KOP SURAT YAYASAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Jabatan Alamat
: : :
<nama KETUA YAYASAN> Ketua Yayasan <nama yayasan> <alamat yayasan>
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Bos Daerah Nomor ………. Tanggal ……… , dana hibah sebesar Rp. 16.800.000 ( Enam belas juta delapan ratus ribu rupiah) <lihat NPHD>; telah kami terima pada tanggal ……….. melalui transfer ke rekening Bank ……….. dengan nomor rekening ……… atas nama ………. .
2. Bahwa dana tersebut sudah dipergunakan untuk keperluan seperti yang telah ditentukan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah tersebut;
3. Bahwa saya bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
4. Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana hibah yang telah diterima sehingga menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, Januari 2016
Penerima Hibah
