Lampiran
CATATAN PERKEMBANGAN No.
Dx
Hari/ Tanggal
Pukul Tindakan
Keperawatan
1. Menanyakan
kebiasaan diet,
serta catat
turgor kulit.
2. Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
3. Mengauskultasi
bunyi usus.
4. Menganjurkan
mengubah
posisi semi
fowler atau
fowler tinggi
saat makan.
5. Menganjurkan
klien untuk
Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Klien mengatakan
tidak memiliki
makanan kesukaan
O:Klien tampak kurus BB 30 kg.
TB 150 cm. IMT 13,33.
Turgor kulit jelek (>2 detik), bunyi usus 12x/menit.
A : Masalah belum teratasi:
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P:Intervensi
dilanjutkan:
1) Mengauskultasi
bunyi usus
2) Mengevaluasi
berat badan dan
ukuran tubuh.
3) Menganjurkan
mengubah posisi
semi fowler atau
fowler tinggi saat
makan.
klien untuk
meningkatkan
intake Fe, protein
dan vitamin C.
5) Memberikan
informasi tentang
nutrisi
1. Mengkaji
kemampuan
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengkaji
kehilangan atau
gangguan
keseimbangan
gaya jalan,
kelemahan otot.
3. Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
2) Frekuensi
nafas sebelum
aktivitas 28x/i,
sesudah
aktivitas 32x/i.
3) TD sebelum
aktivitas
100/70 mmHg,
sesudah 120/90
mmHg.
aktivitas. Catat
respon terhadap
tingkat aktivitas
(mis:
peningkatan
denyut
jantung/TD,
disritmia,
pusing, dispneu,
takipneu).
4. Mengajarkan
keluarga untuk
menggunakan
5. Menganjurkan
klien untuk
menghentikan
aktivitas bila
palpitasi, nyeri
dada, nafas
pendek,
kelemahan, atau
pusing terjadi.
6. Membantu
dengan aktivitas
ditandai
dengan klien
sulit menahan
tahanan yang
diberikan.
A: Masalah belum
teratasi : intoleransi aktivitas
P : Intervensi
dilanjutkan:
1) Mengkaji
kemampuan
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2) Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
pernafasan,
selama dan
sesudah
aktivitas.
fisik teratur
misalnya,
ambulasi,
berpindah,
mengubah
posisi, dan
perawatan
personal.
keluarga untuk
menggunakan
teknik
penghematan
energi, mis:
mandi dengan
duduk, duduk
untuk
melakukan
aktivitas.
4) Membantu
dengan
aktivitas fisik
teratur
misalnya,
ambulasi,
berpindah,men
gubah posisi,
dan perawatan
2 Rabu, 20 Mei 2015
08.00 s/d 14.00
1) Mengkaji
turgor kulit.
2) Mengauskult
fowler tinggi
saat makan.
5) Menganjurka
6) Menanyakan
makanan
kesukaan
klien.
7) Memberikan
informasi
tentang
nutrisi
S: Klien mengatakan tidak ada makanan kesukaan klien
Klien mengatakan nafsu makan belum baik
Klien mengatakan mengerti tentang nutrisi.
O: Turgor kulit >2 detik
bunyi bising usus 12x/menit
TB: 150 cm, BB: 30 kg
A: masalah belum teratasi,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P: intervensi dilanjutkan:
1) Mengkaji
turgor kulit.
2) Mengauskultas
i bunyi usus
3) Mengevaluasi
berat badan
dan ukuran
tubuh.
4) Menganjurkan
mengubah
posisi semi
fowler atau
saat makan.
5) Menganjurkan
klien untuk
meningkatkan
intake Fe,
protein dan
vitamin C.
1. Mengkaji
kemampuan
klien untuk
melakukan
aktivitas
normal, catat
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
S: Klien mengatakan masih mengalami kelelahan sesudah melakukan
aktivitas
O:
1. Klien tampak
lemah
2. Frekuensi nafas
sebelum
aktivitas 25x/i,
sesudah
aktivitas 30x/i.
tekanan
3. Mengajarkan
keluarga duduk, duduk untuk
melakukan aktivitas.
4. Membantu
dengan aktivitas fisik teratur
aktivitas 100/70
mmHg, sesudah
intoleransi aktivitas
P:Intervensi
dilanjutkan
1. Mencatat
laporan
kelelahan,
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
pernafasan,
selama dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
untuk melakukan aktivitas.
4. Membantu
dengan
aktivitas fisik teratur
1) Mengkaji
turgor kulit.
2) Mengauskult
fowler tinggi
saat makan.
5) Menganjurka
n klien untuk
meningkatka
n intake Fe,
S: Klien mengatakan nafsu makan belum baik.
O: Turgor kulit >2 detik.
bunyi bising usus 13x/menit.
TB: 150 cm, BB: 30,5 kg
A: masalah belum teratasi,
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
P: intervensi dilanjutkan:
1) Mengkaji
turgor kulit.
2) Mengauskultas
i bunyi usus.
3) Mengevaluasi
protein dan
vitamin C.
dan ukuran
tubuh.
4) Menganjurkan
mengubah
posisi semi
fowler atau
fowler tinggi
saat makan.
5) Menganjurkan
klien untuk
meningkatkan
intake Fe,
protein dan
vitamin C.
1. Mencatat
laporan
kelelahan,
keletihan,
dan kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
tekanan
3. Mengajarkan
keluarga
aktivitas ringan
seperti menyapu.
O:
1. Frekuensi
nafas sebelum
aktivitas 24x/i,
sesudah
aktivitas 28x/i.
2. TD sebelum
aktivitas
100/70 mmHg,
sesudah 120/80
mmHg.
3. Nadi
55x/menit
energi, mis: mandi
dengan duduk, duduk untuk
melakukan aktivitas.
4. Membantu
dengan aktivitas fisik teratur
intoleransi aktivitas
P:Intervensi
dilanjutkan
1. Mencatat
laporan
kelelahan,
keletihan, dan
kesulitan
melakukan
aktivitas.
2. Mengawasi
tekanan darah,
nadi,
pernafasan,
selama dan
sesudah
aktivitas.
3. Mengajarkan
keluarga untuk menggunakan
4. Membantu
dengan
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
1. PengkajianI. BIODATA
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 71 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. Panca, no 20 Kelurahan Harjosari
II,Kecamatan Medan Amplas
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015
Diagnosa Medis : Bronchitis
II.
Keluhan utama
Klien mengatakan sesak jika melakukan aktivitas maupun sedang
istirahat.
III.
Riwayat kesehatan sekarang
A. Provokatif/palliative
1. Apa penyebabnya
Klien mengatakan pernah merokok sejak remaja.
2. Hal yang memperbaiki keadaan
Posisi semi fowler ataupun fowler ,dan istirahat.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien mengatakan perasaannya tidak enak menentu karena
sesak datang kapan saja.
Klien tampak kelelahan karena sesak.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di daerah thoraks.
2. Apakah menyebar
Tidak menyebar.
D. Severity
Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan malas melakukan
aktivitas.
E. Time
Klien mengatakan sesak muncul kapan saja, waktunya tidak
menentu.
IV.
Riwayat kesehatan masa lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami adalah kanker
prostat.
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan pernah dilakukan prostatectomy.
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Klien mengatakan dirawat di Rs.Pirngadi,Sembiring dan Imelda
D. Lama dirawat
Klien mengatakan dirawat selama 2 minggu.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi
F. Imunisasi
Klien mengatakan tidak mendapat imunisasi.
V.
Riwayat kesehatan keluarga
A. Orang tua
Klien mengatakan orang tuanya tidak ada yang menderita
penyakit saluran pernafasan.
Klien mengatakan saudaranya tidak menderita penyakit saluran
pernafasan.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan di
keluarganya.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari klien sudah meninggal,dan 2 orang anak.
F. Penyebab meninggal
Klien mengatakan anggota keluarganya meninggal karna
mengalami penyakit diabetes.
VII.
Riwayat keadaan psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan yakin bahwa penyakitnya adalah cobaan dan
merupakan akibat dari merokok sejak remaja dan yakin akan
sembuh.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri : klien megatakan menyukai semua
bagian tubuhnya.
- Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya.
- Harga diri : klien merasa diperhatikan keluarganya
- Peran diri : dalam keluarganya pasien berperan sebagai
kepala keluarga.
- Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien
dibantu oleh keluarga
C. Keadaan Emosi :
Emosi klien tampak stabil.
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan
keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan
orang lain baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan
orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : klien mengatakan menganut agama
Islam
- Kegiatan ibadah : klien mengatakan rajin
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Al qur’an
VIII.
Status mental
- Tingkat Kesadaran : Kompos mentis.
- Penampilan : Klien tampak rapi.
- Pembicaraan : Lambat.
- Alam perasaan : Sedih.
- Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang.
- Memori : Gangguan daya ingat jangka
panjang.
IX.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Pasien sadar, lemah dan kesulitan melakukan aktivitas sehingga pasien
terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 37ºC
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 60x/menit
- Skala nyeri : -
- TB : 150 cm
- BB : 30 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala dan rambut
1. Bentuk : Oval dan simetris.
2. Ubun-ubun : Tepat di tengah dan tidak
ada benjolan
3. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada bekas
trauma.
a. Rambut
1. Penyebaran rambut : Rambut rontok dan
tidak merata.
