91).
TABEL 4. 4. TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK SKOR APFEL PONV
APFEL
Positive Negative
Test Positive 15 19
Negative 5 11
TABEL 4. 5. HASIL UJI DIAGNOSTIK SKOR APFEL TERHADAP PONV
APFEL 95% Confidence
interval
SENSITIVITY 75% 56 – 94
SPECIVICITY 37% 19 – 54
NEGATIVE PREDICTIVE VALUE 69% 46 – 91
RASIO KEMUNGKINAN + 1,18 0,82 – 1,72
RASIO KEMUNGKINAN - 0,68 0,28 – 1,67
Dengan menggunakan uji diagnostik pada skor Koivuranta didapati sensitivitas
75% (95% CI 56 – 94), spesifisitas 27% (95% CI 11 – 42), dengan nilai prediksi positif
[image:43.612.133.486.72.118.2]41% (95% CI 25 – 56) dan nilai prediksi negatif 62% (95% CI 35 – 88).
TABEL 4. 6. TABEL 2X2 HASIL UJI DIAGNOSTIK SKOR KOIVURANTA PONV
KOIVURANTA
Positive Negative
Test Positive 15 22
Negative 5 8
TABEL 4. 7. HASIL UJI DIAGNOSTIK SKOR KOIVURANTA TERHADAP PONV 95% Confidence
interval
SENSITIVITY 75% 56 – 94
SPECIVICITY 27% 11 – 42
POSITIVE PREDICTIVE VALUE 41% 25 – 56
NEGATIVE PREDICTIVE VALUE 62% 35 – 88
RASIO KEMUNGKINAN + 1,02 0,73 – 1,43
[image:43.612.112.501.207.297.2]RASIO KEMUNGKINAN - 0,94 0,36 – 2,46
TABEL 4. 8. PERBANDINGAN UJI DIAGNOSTIK APFEL DAN KOIVURANTA
APFEL 95%
Confidence interval
KOIVURANTA 95%
Confidence interval
SENSITIVITY 75% 56 – 94 75% 56 – 94
SPECIVICITY 37% 19 – 54 27% 11 – 42
POSITIVE PREDICTIVE VALUE
44 % 27 – 61 41% 25 – 56
NEGATIVE PREDICTIVE VALUE
69% 46 – 91 62% 35 – 88
[image:43.612.71.546.557.712.2]RASIO KEMUNGKINAN - 0,68 0,28 – 1,67 0,94 0,36 – 2,46
BAB V
PEMBAHASAN
5. 1. PREVALENSI PONV
Skor prediksi PONV sekarang ini secara luas diterima untuk digunakan pada
pekerjaan kita sehari – hari. PONV bisa dicegah, oleh karena itu dengan pendekatan
prediksi PONV angka kejadian PONV bisa menurun. (8) Namun dari tatalaksana
pemberian terapi pada PONV, profilaksis diberikan pada pasien dengan resiko tinggi
karena pasien dengan resiko rendah tidak memberikan manfaat. (18)Dari hasil
penelitian ini didapati kejadian PONV yang cukup tinggi yaitu 40%, dimana angka
kejadiannya hampir sama dengan penelitian Choi dkk dan Rusch dkk (39% dan
38,3%).(5,11) Pada penelitian yang dilakukan Apfel didapati angka kejadian PONV
mencapai 44% sedangkan Koivuranta mencapai 52%.(20) Hal ini menunjukkan bahwa
5. 2. GAMBARAN KARAKTERISTIK HASIL PENELITIAN
Dari penelitian ini dijumpai jumlah perempuan lebih banyak yaitu 33 orang (66
%) dan laki – laki sebanyak 17 orang (34 %). Hal ini juga dijumpai pada penelitian
prediksi PONV sebelumnya dimana pada penelitian yang dilakukan Apfel didapati
perempuan 57%, Koivuranta dengan 66%, dimana dari ketiga penelitian ini prevalensi
PONV lebih dari 30%. (9,10) Begitu juga pada penelitian yang dilakukan Pierre et al
dimana prevalensi PONV 49,5% didapati sampel perempuan 90%.(8, 13) Bisa dilihat dari
beberapa penelitian bahwa jenis kelamin perempuan merupakan salah satu prediktor
yang kuat terhadap PONV.
Jumlah operasi terbanyak yaitu operasi THT, namun frekuensi PONV terbanyak
didapati pada pasien yang mengalami operasi payudara yaitu 35% dari keseluruhan
penderita PONV. Namun penelitian sebelumnya menunjukan tipe operasi maxillofacial,
ginekologi dan operasi thyroid menunjukkan angka > 50%.(5) Pada penelitian yang
dilakukan Koivuranta PONV paling banyak terjadi pada pasien dengan operasi
ginekologi yaitu 52% dari seluruh pasien yang menjalani anestesi umum, begitu juga
pada penelitian Apfel yang mengatakan bahwa insiden tertinggi terjadi pada pasien
wanita yang menjalani operasi laparatomi atas indikasi gangguan ginekologi.(9,10) Pada
penelitian yang dilakukan Apfel dan Koivuranta operasi payudara tidak diikutkan dalam
penelitian. Begitu juga pada penelitian ini tidak semua jenis operasi dimasukkan ke
dalam penelitian mengingat sebelumnya telah dilakukan penelitian mengenai hubungan
PONV dengan jenis operasi. Jenis operasi yang dimasukkan hanyalah jenis operasi
yang mempunyai kemungkinan terjadinya PONV lebih besar sesuai dengan faktor
resiko pembedahan.(2) Selain itu nilai pada skor prediksi PONV yang memasukkan jenis
operasi pada skornya tidak memiliki nilai lebih tinggi pada kurve ROC dibandingkan
skor Apfel dan skor Koivuranta. Namun perlu dipertimbangkan pemberian profilaksis
PONV pada jenis operasi tertentu mengingat belum adanya baku emas pada skor
prediksi PONV.
Pada uji diagnostik yang dilakukan pada penelitian ini didapati persamaan
sensitivitas antara Apfel dan Koivuranta yaitu 75% dan perbedaan yang sedikit pada
spesifisitas yaitu Apfel dengan 37% dan Koivuranta 27 %. Hal ini menunjukkan bahwa
kedua skor prediksi yang diteliti sama – sama mempunyai kemampuan dalam
menentukan pasien yang mana yang tidak akan mengalami PONV, maksudnya pada
pasien dengan skor rendah lebih mungkin tidak mengalami PONV. Sedangkan kurang
baik dalam menentukan pasien mana yang akan mengalami PONV, maksudnya pasien
dengan skor tinggi masih mungkin tidak mengalami PONV. Hal ini sesuai dengan nilai
prediksi positif pada Apfel dan Koivuranta yang rendah 44% dan 41%, dimana nilai
prediksi negatifnya 69% dan 62%. Namun kelemahan dalam penelitian ini data tidak
diolah dengan menggunakan ROC, dimana keduanya bisa dibandingkan secara
langsung.
Pada penelitian yang dilakukan oleh Van den Bosch dkk dilakukan perbandingan
tiap skor dengan hasil PONV yang terjadi. Hasilnya menunjukkan bahwa pada
peningkatan skor pada Apfel dan Koivuranta, proporsi pasien yang akan menerima
profilaksis semakin kecil, sehingga hasilnya tidak relevan.(20) Seharusnya makin tinggi
skor maka proporsi pasien yang seharusnya mendapatkan profilaksis semakin tinggi.
Pada penelitian ini yang membandingkan antara Apfel dan Koivuranta skor ini tidak
dibandingkan berdasarkan kemampuan memprediksi berdasarkan resiko terhadap
PONV, namun setiap nilai skor diuji diagnostik langsung terhadap PONV. (20) Apfel
sendiri telah mengemukakan bahwa skor diatas atau sama dengan 2 sebaiknya
diberikan obat profilaksis PONV .(9) Pada penelitian yang saya lakukan di RSUP H
Adam Malik, uji diagnostik dilakukan dengan titik potong (cut off point) sesuai dengan
pemberian profilaksis dimana dibedakan antara resiko rendah (skor 0 – 1) dengan
resiko tinggi (skor 2 – 5). Sehingga nilai uji diagnostik bisa digunakan sebagai penentu
kaurasi walaupun perbandingan langsung menggunakan ROC tidak bisa dilakukan.
Selain itu dengan pemberian profilaksis PONV pada pasien dengan resiko tinggi angka
kejadian PONV menurun secara signifikan seperti pada penelitian yang dilakukan oleh
Bieldler dkk yaitu dari 47% menjadi 39%. (21)
Pada penelitian – penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa sistem skor yang
penelitian awalnya. (20) Sehingga sebelum sistem skor yang kita gunakan bisa dipakai
sehari – hari sebaiknya diuji di berbagai populasi. Sedangkan pada penanganan PONV
diperlukan alat diagnostik yang sensitifitas dan spesifisitasnya tinggi sehingga pasien
dengan resiko rendah tidak perlu diberikan profilaksis. Namun kita masih bisa
menggunakan sistem skor prediksi PONV dengan sebelumnya melakukan penelitian
untuk mengkaliberasi ulang sistem skor PONV tersebut sebelum digunakan pada
institusi tempat kita bekerja.
Dari hasil diatas bisa diambil kesimpulan kedua skor ini sama baiknya dalam
menentukan prediksi PONV. Namun bila dilihat dari nilai spesifisitas serta jumlah
variabel yang harus dilihat sebelum operasi maka skor Apfel akan lebih sederhana dan
tidak memerlukan prediksi lama operasi seperti pada Koivuranta, sehingga peneliti
menganjurkan menggunakan skor Apfel sebagai sistem skor prediksi PONV sama
seperti penelitian yang dilakukan Andreas B dkk yang juga menggunakan skor Apfel
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6. 1. KESIMPULAN
a) Prevalensi kejadian PONV pada anestesi umum pada operasi elektif di rumah
sakit H Adam Malik Medan sebanyak 40%.
b) Skor Apfel mempunyai sensitivitas yang sama dengan skor Koivuranta dalam
memprediksi PONV pada pasien dengan anestesi umum. Hal ini menunjukkan
bahwa kedua skor prediksi yang diteliti sama – sama mempunyai kemampuan
dalam menentukan pasien yang mana yang tidak akan mengalami PONV,
maksudnya pada pasien dengan skor rendah lebih mungkin tidak mengalami
PONV
c) Skor Apfel mempunyai spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam
memprediksi PONV pada pasien dengan anestesi umum. Hal ini menunjukkan
Apfel lebih baik dalam menentukan pasien mana yang akan mengalami PONV,
maksudnya pasien dengan skor tinggi masih mungkin mengalami PONV
6. 2. SARAN
a) Skor prediksi PONV bisa digunakan dalam praktek sehari – hari dalam
menentukan pasien yang beresiko tinggi mengalami PONV.
b) Dari penelitian ini disarankan untuk menggunakan skor prediksi PONV milik
Apfel yang memiliki spesifisitas lebih tinggi dengans variabel penentu skor yang
lebih sedikit.
c) Diperlukannya penatalaksanaan dalam menangani PONV dengan menggunakan
skor prediksi PONV sebagai penentu resiko rendah ataupun resiko tinggi,
DAFTAR PUSTAKA
1. Gan TJ. Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting. Anesth Analg
2006; 102:1884 – 98
2. Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting.
Can J Anesth 2003; 50:6.
3. Deane-Valentine Y. An Audit of Nausea and Vomiting in a Post Anaesthetic Care
Unit. Brithish Journal of Anaesthetic & Recovery Nursing 2005;6:4 – 6.
4. Sadqa A, Khan BA, Raza G. The assessment of risk factors for postoperative
nausea and vomiting. Journal of the College of Physicians and Surgeons
Pakistan 2008;18(3):137 – 141.
5. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, Kim JA. A Korean predictive model for postoperative
nausea and vomiting. J Korean Med Sci 2005;20:811-5.
6. Macario A, Weinger M, Carney S, Kim A. Which clinical anesthesia outcomes are
important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg 1999;89:652– 8.
7. Gan TJ, Sloan F, Dear GL, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are patient
willing to pay to avoid post operative nausea and vomiting? Anesth Analg
2001;92:393 – 400.
8. Pierre S, Corno G, Benais H, Apfel CC. A risk score-dependent antiemetic
approach effectively reduces postoperative nausea and vomiting – a continuous
quality improvement initiative. Can J Anesth 2004;51:320 – 5.
9. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score
for predicting postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1999; 91: 639
– 700.
10. Koivuranta M, Laara E, Snare L, Alahuhta S. A survey of post operative nausea
11. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive
models for postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth 2002;88:234 – 40.
12. Rṻsch D, Eberhart L, Biedler A, Dethling J, Apfel CC. Prospective application of
a simplified risk score to prevent postoperative nausea and vomiting. Can J
Anesth 2005;52(5):478 – 84.
13. Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel’s simplified score may favourably predict
the risk of postoperative nausea and vomiting. Can J Anesth 2002;49:237 – 42.
14. ASPAN. ASPAN’s evidence-based clinical practice guideline for the prevention
and/or management of PONV/PDNV. Journal of PeriAnesthesia
Nursing;21(4):230 – 50.
15. Eberhart LHJ, Morin AM, Guber D, Kretz FJ, Schauffelen A, Treiber H, et all.
Applicability of risk score for postoperative nausea and vomiting in adults to
paediatric patients. Br J Anaesth 2004;93:386 – 92.
16. Saeeda I, Jain PN. Post operative nausea and vomiting (PONV) : a review
article. Indian J Anaesth 2004;48(4):253 – 8.
17. Rahman MH, Beattie J. Post operative nausea and vomiting. The Pharmaceutical
Journal 2004;273:786 – 8.
18. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score
for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from
cross-validation between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693 – 700.
19. Pusponegoro HD, Wirya IGN, Pudjiadi AH, Bisanto J, Zulkarnain SZ. Uji
diagnostik. In: Sastroasmoro S, editor. Dasar – dasar metodologi penelitian
klinis. Jakarta: sagung seto; 2008. P. 193 – 214.
20. Van den Bosch JE, Kalkman CJ, Vergouwe Y, Van Klei WA, Bonsei GJ, Grobbee
DE, et all. Assessing the applicability of scoring systems for predicting
postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 2005; 60: 323 – 31.
21. Biedler A, Wermelt J, Kunitz O, Muller A, Wilhelm W, Dethling J, et all. A risk
adapted approach reduces the overall institutional incidence of post operative
Lampiran 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr. Cut Meliza Zainumi
Tempat / tanggal lahir : Medan / 20 April 1983
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln Sei Batang Serangan No 20B Medan
Telepon / HP : 061 – 4562310 / 08126037514
Status Keluarga : belum menikah
Riwayat pendidikan :
• SD HARAPAN I, Medan : 1989 – 1995
• SMP HARAPAN II, Medan : 1995 – 1998
• SMA NEGERI I, Medan : 1998 – 2001
• Fakultas Kedokteran USU, Medan : 2001 – 2006
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,
Selamat pagi/sore,
Saya dr. Cut Meliza Zainumi, peserta program pendidikan spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi FK USU/RSUP H Adam Malik Medan akan menjelaskan tentang penelitian
yang akan kami lakukan. Penelitian ini berjudul :
“PERBANDINGAN ANTARA SKOR APFEL DENGAN SKOR KOIVURANTA
TERHADAP PREDIKSI TERJADINYA POST OPERATIVE NAUSEA AND VOMITING
PADA ANESTESI UMUM”
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan skor prediksi terjadinya mual
dan muntah setelah operasi. Dari penelitian ini bisa diketahui mana skor yang paling
akurat untuk menetukan pasien mana yang lebih mungkin mual atau muntah setelah
operasi. Manfaatnya adalah untuk memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
pasien – pasien yang akan dilakukan tindakan pembiusan dan pembedahan.
Penelitian ini dilakukan dengan wawancara sebelum dilakukan tindakan pembedahan
untuk mengetahui nilai skor yang akan diteliti. Lalu setelah operasi selesai dan pasien
sudah sadar penuh maka pasien tersebut akan ditanyakan secara periodik apakah
mengalami mual atau muntah dalam 24 jam setelah operasi. Pembiusan dilakukan
dilakukan. Bila terjadi muntah maka pasien akan diberikan obat yang akan mengurangi
rasa mual dan muntah tersebut.
Apabila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung yang
disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, maka pasien dapat
menghubungi dr. Cut Meliza Zainumi untuk mendapatkan pertolongan.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Bila masih ada hal – hal yang belum jelas mengenai penelitian ini, maka
anda bisa langsung menghubungi peneliti.
Setelah memahami berbagai hal mengenai penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/i bisa menjadi sukarelawan pada penelitian ini. Segala pembiayaan
penelitian ini ditanggung oleh peneliti. Demikian saya ucapkan terima kasih atas
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Setelah mendapat penjelasan secara lengkap maka dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, bila kemudian
hari saya mengundurkan diri kepada saya tidak dikenakan sanksi apapun.
(...)
Lampiran 4
Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian
IDENTITAS
No. Medikal Rekord :
Nama :
Jenis Kelamin : laki – laki / perempuan
Umur : tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Suku / bangsa :
Berat badan : kg
ASA :
Diagnosis :
Tindakan :
Jenis anestesi : General Anestesi
Lama operasi : jam Jam masuk RR/Paska Bedah : Wib
SKOR APFEL
FAKTOR RESIKO 9 SKOR
PEREMPUAN TIDAK MEROKOK RIWAYAT PONV/MOTION SICKNESS OPIOID POSTOPERATIF TOTAL SKOR SKOR KOIVURANTA
FAKTOR RESIKO 9 SKOR
PEREMPUAN TIDAK MEROKOK RIWAYAT PONV RIWAYAT MOTION SICKNESS DURASI
OPERASI > 60
MENIT
TOTAL Tanggal :
SKOR
24 jam
Mual = 0 (tidak mual), 1 (mual sedikit), 2 (sangat mual)
Muntah
