Lampiran 4. Surat Permohonan Menjadi Responden
SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Assalamu’alaikum Warahmahtullaahi Wabarakaatuh
Dalam rangka penyusunan skripsi penelitian sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian akhir program studi ilmu keperawatan di Universitan Islam Sultan Agung Semarang, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Niken Mulia Asih NIM : 30901602093
Status : Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitan Islam Sultan Agung Semarang
Sehubungan dengan hal tersebut, penulis memohon kepada bapak/ibu/saudara untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Gambaran Perilaku
Merokok pada Remaja di Wilayah Kerja Puskesmas Rowosari Kota Semarang”. Sekaligus meluangkan waktunya guna menjawab pertanyaan yang
penulis ajukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, jawaban yang diberikan semata-mata hanyalah untuk kepentingan ilmu pengetahuan saja tanpa maksud lain. Insya Allah identitas yang diberikan akan di jaga kerahasiannya.
Demikian surat permohonan ini penulis buat, atas kesediaan dan kerjasama yang ibu dan bapak berikan, penulis mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmahtullaahi Wabarakaatuh
Semarang, ... 2019 Peneliti
Lampiran 5. Surat Persetujuan Menjadi Responden
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Assalamu’alaikum Warahmahtullaahi Wabarakaatuh Saya yang bertanda tanda tangan dibawah ini:
No responden :
Nama :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan Universitas Islam Sultan Agung Semarang, atas nama Niken Mulya Asih dengan judul “Gambaran Perilaku Merokok pada
Remaja di Wilayah Kerja Puskesmas Rowosari Kota Semarang” tanpa
prasangka dan paksaan. Hal ini semata-mata untuk keperluan pengembangan ilmu pengetahuan Dan tidak merugikan bagi saya. Demikian surat peryataan ini kami buat.
Wassalamu’alaikum Warahmahtullaahi Wabarakaatuh
Semarang , ... 2019 Responden,
Lampiran 6. Kuesioner Penelitian
KUESIONER
PERILAKU MEROKOK PADA REMAJA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ROWOSARI KOTA SEMARANG
Tujuan : kuesioner ini dirancang untuk Mengidentifikasi gambaran perilaku
merokok pada remaja di wilayah kerja Puskesmas Rowosari Semarang.
Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan cermat dan teliti padasetiap pertanyaan
2. Pertanyaan dibawah ini harap diisi sesuai keadaan yang sebenarnya
3. Berikan tanda checklist (√) pada satu kotak yang menurut anda paling sesuai
A. Identitas / Data demografi responden
1. Kode responden :
2. Tanggal diberikan kuesioner :
3. Umur :
Gambaran Perilaku Merokok Pada Remaja Di Wilayah Kerja Puskesmas Rowosari Semarang.
B. Perilaku
Lingkari (O) satu pilihan jawaban yang menurut anda paling sesuai
1. Apakah anda merokok a. Ya
b. Tidak
2. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari a. 1-10 batang perhari
b. 11-20 batang perhari c. 21-30 batang perhari
d. Lebih dari 31 batang perhari
3. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok? a. Tidak ada
b. Orang tua c. Teman d. Iklan
e. Lainnya, sebutkan
4. Umur berapa kamu sudah mulai merokok? a. 12- 15 tahun
b. 15-18 tahun c. 18-21 tahun
5. Biasanya kamu mendapatkan rokok dari mana? a. Teman
b. Membeli sendiri c. Orang tua
d. Lainnya,sebutkan
6. Alasan pertama kali merokok? a. Iseng
b. Penasaran c. Diajak teman d. Agar terlihat keren e. Agar terlihat seperti idola f. Lainnya, sebutkan
C. Pengetahuan
Berikan tanda checklist (√) pada satu kolom yang menurut anda paling sesuai
No. Pernyataan Benar Salah
1. Rokok adalah hasil olahan tembakau terbungkus termasuk cerutu atau bentuk lainnya
2. Pada wanita hamil, merokok tidak akan menyebabkan gangguan pada janin, seperti terjadinya keguguran dan tidak menyebabkan anak yang dilahirkan mengalami gangguan
3. Perokok mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk menderita kanker paru dibandingkan dengan orang yang tidak merokok
4. Efek yang dialami oleh perokok tidak akan dialami oleh orang yang berdekatan dengan perokok yang menghisap asap rokok (perokok pasif)
5. Rokok tidak bisa menyebabkan ketagihan atau kecanduan
6. Rokok mengandung 4000 bahan kimia yang berbahaya. Beberapa bahan kimia berbahaya yang terkandung pada rokok diantaranya adalah : tar, nikotin,karbon monoksida, fenol, hydrogen sianida
D. Sikap
Berikan tanda checklist (√) pada satu kolom yang menurut anda paling sesuai
No. Pernyataan Sangat
Setuju Setuju Ragu -ragu Tidak setuju Sangat tidak setuju 1. Merokok di tempat umum
harus dilarang
2. Iklan rokok di media harus dilarang
3. Rokok tidak boleh dijual kepada anak dibawah usia 18 tahun
4. Penyuluhan tentang rokok perlu di lakukan rutin di sekolah
5. Orang yang merokok ditempat umum harus mendapatkan sanksi
E. Tindakan
Lingkari (O) satu pilihan jawaban yang menurut anda paling sesuai
1. Apa yang akan anda lakukan jika di desa anda ada penyuluhan tentang bahaya merokok
a. akan mengikuti penyuluhan tersebut b. tidak akan mengikuti penyuluhan tersebut c. hanya akan ikut jika teman – teman ikut
2. Apa yang akan anda lakukan jika berdekatan dengan orang yang merokok di tempat umum?
a. Memintanya untuk tidak merokok b. Pergi menjauh
c. Diam saja
3. Apa yang akan anda lakukab jika ada teman yang merokok di tongkrongan (warung makan, cafe, dsb)?
a. Segera pergi dari tongkrongan itu b. Tetap disitu tapi tidak merokok c. Ikut merokok
4. Apa yang anda lakukan jika ada orang lain menyuruh anda untuk membelikan mereka rokok?
a. Tegas menolak membeli rokok untuk orang itu
b. Sebisa mungkin mencoba menolak membelikan rokok c. Membelikan rokok untuk orang itu
5. Apa yang anda lakukan jika ada orang lain yang member kamu rokok ? a. Tegas menolak rokok itu
b. Mengambil rokok itu tetapi tidak dihisap c. Mengambil dan menghisap rokok itu
6. Apakah kamu akan menasehati orang lain supaya tidak merokok? a. Ya
b. Ya, tapi hanya orang yang saya kenal c. Tidak
Lampiran 7. Hasil Analisa Data dengan SPSS Pengetahuan
pengetahuan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid kurangbaik 38 9.9 9.9 9.9 cukup 306 79.9 79.9 89.8 baik 39 10.2 10.2 100.0 Total 383 100.0 100.0 Sikap
Sikap Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid kurangbaik 3 .8 .8 .8 cukup 32 8.4 8.4 9.1 baik 348 90.9 90.9 100.0 Total 383 100.0 100.0 Tindakan
Tindakan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid kurangbaik 3 .8 .8 .8 cukup 34 8.9 8.9 9.7 baik 346 90.3 90.3 100.0 Total 383 100.0 100.0 D Rokok dihabiskan
Rokok dihabiskan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1-10 ringan 146 38.1 38.1 38.1 11-20 sedang 116 30.3 30.3 68.4 21-30 berat 76 19.8 19.8 88.3 >31 sangat berat 45 11.7 11.7 100.0 Total 383 100.0 100.0 D umur
Umur Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 12 45 11.7 11.7 11.7 13 126 32.9 32.9 44.6 14 30 7.8 7.8 52.5 15 30 7.8 7.8 60.3 16 18 4.7 4.7 65.0 17 30 7.8 7.8 72.8 18 30 7.8 7.8 80.7 19 46 12.0 12.0 92.7 20 16 4.2 4.2 96.9 21 12 3.1 3.1 100.0 Total 383 100.0 100.0 D
Mulai merokok
Mulai merokok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid >12-15thn 49 11.0 12.8 12.8 12-15thn 315 70.6 82.2 95.0 15-18thn 16 3.6 4.2 99.2 18-21thn 3 .7 .8 100.0 Total 383 85.9 100.0 Missing System 63 14.1 Total 446 100.0
Biasa mendapat rokok
Biasa mendapat rokok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Teman 76 19.8 19.8 19.8 Beli sendiri 205 53.5 53.5 73.4 Orang tua 102 26.6 26.6 100.0 Total 383 100.0 100.0 Pertama kali mempengaruhi merokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Orang tua 107 27.9 27.9 27.9 Teman 192 50.1 50.1 78.1 Iklan 84 21.9 21.9 100.0 Total 383 100.0 100.0
Alasan pertama kali merokok Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
iseng 53 13.8 13.8 13.8 penasaran 128 33.4 33.4 47.3 Diajak teman 153 39.9 39.9 87.2 Agar terlihat keren 25 6.5 6.5 93.7 Agar terlihat seperti idola 24 6.3 6.3 100.0 Total 383 100.0 100.0
Sikap remaja merokok di tempat umum Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid sts 21 5.5 5.5 5.5 ts 21 5.5 5.5 11.0 rr 23 6.0 6.0 17.0 s 20 5.2 5.2 22.2 ss 298 77.8 77.8 100.0 Total 383 100.0 100.0
Sikap terhadap iklan rokok di
media Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid sts 17 4.4 4.4 4.4 ts 20 5.2 5.2 9.7 rr 136 35.5 35.5 45.2 s 76 19.8 19.8 65.0 ss 134 35.0 35.0 100.0 Total 383 100.0 100.0
Sikap responden terhadap rokok yang tidak boleh di ual kepada anak usia 18 thn