2. Bau : Rambut tidak
berbau..
3. Warna kulit : Sawo matang.
b. Wajah
1. Warna Kulit : Sawo matang.
2. Struktur wajah : Oval, simetris kiri
dan kanan.
c. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Palpebra : Merah muda, lembab.
3. Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda
dan sklera putih
4. Pupil : Isokor, reflex terhadap
cahaya.
5. Cornea dan iris : Bening.
6. Visus : Ketajaman penglihatan
sudah mulai menurun.
7. Tekanan bola mata : Baik.
1. Tulang hidung : Tulang hidung simetris dan
tepat di medial.
2. Lubang hidung : Lubang hidung normal,
bersih.
3. Cuping hidung : Pernafasan menggunakan
cuping
hidung
e. Telinga
1. Bentuk telinga : Daun telinga normal dan
simetris.
2. Ukuran telinga : Normal dan simetris kiri dan
kanan.
3. Lubang telinga : Lubang telinga normal dan
bersih.
4. Ketajaman pendengaran : Sudah mulai
berkurang,tidak mampu mendengar dengan jelas dalam jarak 5
meter.
f. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Kering dan pucat, simetris.
2. Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi pucat dan gigi
tinggal 28.
3. Keadaan lidah : Lidah kurang bersih dan
pucat.
4. Orofaring : Pita suara baik.
g. Leher
1. Posisi trachea : Posisi trachea medial.
2. Thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid.
3. Suara : Suara normal.
4. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.
6. Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba namun
lemah.
h. Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan : Kulit tampak kurang bersih.
2. Kehangatan : Akral hangat.
3. Warna : Warna kulit kuning sawo
matang.
4. Turgor : Turgor kulit jelek, CRT > 2
detik.
5. Kelembaban : Kelembaban kulit baik.
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada
kulit.
i. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan
pemeriksaan
2. Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan
pemeriksaam
3. Kondisi payudara dan putting : Tidak dilakukan
pemeriksaan
4. Produksi ASI : Tidak ada.
5. Aksilla dan calvicula : Tidak dilakukan
pemeriksaan
D. Pemeriksaan thoraks/ dada
1. Inspeksi thoraks : Normal, simetris.
2. Pernafasan (frekuensi, irama) : 30 kali/ menit,irama tidak teratur.
3. Tanda kesulitan bernafas :Klien menggunakan
pernafasan cuping hidung,takipnea.
E. Pemeriksaan paru
2. Perkusi : Didapati suara resonan.
3. Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak
ada suara
tambahan
F. Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : Tidak ada sianosis.
2. Palpasi : Pulsasi teraba.
3. Perkusi : Suara dullness saat perkusi.
4. Auskultasi : Bunyi jantung normal.
G. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : Simetris, tidak ada
benjolan,terdapat bekas luka operasi.
2. Auskultasi : Peristaltik usus
8-15x/menit.
3. Palpasi : Ada nyeri tekan pada area
suprapubis,tidak ada benjolan dan ascites.
4. Perkusi (suara abdomen) : Tympani.
H. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak ada kelainan.
2. Anus dan perineum : Tidak ada kelainan
pada anus.
I. Sistem Muskulokletal
1. Kesimetrisan otot : Simetris antara ekstremitas
atas dextra
a. dan sinistra, serta ekstremitas bawah dextra
b. dan sinistra.
2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema pada
3. Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dextra dan sinistra bernilai 4 yaitu rentang gerak lengkap terhadap
gravitasi dengan beberapa tahanan.
4. Kelainan ekstremitas : Terlihat kaku dan sulit
untuk digerakkan pada
tangan kanan dan kaki kiri klien, kuku
tampak kotor dan tidak terawat.
Sistem neurologi
- Tingkat kesadaran
GCS : 15
E : 4
V : 6
M : 5
Nervus cranialis
1. Nervus olfaktorius / N I
Pasien dapat membedakan bau-bauan dengan jelas dan baik.
2. Nervus optikus / N II
Lapangan pandang klien sedikit mengalami gangguan visus mata
terganggu pada jarak 2 meter.
3. Nervus okulomotorius / N III, Trochealis / N IV, Abdusen / N VI
Tidak rerdapat edema pada kelopak mata, tidak terdapat hiperemi
konjungtiva, kelopak mata tidak jatuh(pitosis), reaksi pupil terhadap cahaya
normal, ukuran mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan
bol mata normal kesegala arah.
4. Nervus trigeminus / N V
Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada bagian
maxilla dan mandibulla kiri dan kanan serta bagian frontal klien, klien bisa
merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getatan yang diberikan di kulit
klien, reflek berkedip dan menutup mata normal, kekuatan otot masester dan
5. Nervus fasialis N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, dan asin baik. Kekuatan otot wajah
atas dan bawah baik.
6. Nervus vestibulocochlearis / N VIII
Keseimbangan klien masih baik. Klien masih dapat berdiri dengan normal.
7. Nervus glossopharingeus / N IX. Vagus / N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum lunak dan sedikit trangkat,
letak uvula ditengah, gag reflek pasien normal, gerakan menelan pasien baik, dan
vocal suara pasien jelas.
8. Nervus assesoris / N XI
Gerakan bahu tidak simetris kiri dan kanan, rentang gerak sendi servikal
normal, kekuatan daya dorong di sisi bahu pasien baik, kekuatan otot
sternokledomastoideus klien kurang baik.
9. Nervus hipoglosus / N XII
Gerakan lidah pasien normal dan baik, kekuatan otot lidah sangat baik.
a. Fungsi motorik
1. Cara berjalan
Tn.R mampu bejalan normal.
2. Romberg tes
Tn.R dapat berdiri tegak
3. Pronasi-supinasi tes
Pronasi tes klien tampak baik. Klien dapat melakukan posisi telungkup secara
mandiri. Supinasi test klien tampak baik. Klien saat berbaring dapat
meluruskan kakinya.
b. Fungsi sensori
1. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuhnya yang disentuh.
Klien dapat mengidentifikasi barang tajam dan tumpul yang disentuhkan
kekulitnya.
3. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifikasi rasa panas dan dingin yang disentuhkan
kekulitnya.
4. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di area
wajahnya.
c. Refleks
1. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan kiri.
2. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas sebelah kanan dan sebelah kiri.
3. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.
4. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.
5. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik bawah sebelah kanan dan sebelah kiri.
X.Pola kebiasaan sehari-hari
I.Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari.
b. Nafsu makan : berkurang.
c. Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati.
d. Alergi : tidak ada alergi.
e. Mual dan muntah : tidak ada mual muntah .
f. Waktu pemberian makan : pagi,siang,dan malam.
g. Jumlah dan jenis makanan : 1 piring nasi,makanan padat.
h. Masalah makan dan minum : nafsu makan berkurang,tidak ada masalah
minum.
1. Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih.
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien tampak
bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan
tampak kotor.
III. Pola kegiatan/aktivitas
a. Klien kadang dimandikan oleh keluarga di atas tempat tidur, makan
sendiri, eliminasi dilakukan secara mandiri, ganti pakaian dilakukan
secara mandiri.
b. Klien mengatakan masih melaksanakan sholat, namun untuk sholat
jum’at, klien tidak dapat melaksanakan dikarenakan klien kesulitan
untuk berjalan terlalu jauh.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : teratur,2x/hari.
b. Karakter feses : lembek.
c. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan
d. BAB terakhir : 17 mei 2015.
e. Diare : klien tidak mengalami diare.
CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx Hari/tanggal Pukul Tindakan Keperawatan
1. Selasa/ 19 Mei
1. Melakukan pengkajian masalah
ketidakefektifan pola nafas,
karakteristik, dan penyebabnya.
2. Mendiskusikan bersama klien dan
keluarga tentang cara memodifikasi
lingkungan rumah untuk
mempertahankan aktivitas harian
dan minimalkan keletihan.
3. Menganjurkan untuk melakukan
mandi air hangat sebelum tidur.
4. Menganjurkan makan yang cukup
satu jam sebelum tidur.
5. Menganjurkan memberi susu
hangat sebelum tidur.
6. Menciptakan keadaan tempat tidur
yang nyaman, bersih, dan bantal
yang nyaman.
7. Menganjurkan agar bunyi telepon
dan alarm dikecilkan.
8. Melakukan masase pada daerah
belakang, tutup jendela/pintu jika
perlu.
9. Memberikan pengetahuan
kesehatan tentang jadwal tidur
mengurangi stres, cemas, dan
latihan relaksasi.
2. Kamis/21 Mei 2015
10.00 wib
10.15 wib
10.30 wib
10.40 wib
10.40 wib
10.40 wib
11.15 wib
1. Menyelidiki keluhan nyeri,
perhatikan lokasi, intensitas nyeri,
dan skala.
2. Memantau tanda-tanda vital.
3. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri
pada klien serta keluarganya.
4. Menganjurkan istirahat selama fase
akut.
5. Menganjurkan teknik distruksi dan
relaksasi.
6. Memberikan situasi lingkungan
yang kondusif.
