FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien - Nama
: ... - Usia / Tanggal lahir :
………
- Jenis kelamin : ………: ………..
- Alamat :
……… - Suku / bangsa :
……… - Status pernikahan :
………... - Agama / keyakinan :
………. - Pekerjaan / sumber penghasilan :
………. - Diagnosa medik :
………. - No medical record :
………. - Tanggal masuk :
………. - Tanggal pengkajian :
………. - Therapy medik :
……….. b. Identitas penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
………. - Jenis kelamin :
………. - Pekerjaan / sumber penghasilan :
………. - Hubungan dengan klien :
………. c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan Utama:
……….
b) Keluhan saat di kaji
……… ………...
……… ……….
……… ………..………...
2) Riwayat Kesehatan dahulu
... ... ... ... ...
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
………
……… ………... ... ...
d. Pola aktifitas sehari-hari (ADL) Nutrisi
TB:……….cm BB:……Kg IMT:…..
( ) tdak ada nafsu makan ( ) mual ( ) muntah
( ) sukar/sulit menelan ( ) sakit gigi ( ) stomatitis Bising usus ………..x/menit
Perlu bantuan: ( ) tidak ( ) Ya:
……… ……… ………
Cairan
Turgor kulit: ( ) elastis ( ) tidak elastis Mucosa mulut : ( ) kering ( ) lembab Mata cekung : ( ) tidak ( ) ya: ka/ki Edema ( ) tidak ( ) ya
Distensi vena jugularis:
……… Asites: ( ) tidak ( ) ya
Terpasang infus: ( ) tidak ( ) ya……….tts/menit Perlu bantuan:
( ) tidak ( ) ya:
……… ………
Eliminasi (BAB & BAK) Keluhan BAK saat ini:
( ) retensi urine ( ) inkontinensia urine ( ) dysuria ( ) Keseringan ( ) urgensi ( ) Nocturia
Keluhan BAB saat ini:
( ) Konstipasi ( ) Urgensi ( ) diare
Terpasang kateter urine : ( ) tidak ( ) ya (dimulai tgl: …..
di…………
Penggunaan alkohol:
………. Jumlah/frekuensi:
………. Perlu bantuan:
( ) tidak ( ) ya:
……… ………..
Ktivitas, Istirahat dan Latihan Lama tidur:
Malam:………jam siang:………jam Kesulitan tidur: ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan bergerak: ( ) tidak ( ) ya Keluhan saat ini:
Gerakan terbatas: ( ) ya ( ) tidak
( ) nyeri otot ( ) kaku otot ( ) lemah otot ( ) nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( ) inkkordinasi ( )
parese/paralise: dibagian:
……… …………..
( ) kelelahan ( ) amputasi ( ) deformitas Penggunaan alat bantu: gips/traksi/kruk (tongkat)
Tanggal:...di:... ...
Pelaksanaan aktivitas: ( ) mandiri ( ) parsial ( ) total Jenis aktifitas yang perlu
dibantu………. Resiko jatuh: ( ) ya ( ) tidak
Skor:
……… ………..
Resiko decubitus ( ) ya ( ) tidak Skor:
……… ……….
Personal Hygiene
Kebersihan badan: ( ) bersih ( ) kotor Keadaan rambut: ( ) bersih ( ) kotor Luka bakar:
(derajat/persen)
………..……… Keamanan
Refleksi : ( ) TAK ( ) Kelumpuhan Penglihatan : ( ) TAK ( ) Masalah Pendengaran: ( ) TAK ( ) masalah Penciuman : ( ) TAK ( ) masalah Riwayat jatuh/kecelakaan: ( ) tidak ( )
ya………..
e. Pemeriksaan fisik 1) Sistem pernafasan
Pernafasan:...x/menit Bunyi
nafas: ...
TD:...mmHg Nadi:...x/menit
suhu:...oC
Respirasi : ( ) TAK ( ) dyspnea ( ) ronchi ( ) stridor (
) wheezing ( ) Batuk ( ) Hemoptisis ( ) sputum ( ) Pernafasan cuping hidung ( ) penggunaan otot-otot sensoris
Sputum: ( ) kental ( ) encer ( ) merah ( ) putih ( )
hijau ( ) Kuning
Sirkulasi oksigenasi: ( ) TAK ( ) Pusing ( ) sianosis ( )
akral dingin ( ) clubbing finger
Dada: ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada ( )
berdebar-debar ( ) defesiensi trachea ( ) bunyi jantung Normal ( frekuensi:...) Leher : pembesaran kelenjar, tumor
Riwayat penyakit: ( ) bronchitis ( ) asma ( )
tuberculosis ( ) empisema ( ) pneumonia kambuhan 2) Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva: ( ) anemia ( ) tidak, bibir :( ) pucat, ( ) cyanosis
- Arteri carotis
……… ….
- Tekanan vena
jugularis……….. - Ukuran jantung
……….. - Ictus
cordis/apex……… ……….
- Suara jantung: ( ) normal, ( ) Gallop ( ) Murmur ( ) Bising usus
- Sklera: ( ) ikterus ( ) tidak
- Bibir : ( ) lembab ( ) kering, ( ) pecah-pecah, ( ) labio skizis)
- Mulut : ( )stomatitis, ( ) palato skizis, jumlah gigi...kemampuan menelan..., gerakan lidah...
- Gaster: kembung ( ) ya ( ) tidak, gerakan peristaltis……….x.menit
- Abdomen... ...
- Anus
……… ………..
4) Sistem persarafan - Fungsi Cerebral
Status Mental
Orientasi: ..., Daya Ingat: ..., Perhatian:... perhitungan..., Bahasa... Kesadaran
Eyes: skor..., Motorik: skor..., verbal:... dengan GCS
berjumlah ... ...
- Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)
- Fungsi Motorik : Massa..., Tonus ... dan Kekuatan
Otot ... ...
- Fungsi
Sensorik ... ...
- Fungsi cerebellum:
Koordinasi...keseimbangan... ...
- Reflex: Ekstremitas atas……….,
bawah……….. dan superficial……….. - Iritansi Meningen : Kaku kuduk ( ) negatif ( ) positif ,
lasaque sign ( ) negatif ( ) positif, kernig sign ( ) negatif ( ) positif, brudzinki sign ( ) negatif ( ) positif 5) Sistem endokrin
- Teraba Kelenjar Thyroid: ( ) tidak ( ) ya - Percepatan
pertumbuhan……… …..
- Gejala ( ) creatinisme atau ( ) gigantisme - Poliuri ( ) tidak ( ) ya, podypsi ( ) tidak ( ) ya,
polyphagi ( ) tidak ( ) ya.
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: ( ) tidak ( ) ya 6) Sistem genitourinari
- Odema palpebra ( ) ya ( ) tidak - Moon face ( ) ya ( ) tidak
- Odema anasarka ( ) ya ( ) tidak - Keadaan kandung
kemih………..…….. - Nocturia ( ) ya ( ) tidak, dysuria ( ) ya ( ) tidak,
kencing batu ( ) ya ( ) tidak - Penyakit hubungan
sexual……….. - Wanita
Payudara ...
Labia mayora dan
minora... Keadaan
hymen... ...
Haid
Pertama……… ……….
Siklus haid
……… ……...
- Laki laki
Keadaan gland penis (Urethra)
……….………… Testis
……… ………
Pertumbuhan
rambut ... ....
Pertumbuhan
jakun... ...
Perubahan
suara... ...
Wet
Dream... ...
7) Sistem muskuloskeletal
o Bentuk
Kepala……… ……….
o Bentuk Vertebrae……….. Gerakan ROM………..
o Pelvis (Thomas Test………., Trendelenberg
o Lutut (Mc Murray Test………..,
Ballotement………..., ROM……….)
o Kaki (Keutuhan ligamen………, ROM………..)
o Bahu……… ………
o Tangan……… ……….
8) Sistem integumen dan immunitas
- Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh………..,
texture…………...………, kelembaban………., kebersihan)
- Kulit (perubahan warna..., temperatue...,
kelembaban..., bulu kulit...,
erupsi..., tahi lalat..., ruam... - Kuku (warna..., permukaan kuku...,
mudah patah
( ) tidak ( ) ya, kebersihan ( ) bersih ( ) kotor)
- Allergi ( ) Cuaca, ( ) dubu, ( ) bulu binatang, ( )zat kimia
- Immunisasi……… ……..………..
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca...
- Riwayat tranfusi dan
reaksinya……… 9) Wicara dan THT
- Hidung
Penciuman..., ( ) perih di hidung, ( ) trauma, ( ) mimisan.
Sekret ( ) tidak ( ) ya - Telinga
Keadaan daun telinga ..., operasi
Kanal
auditoris... ...
Membrana
Tympani... ...
Fungsi
pendengaran... ...
10) Sistem penglihatan
- Mata
Kelopak mata..., bulu mata...,
alis...,
Visus ...
... Lapang
Pandang... ...
f. Data Psikologis Status Psikologis
1) ( ) cemas, ( ) Takut, ( ) Marah, ( ) Sedih, ( ) Kecenderungan bunuh diri ( ) lain-lain,
sebutkan………..………… Status mental
( ) sadar dan orientasi baik ( ) ada masalah perilaku,
sebutkan:
……… ……….…..
( ) perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya: ………..
……….. Sosial:
Hubungan pasien dengan anggota keluarga ( ) baik ( )
tidak baik
Tempat tinggal: Rumah/apartemen/panti/lainnya:………..…..
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:……….. ……….…
Hubungan:………..Tlp…….. ……..………. ………..
Kebiasaan beribadah, teratur: ( ) ya ( ) tidak
Konsep diri
Harga
diri……….. ………
Gambaran
diri……… ………
Peran
diri……… ………
Identitas
diri……… ………….
Ideal
diri……… ……….
g. Data Penunjang - Laboratorium
……… ……
- Ro
Photo……… ………
- CT Scan………. ……….
- MRI, USG, EEG,
h. Program dan rencana pengobatan Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)
Catatan:
