PERBANDINGAN TINGKAT KEBERHASILAN KATETER FLEKSIBEL DAN
KAKU DALAM INSEMINASI INTRA UTERI
Muhammad Rusda, M. Fauzie Sahil, Iman Helmi Effendi, Binarwan Halim, Yostoto B. Kaban, Ray C Barus.
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran – Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, Oktober 2013
ABSTRAK
Tujuan penelitian : Untuk mengetahui perbandingan keberhasilan inseminasi intra uteri dengan menggunakan kateter kaku dan kateter fleksibel.
Desain penelitian : Penelitian ini menggunakan metode Cohort Study dengan analisa observasional, yang dilakukan di Klinik Fertilitas Halim dan Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris Medan, dimulai pada Juli 2013 – September 2013.
Hasil : Tidak ada perbedaan karakteristik umum antara 60 kasus yang menggunakan kateter kaku dan kateter fleksibel, baik dari segi umur pasangan wanita, durasi infertil, dan jenis infertilitas. Begitu juga halnya dalam karakteristik siklus inseminasi, tidak dijumpai perbedaan bermakna dari jumlah folikel, ketebalan endometrium dan jumlah sperma yang digunakan pada kedua kelompok. Darah pada kateter lebih banyak dijumpai pada kelompok kateter kaku 18 (60%) dibandingkan dengan kateter fleksibel 17 (56.7%), tetapi tidak dijumpai perbedaan bermakna melalui uji Chi-Square dengan p>0.05. Refluks lebih banyak dijumpai pada kelompok kateter kaku 8 (26.7%), sebaliknya hanya dijumpai pada 1 kasus yang menggunakan kateter fleksibel (3.3%). Dijumpai perbedaan bermakna pada keadaan ini melalui uji Chi-square dimana didapatkan p value <0.05. Keberhasilan inseminasi intra uteri didapatkan lebih tinggi pada kelompok kateter fleksibel (26.7%) dibandingkan dengan kateter kaku (20%), akan tetapi tidak dijumpai perbedaan bermakna melalui uji Chi-Square dimana didapatkan nilai p sebesar 0.542. Keberhasilan lebih tinggi juga didapatkan pada kelompok kateter tanpa adanya darah pada ujung kateter setelah insersi, tetapi tidak dijumpai perbedaan bermakna antara kelompok dengan adanya darah ataupun tidak.
Kesimpulan : Tidak dijumpai adanya perbedaan keberhasilan inseminasi intra uteri baik yang menggunakan kateter kaku maupun fleksibel. Akan tetapi, adalah lebih baik jika para klinisi tetap memperhatikan segi ketidaknyamanan yang ditimbulkan oleh salah satu jenis kateter pada saat prosedur insersi dilakukan.
COMPARISON OF SUCCESSFUL PREGNANCY RATE BETWEEN FLEXIBLE AND
RIGID CATHETER IN INTRA UTERINE INSEMINATION
Muhammad Rusda, M. Fauzie Sahil, Iman Helmi Effendi, Binarwan Halim, Yostoto B. Kaban, Ray C Barus.
Departement of Obstetric and Gynecology Medical Faculty – Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia, October 2013
ABSTRACT
Objective : To evaluate comparison of succesful pregnancy rate between flexible and rigid catheter in intra uterine insemination.
Methods : The study design was an analytic observational with cohort study design to evaluate the comparison of succesful pregnancy rate between flexible and rigid catheter in intra uterine insemination were performed at the Halim Fertility Centre and Stella Maris – Women and Children Hospital in Medan from July until September 2013.
Result : There is no difference between the general characteristics of 60 cases of rigid catheters and flexible catheter, both in terms of female partner age, duration of infertility, and type of infertility. From insemination cycle’s characteristics , we found no significant difference in the number of follicles, endometrial thickness and number of sperm used in both groups . Blood on the catheter more often found in groups of rigid catheter 18 ( 60 % ) compared to the flexible catheter 17 ( 56.7 % ) , but we found no significant differences by Chi - Square test with P> 0.05 . Reflux more common in rigid catheter group 8 ( 26.7 % ) , whereas only found in 1 case using a flexible catheter ( 3.3 % ) . We found significant differences through the Chi-square test with p value < 0.05 level. Intra-uterine insemination success rate obtained higher in flexible catheter group ( 26.7 % ) compared with rigid catheter ( 20 % ) , but we found no significant differences by Chi - Square test whereas p value 0.542. Higher success also earned in the group without the presence of blood on the tip after insertion, but there is no significant differences between groups in the presence of blood or not .
Conclusion : There is no difference in the success rate of intra-uterine insemination using either rigid or flexible catheter. However, it is better if clinicians still consider inconvenience or uncomfortable conditions caused by one type of catheter during insertion procedure.
LATAR BELAKANG
Infertilitas adalah salah satu masalah yang mempengaruhi semua lapisan masyarakatdi seluruh duniameskipun penyebab dan angka kejadiannya bervariasi sesuai dengan geografis dan tingkat sosial ekonominya. Menurut WHO, satu dari empat pasangan di seluruh dunia merupakan pasangan infertil. Pada tahun 2010, estimasi dari 190 negara di dunia didapatkan 1,9% wanita usia 20-44 tahun mengalami infertilitas primer selama 5 tahun dan 10,5% mengalami infertilitas sekunder.1 Sekarang diperkirakan bahwa 60-80 jutapasangan menderita infertilitas setiap tahunnyasecara global. Di India dilaporkan telah mencapai 15-20 juta pasangan infertil. Sedangkan di Inggris, 1 dari 7 pasangan mengalami infertilitas dimana 25% disebabkan oleh faktor pria dan 25% disebabkan oleh faktor unexplained
Tehnik seperti IIU atau Inseminasi Artifisial (IA), telah menjadi terapi andalan untuk pasangan yang menderita berbagai bentuk infertilitas. Bahkan saat ini, walaupunIn Vitro Fertilization (IVF) dan Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI) mempunyai angka keberhasilan yang baik namun IIU lebih sering digunakan di seluruh dunia dan terapi lini pertama karena biayanya lebih murah dan prosedurnya lebih mudah dilakukan dibandingkan dengan IVF/ICSI. Inseminasi intrauteri adalah terapi dengan menempatkan sperma yang sudah dicuci melalui transervikal ke dalam kavum uteri dengan menggunakan kateter inseminasi, dengan pemikiran bahwa semakin banyak spermatozoa motil yang mendekati atau mencapai sel telur.
.2
4
Tehnik IIU
baru-baru ini menjadi salah satu prosedur yang mendapatkan lisensidari Human Infertilization and Embriology Authority di Inggris dan tehnik ini merupakan tehnik FERT (Fertility Treatment Other Than ART) yang paling banyak digunakan dalam teknologi reproduksi diseluruh dunia.
Hanya beberapa penelitian yang dilakukan untuk menilai pengaruh dari trauma endometrium dan hubungannya dengan keberhasilan IIU. Rata-rata kehamilan dengan terapi IIU dilaporkan sekitar 10-20 kehamilan berdasarkan etiologi infertilitas dan angka tertinggi yang dilaporkan ketika IIU digunakan pada pasien yang sedang menjalani induksi ovulasi.
5
10
METODA PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian dengan desain analitik observasional dan menggunakan metode Cohort Study untuk mengetahui perbandingan mengenai angka keberhasilan inseminasi antara penggunaan kateter fleksibel dibandingkan dengan penggunaan kateter kaku.Penelitian dilakukan di Klinik Halim Fertility Center, Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris Medan Divisi Fertilitas, Endokrinologi dan Reproduksi FK-USU. Penelitian akan dimulai dari bulan Juli 2013 sampai September 2013.
Populasi penelitian ini adalah pasien dengan riwayat infertil yang akan direncanakan untuk menjalani inseminasi intrauteri di Klinik Halim Fertility Center,Rumah Sakit Ibu dan Anak Stella Maris Medan Divisi Fertilitas, Endokrinologi dan Reproduksi FK-USU. Sampel adalah sebagian atau wakil dari populasi yang diteliti. Metode pangambilan sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan menggunakan periode waktu, dimana sampel diambil dari mulai bulan Juli sampai September 2013. Kriteria sampel adalah pasien infertile yang mempunyai indikasi untuk dilakukannya inseminasi intrauteri dengan indikasi faktor pria dan unexplained serta bersedia menandatangani surat informed consent
CARA KERJA
1. Dilakukan stimulasi ovarium pada pasangan wanita:
2. Kemudian pada pasangan pria, 1-2 jam sebelum dilakukan inseminasi dilakukan penampungan sperma di wadah yang telah
disediakan. Pemilihan sperma yang akan diinseminasi dilakukan dengan metode “direct swim up”.
