Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
Provinsi: Jawa Tengah 3 3
Kabupaten/Kota: Brebes 2 9
Kecamatan: Brebes
Desa/Kelurahan: Terlangu
Berada di Daerah Khusus? (sesuai PP 74/2008)
0 = Tidak 0
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain 3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain
Nama Sekolah/Madrasah: SD Negeri Terlangu 03
Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta 1
NPSN: 2 0 3 2 6 7 1 5
Alamat: Jalan Raya Jatibarang Terlangu Km 4,5
Nama Kepala Sekolah/
Madrasah: Tri Sutirah, S.Pd.SD
Nomor HP/Telepon: 085642595401
Nama Responden: Tri Sutirah, S.Pd.SD
Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah; 1
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara:
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun
Nama Pemeriksa:
1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi nya? (lihat Lampiran-1A)
2. Berapa jumlah Rombel dan Buku Teks Wajib yang ditetapkan kelayakannya oleh
Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn, yang
dimiliki SD/MI? (lihat Lampiran 1-B)
3. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2A dan Lampiran 2-B)
4. a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya? 1 = Punya; 0 = Tidak
1
b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu
disediakan kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tdk dihitung lg di ruang guru)
Meja Kursi
Jumlah Unit 7 14
Kapasitas orang per Unit 13 13
c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI? 2
5. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan
supervisi dan pembinaan? (kunjungan pengawas Agama ke SD diperhitungkan)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Lama jam per kunjungan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun?
7. Apakah SD/MI menerapkan yang berlaku?
1 = Ya; 0 = Tidak 1
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan:
8. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI? 18
9. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI? 60
10. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?
Jumlah Alat Peraga
Baik Rusak/
Tidak Dipakai
a. Model kerangka manusia 0 1
b. Model tubuh manusia 0 0
c. Bola dunia 1 0
d. Contoh peralatan optik 0 0
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar 2 0
f. Poster/carta IPA 1 0
11. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS), Ulangan
Kenaikan Kelas (UKK), dan Ujian Akhir (UN/IS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
UAS UKK UN/US
1 1 1
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak
1 1 1
12. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS)
untuk tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas
sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
13. Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya operasional dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
1
14. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah? 1
15. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
b. Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak 1
c. Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
1
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
Kepala SDN Terlangu 03, Pemeriksa,
Tri Sutirah, S.Pd.SD NIP.19680126 199211 2 001
Lampiran-1A:
Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya
Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak untuk kegiatan pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran), Kuat, stabil, aman, dan mudah
No Nama Ruangan Kondisi 2 Jml Meja Jml Kursi Papan Tulis 3
Unit KapasitasOrang Unit KapasitasOrang
1 2 4 5 6 7 8 9
1 R01 1 10 16 20 16 1
2 R02 1 10 7 20 7 1
3 R03 1 20 14 20 14 1
4 R04 1 20 14 20 14 1
5 R05 1 20 16 20 16 1
6 R06 1 20 12 20 12 1
Keterangan:
Lampiran-1B:
Daftar Rombel, Jam Pembelajaran, dan Buku Teks Wajib
No RuanganNama Rombel Nama 1 Kelas
Jumlah Siswa
Jumlah Jam
Pembe-lajaran
Jumlah BukuTeks Wajib 2
L P BIN MAT IPA IPS PKn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 R01 1 Kelas 1 8 8 21 68 68 - - 18
2 R02 2 Kelas 2 0 7 21 36 36 - - 28
3 R03 3 Kelas 3 7 7 28 14 4 1 1 17
4 R04 4 Kelas 4 8 6 28 99 99 99 99 99
5 R05 5 Kelas 5 11 6 28 68 68 68 68 18
6 R06 6 Kelas 6 3 9 28 4 4 4 4 4
Keterangan:
1 Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst. 2 BIN: Bahasa Indonesia; MAT: Matematika; IPA; Ilmu Pengetahuan Alam; IPS: Ilmu Pengetahuan Sosial; dan PKn: Pendidikan Kewarganegaraan
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru
No Nama Guru 1 L/
P NIP
St
at
us
K
ep
eg
aw
ai
an
2
Pe
nd
id
ik
an
T
er
ak
hi
r
3
Pe
nu
ga
sa
n
4
M
at
a
Pe
la
ja
ra
n
Ya
ng
D
ia
m
pu
5
St
at
us
S
er
tif
ik
as
i
6
M
at
a
Pe
la
ja
ra
n
Se
rti
fik
as
i
1 Tri Sutirah, S.Pd.SD P 196801261992112001 1 S1 1 PKn 1 Guru Kelas
2 Royatin, S.Pd P 195804051978022006 1 S1 2 1 Guru Kelas
3 Suryo, S.Pd.SD L 196610121991031016 1 S1 2 1 Guru Kelas
4 Yudiah P, S.Pd.SD P 196802021993012002 1 S1 2 1 Guru Kelas
5 Tarningsih, S.Pd.SD P 197103222008022005 1 S1 2 1 Guru Kelas
6 Sugeng Mulyo, S.Pd L 203267157504041001 3 S1 3 PJOK 0
7 Elina Yuliawati, S.Pd.I P 203267158107082002 3 S1 3 PAI 0
8 Heni Purwasari, S.Pd.SD P 203267158206022003 3 S1 2 0
9 Yulia Wardani P 203267158907192004 3 SMA 2 0
Keterangan:
1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2 Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap 3 Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4 Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran 5 Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6 Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;
Jam Kerja dan Kinerja Guru
No Nama Guru 1
R
at
a-ra
ta
J
am
K
er
ja
/ M
in
gg
u
un
tu
k
G
ur
u
Te
ta
p
M
em
ilik
i S
ila
bu
s?
2
M
em
ilik
i R
PP
?
2
R
PP
S
es
ua
i D
en
ga
n
Si
la
bu
s?
2
M
en
er
ap
ka
n
R
PP
?
2
M
en
ge
m
ba
ng
ka
n
da
n
M
en
er
ap
ka
n
Pr
og
ra
m
P
en
ila
ia
n?
2
M
el
ap
or
ka
n
H
as
il
Ev
al
ua
si
?
2
M
en
da
pa
t S
up
er
vi
si
K
el
as
d
an
U
m
pa
n
Ba
lik
2
K
al
i/S
em
es
te
r?
2
1 Tri Sutirah, S.Pd.SD 37,5 1 1 1 1 1 1 1
2 Royatin, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
3 Suryo, S.Pd.SD 37,5 1 1 1 1 1 1 1
4 Yudiah P, S.Pd.SD 37,5 1 1 1 1 1 1 1
5 Tarningsih, S.Pd.SD 37,5 1 1 1 1 1 1 1
6 Sugeng Mulyo, S.Pd 37,5 1 1 1 1 1 1 1
7 Elina Yuliawati, S.Pd.I 37,5 1 1 1 1 1 1 1
8 Heni Purwasari, S.Pd.SD 37,5 1 1 1 1 1 1 1
9 Yulia Wardani 37,5 1 1 1 1 1 1 1
Keterangan:
No Nama Guru 1
R
at
a-ra
ta
J
am
K
er
ja
/ M
in
gg
u
un
tu
k
G
ur
u
Te
ta
p
M
em
ilik
i S
ila
bu
s?
2
M
em
ilik
i R
PP
?
2
R
PP
S
es
ua
i D
en
ga
n
Si
la
bu
s?
2
M
en
er
ap
ka
n
R
PP
?
2
M
en
ge
m
ba
ng
ka
n
da
n
M
en
er
ap
ka
n
Pr
og
ra
m
P
en
ila
ia
n?
M
el
ap
or
ka
n
H
as
il
Ev
al
ua
si
?
2
M
en
da
pa
t S
up
er
vi
si
K
el
as
d
an
U
m
pa
n
Ba
lik
2
K
al
i/S
em
es
2
1 Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas 2 Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak