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sts 34 8.9 8.9 8.9 ts 12 3.1 3.1 12.0 rr 22 5.7 5.7 17.8 s 91 23.8 23.8 41.5 ss 224 58.5 58.5 100.0 Total 383 100.0 100.0
Sikap responden terhadap Penyuluhan rokok yang perlu
dilakukan rutin disekolah
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sts 23 6.0 6.0 6.0 Ts 12 3.1 3.1 9.1 Rr 20 5.2 5.2 14.4 S 61 15.9 15.9 30.3 Ss 267 69.7 69.7 100.0 Total 383 100.0 100.0
Sikap merokok di tempat umum
Sikap merokok di tempat umum
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sts 61 15.9 15.9 15.9 ts 20 5.2 5.2 21.1 rr 75 19.6 19.6 40.7 s 134 35.0 35.0 75.7 ss 93 24.3 24.3 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan yang di lakukan responden jika di desa ada penyuluhan tentang bahaya merokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
b 27 7.0 7.0 12.3 a 336 87.7 87.7 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan jika responden berdekatan denganorang yang merokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid c 72 18.8 18.8 18.8 b 94 24.5 24.5 43.3 a 217 56.7 56.7 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan jika teman responden yang merokok di tempat tongkrongan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid C 67 17.5 17.5 17.5 B 42 11.0 11.0 28.5 A 274 71.5 71.5 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan yang dilakukan responden jika ada yang menyuruh membelikan rokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid C 32 8.4 8.4 8.4 B 35 9.1 9.1 17.5 A 316 82.5 82.5 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan yang dilakukan jika ada orang lain member rokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid C 82 21.4 21.4 21.4 b 48 12.5 12.5 33.9 a 253 66.1 66.1 100.0 Total 383 100.0 100.0
Tindakan pencegahan yang dilakukan responden apabila ada yang merokok di nasehati supaya tidak merokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid c 70 18.3 18.3 18.3 b 44 11.5 11.5 29.8 a 269 70.2 70.2 100.0 Total 383 100.0 100.0
Rokok dihabiskan
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 1-10 ringan 106 34.3 34.3 34.3 11-20 sedang 88 28.5 28.5 62.8 21-30 berat 64 20.7 20.7 83.5 >31 sangat berat 51 16.5 16.5 100.0 Total 309 100.0 100.0 perokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
ya 309 80.7 80.7 80.7 tidak 74 19.3 19.3 100.0 Total 383 100.0 100.0
Lampiran 10. Jadwal Kegiatan Penelitian
JADWAL KEGIATAN PENELITIAN
April 2019 – Februari 2020
No Kegiatan April Mei Juli September Oktober November Desember Januari Februari
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Usulan Tema dan Judul
2 Penyusunan Proposal
3 Pengumpulan Proposal ke Fakultas
4 Ujian Proposal
5 Revisi Proposal
6 Pengambilan Data
7 Penyusunan Laporan Hasil
8 Pengumpulan Skripsi ke Fakultas
9 Ujian Hasil 1
10 Revisi dan Pengumpulan Hasil Akhir Skripsi
Lampiran 11. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BIODATA
Nama : Niken Mulya Asih
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 12 Mei 1998 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Mulawarman III RT 03 RW 01 Kec. Tembalang, Provinsi Jawa Tengah
Alamat Institusi : Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang
RIWAYAT PENDIDIKAN :
1. SD N 01 KRAMAS Lulus Tahun 2012
2. SMP SUDIRMAN SEMARANG Lulus Tahun 2013
3. SMA NU AL- MA’RUF KUDUS Lulus Tahun 2016 4. Mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan Tahun 2016 - Sekarang