3. Pasien dibaringkan dengan posisi dorso litotomi.
4. Spekulum cocor bebek dibilas dengan NaCl hangat.
5. Masukkan spekulum tersebut ukuran standar ke dalam vagina sampai serviks terlihat dengan jelas.
6. Serviks diusapkan dengan NaCl hangat memakai kasa yang sudah disediakan. 7. Sementara pasien disiapkan, sperma yang
sudah preparasi di laboratorium dimasukkan ke dalamspuit yang terhubung dengan kateter kaku (Tom Cat) atau fleksibel (Wallace). Pasien yang diinseminasi dengan kateter kaku atau fleksibel dipilih secara random oleh spesialis yang melakukan inseminasi.
8. Volume medium inseminasi yang akan dimasukkan ke dalam kavum uteri adalah 0,2-0,4 ml (rata-rata 0,3 ml).
9. Masukkan kateter yang sudah berisi medium dan sperma melalui ostium uteri eksterna, kanalis servikalis, sampai ke dalam kavum uteri sesuai dengan arah uterus.
10. Jika ditemukan kesulitan, terkadang diperlukan pemasangan tenakulum untuk menarik serviks pada saat memasukkan kateter.
11. Jarang diperlukan anestesi (paraservikal) pada waktu inseminasi.
yang dapat mengakibatkan perdarahan sehingga mengurangi viabilitas dari sperma.
13. Setelah ujung kateter mencapai fundus, tarik keluar sekitar 1 cm sehingga ujung kateter berada pada kavum uteri yang terluas. Selanjutnya, medium dan sperma disemprotkan ke dalam kavum uteri. 14. Tarik kembali kateter perlahan-lahan
sambil memutarnya.
15. Pasien diminta berbaring terlentang selama 15 menit pasca inseminasi. Selanjutnya, diperbolehkan pulang dan melakukan aktivitas seperti biasa.
16. Hubungan seksual dianjurkan 24 jam pasca inseminasi.
17. Pada fase luteal, diberikan progesteron 3 x 100 mg pasca inseminasi. Jika perlu periksa kadar progesterone.
18. Setelah 14 hari dilakukan tes kehamilan. Dan jika hasil tes kehamilan (+), 2 minggu kemudian dilakukan ultrasonografi untuk melihat kantong
gestasi, fetal pole dan denyut jantung janin.
ANALISA DATA
Analisa data dilakukan dengan menggunakan program komputer meliputi pemasukan data dan tabulasi data. Umur pasangan wanita, jenis dan lama infertilitas indikasi IIU, jenis induksi ovulasi, banyak folikel ≥17 mm, jumlah sperma yang motil yang digunakan untuk IIU, tebal endometrium dan keluaran IIU dicatat. Chi square digunakan untuk membandingkan proporsi dan p-value <0,05 dijadikan acuan jika hasil bermakna secara statistika.
HASIL PENELITIAN
Tabel 1 Hasil Inseminasi Intrauteri
Kehamilan
n = 30 total Nilai p
Positif Negatif
Jenis Kateter
Kaku Flexibel
6 (20%) 8 (26.7%)
24 (80%) 22 (73,3%)
30 (100%)
30 (100%) 0,542*
Darah di Kateter Ada
Tidak ada
5 (14,3%) 9 (36%)
30 (85,7%) 16 (64%)
35 (100%) 25 (100%)
0,050*
Ada
Berdasarkan tabel 1 menunjukkan angka keberhasilan inseminasi intrauteri pada kelompok kateter fleksibel lebih tinggi (26,7%) dibandingkan dengan kelompok kateter kaku (20%), namun dari uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p=0,542, yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal tingkat keberhasilan kehamilan antara kedua kateter.
Hasil yang sama didapatkan dari penelitian Teraporn dkk tahun 2003 bahwa dari 239 siklus IIU didapatkan tidak ada perbedaan bermakna secara statistika mengenai keberhasilan inseminasi baik dari kateter kaku dan fleksibel dengan nilai p=0,714.8Demikian juga pada penelitian yang dilakukan Smith dkk pada tahun 2002 dengan penelitian acaknya menyimpulkan bahwa angka kehamilan rata-rata per siklus sama pada kelompok kateter ujung lunak (16%) dan kelompok ujung keras (18%) dan tidak bermakna secara statistika dengan nilai p=0,61.25 Miller dkk, tahun 2005, secara prospektif dan penelitian acak dengan 100 pasien. Tidak ada perbedaan bermakna pada angka kehamilan rata-rata per siklus pada kelompok dengan ujung lunak dan ujung keras.26 Dan Fancsovits dkk tahun 2005 yang melakukan inseminasi pada 251 pasien dengan kateter fleksibel dan kaku mendapatkan hasil yang sama dengan lainnya, dimana kelompok kateter kaku terdapat 33 kehamilan dari 127
inseminasi sedangkan 34 kehamilan pada kelompok kateter fleksibel (10,4% berbanding
9,7%, berurutan).34
Hasil penelitian juga ditunjukkan pada tabel 4.4bahwa angka kegagalan inseminasi intrauteri pada kasus dengan kateter yang mengandung darahlebih tinggi (85,7%) dibandingkan dengan kasus yang tidak mengandung darah (64%), namun dari uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p=0,050, yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hal tingkat keberhasilan kehamilan antara kateter yang menimbulkan perdarahan atau yang tidak.
Hal ini memberi kesan bahwa kedua jenis kateter (kaku dan flexibel) dapat digunakan dalam prosedur IIU dengan tingkat keberhasilan yang relatif sama.
dan/atau endometrium atau jika embrio keluar lewat serviks atau tuba falopi.
Sedangkan angka kegagalan inseminasi intrauteri pada kasus kateter dengan refluks sperma, sama pada kedua kelompok dimana dari nilai uji Continuity Correction didapatkan nilai p=1,00 yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam tingkat keberhasilan kehamilan antara kateter yang menyebabkan refluks atau tidak.
35
Hal ini mungkin disebabkan oleh efek negatif dari kateter kaku maupun fleksibel yang digunakan pada IIU mungkin dapat mengeluarkan volume sperma sampai sekitar 0,5 ml, setidaknya 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan suspensi embrio (0,04 ml). Dengan dasar itu sangat menarik untuk dicatat bahwa ada penelitian yang mengemukakan bahwa IIU dengan volume sperma yang banyak (lebih dari 4 ml) lebih tinggi keberhasilannya daripada IIU klasik yang menggunakan volume 0,5 ml.3
ANALISA UJI HIPOTESIS
Hasil penelitian sebagaimana yang ditunjukkan pada tabel 4.4 menunjukkan angka keberhasilan inseminasi intrauteri pada kelompok kateter fleksibel lebih tinggi (26,7%) dibandingkan dengan kelompok kateter kaku (20%), namum dari uji statistik dengan Chi-square didapatkan nilai p>0,05, yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna tingkat keberhasilan kehamilan antara kedua kateter. Berdasarkan kondisi ini maka hipotesis penelitian tentang tidak ada perbedaan yang bermakna tingkat keberhasilan
kehamilan yang menggunakan kateter fleksibel dengan kateter kaku diterima.
KESIMPULAN
Keberhasilan inseminasi berdasarkan jenis kateter kaku dan fleksibel yang digunakan didapatkan tidak ada perbedaan bermakna secara statistika, berdasarkan adanya darah di kateter didapatkan tidak adanya perbedaan bermakna secara statistika dan berdasarkan adanya refluks didapatkan tidak ada perbedaan bermakna secara statistika. Hipotesis penelitian tentang tidak ada perbedaan yang bermakna tingkat keberhasilan kehamilan yang menggunakan kateter fleksibel dengan kateter kaku diterima
SARAN
Diharapkan bagi para klinisi mempertimbangkanaspek ketidaknyamanan pada kateter kaku meskipun tidak ada perbedaan keberhasilan kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Stephen, E.H. and A. Chandra. Hse of infertility services in the United States. Family Planning Perspective, l32: 132-137:2000
3. Voorhis, V., A.F. Sparks and B.D. Allen. Cost effectiveness of infertility treatment. Fertile. Steril., 67: 830-860. ISBN: 1749-6632; 1997.
4. Abdelkader, A.M. and J. Yen. The potential use of intrauterine insemination as a basic option for infertility. Rev. Technol. Int. 11: 609-622; 2009.
5. Andersen, A.N., V. Goossens and A.P. Ferraritti,. Assisted reproductive technology in Europe hum. Report, 23: 756-771. 2008.
6. Pandian Z, Bhattacharya S, Vale L, Templeton A. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.
7. Steures P, van der Steeg JW, Hompes PG, Habbema JD, et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial. Lancet:2006;368:216–221. 8. TerapornV., Sreshthaputra,O et
al.Comparison of Tom Cat and PIVET Catheter for Intrauterine Insemination:Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology December 2003, Vol. 15, pp. 223-229.
9. Karen L, Smith, R. Daniel.Does Catheter Type Effect Pregnancy Rate in Intrauterine Insemination Cycles?:Journal of Assisted Reproduction and Genetics, Vol. 19, No. 2, February 2002.
10. Kamil.N, Mohammed B.Efficacy of Intra Uterine Insemination in the Treatment of Infertility:American Medical Journal 2 (1): 47-50, 2011.
11. Cohen MR. Intrauterine insemination.Int J Fertil 1962;7:235–240.
12. Zegers-Hochschild F, Nygren KG, Adamson GD, et al.On behalf of The International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies. The ICMART glossary on ART
terminology.Hum Reprod 2006a;21:1968–1970.
13. Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, et al. Assisted reproductive technology in Europe, 2001. Results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod2005;20:1158–1176.
14. Bensdorp AJ, Cohlen BJ, Heineman MJ,et al. Intra Uterine Insemination for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev;2007.
15. Andersen AN, Gianaroli L, Felberbaum R, de Mouzon J, Nygren KG.Assisted reproductive technology in Europe, 2001. Results generatedfrom European registers by ESHRE. Hum Reprod2005;20:1158– 1176.
16. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine Insemination. Human Reproduction Update, Vol.15, No.3 pp. 265–277, 2009.
17. Andersen AN, Goossens V, Ferraretti AP, et al, The European IVF monitoring (EIM)Consortium, for the European
Assisted reproductive technology in Europe,2004: results generated from European registers by ESHRE. HumReprod2008;23:756–771.
18. Aboubakr M.Insemination
intrauterine:Middle East Fertility Society Journal;Vol. 9, No. 2, 2004.
19. Boomsma, C.M., M.J. Heineman and B.J. Cohlen. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Syst. Rev. nm7: 1223-1235; 2007.
20. Van Voorhis BJ, Barnett MR, Sparks AE, et al. Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost effectiveness of intrauterine insemination andin vitro fertilization. Fertil Steril2001;75:661–668.
21. Duran HE, Morshedi M, Kruger T, Oehninger S. Intrauterine insemination: a systematic review on determinants of success. Human Reproduction Update 2002;8(4):373–84.
22. Van Weering HGI, Schats R, McDonnell J, et al. The impact of the embryo transfer catheter on the pregnancy rate in IVF. Hum Reprod 17,666–670; 2002.
23. McDonald JA and Norman RJ. A randomized controlled trial of a soft double lumen embryo transfer catheter versus a firm single lumen catheter: significant improvements in pregnancy rates. Hum Reprod: 2002;17,1502–1506. 24. Lavie O, Margalioth EJ, Geva-Eldar T, et
al. Ultrasonographic endometrial changes after intrauterine insemination: Technical aspects of intrauterine insemination
catheters :The Cochrane Collaboration. parison of two catheters. Fertility and Sterility 1997;68:731–4.
25. Smith KL, Grow DR, Wiczyk HP, et al. Does catheter type effect pregnancy rate in intrauterine insemination cycles? J Assist Reprod Genet 19,49–52; 2002. 26. Miller PB, Acres ML, Proctor JG, et al.
Flexible versus rigid intrauterine insemination catheters: a prospective, randomised, controlled study. Fertil Steril 83,1544–1546; 2005.
27. Ragni G, Alagna F, Brigante C et al. GnRH antagonists and mild ovarian stimulation for intrauterine insemination: a randomized study comparing different gonado-trophin dosages. Hum Reprod 19,54–58. 2004.
28. Fancovits et al, Catheter type does not effect the outcome of intrauterine insemination treatment: prospective randomized study. Fertil Steril 83,699-704: 2005.
29. Cantineau AEP, Heineman MJ, Cohlen BJ. Single versus double intrauterine insemination (IUI) in stimulated cycles for subfertile couples. Cochrane Database Syst Rev 2003.
30. WHO.Examination and processing of human semen, WHO laboratory manual 5th
31. “Intrauterine Insemination.” In Vitro Fertilization IVF,Web.21 Mar 2011.
edition:164-165; 2010.
32. Reproductive Medicine and Infertility Associates, “Intrauterine Insemination Section”: 3-5; 2010.
33. Farimani M, Amiri I. Analysis of Prognostic Factors for Successful Outcome in Patients Undergoing Intrauterine Insemination. Acta Medica Iranica, Vol. 45, No. 2:2007.
34. Van der Poel N, Farquhar C, Abou-Setta AM. Soft versus firm catheters for intrauterine insemination. Cochrane review: 2010
35. Schoolcraft WB, Surrey ES and Gardner DK. Embryo transfer: techniques and variabels affecting success. Fertil. Steril 76,863–870:2001.
