KOP DESA
SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNGJAWAB MUTLAK/ PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bantuan Alokasi Dana Desa, Desa ... Kecamatan ...Tahap ... sebesar Rp... (... dengan huruf ...) akan digunakan sesuai dengan Rencana penggunaan bantuan.
2. Saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan bantuan yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Dalam hal pelaksanaan bantuan tidak sesuai dengan rencana, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya.
4. Sanggup mengirimkan laporan penggunaan dana (SPJ) selambat-lambatnya 2 (dua) bulan setelah dana diterima tidak melebihi tahun anggaran.
5. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
...,...
Kepala Desa ...
Cap.
(Nama Terang)
BUPATI SUKOHARJO,
ttd