63 LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama
Hari/ tanggal/ Waktu
No. DX
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Rabu, 20 Mei 2015 Pukul 09.00-10.30 WIB
1. 9. Mengkaji keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
awitan/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 10. Menganjurkan klien
untuk mandi air hangat.
11. Memberikan posisi
nyaman waktu
tidur/duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
12. Menjelaskan tentang konsep nyeri kepada klien.
13. Memberikan masase yang lembut.
14. mengajarkan
penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik
S :
- Ny. L mengatakan nyeri pada tangan sebelah kanan dan pada kedua kaki. Hal ini terjadi jika tangan dan kaki digerakkan. - Ny.L juga menambahkan nyeri
yang dirasakan seperti tertekan dan terasa ngilu dipersendian. O :
- Skala nyeri : 5 (sedang)
- Tampak wajah meringgis ketika Ny. L menggerakkan kakinya dan menekuk tanggan kanannya. - Lutut tampak membengkak.
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi
Dilanjutkan
-Evaluasi keluhan nyeri meliputi derajat(0-10)
-Berikan masase lembut
-Intruksikan klien untuk menginformasikan kepda perawat jika nyeri berkurang.
64 relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi.
15. Memberikan
informasi pada klien ketika penyebab nyeri telah hilang atau berkurang
16. Memberikan pujian atas kesabaraan klien
relaksasi tarik nafas dalam, dan distraksi.
-Kajipengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri.
-Libatkan anggota keluarga dalam prosedur pereda nyeri, jika memungkinkan misalnya : masase, relaksasi dan distraksi. -Bantu klien setelah nyeri reda -Berikan informasi pada klien
ketika penyebab nyeri telah hilang atau berkurang
-Berikan pujian atas kesabaraan klien.
Pukul 10.30-11.30 WIB
2. 12. Mengkaji faktor penyebab dan mengevaluasi
pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi.
13. Mengajurkan klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat.
14. Mengupayakan untuk memasukkan
latihan ROM
kedalam kegiatan harian pasien.
15. Memberikan
S :
- Ny. L mengatakan tidak dapat berjalan tanpa menggunakan tongkat
- Ny. L mengatakan tangan kanan dan kedua kaki nya sakit bila melakukan aktivitas.
- Ny. L mengatakan bahwa beliau mandi dan memakai pakaian dibantu oleh anaknya.
O :
65 kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
16. Membantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan
17. Membatasi waktu latihan hingga 15
menit untuk
menghindari kelelahan
18. Melanjutkan dengan latihan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain dengan atau tanpa alat bantu).
19. Menganjurkan
latihan ambulasi dengan melakukan jalan-jalan yang sering dan singkat. 20. Menganjurkan klien
untuk menggerakkan lengan yang sakit secara perlahan dalam melakukan aktivitas.
21. Memberikan
kesempatan pada
kiri. Pada lutut sebelah kanan tampak lebih membengkak dan tubuh tampak membungkuk (kifosis).
- Ny. L berjalan dengan lambat dan tertatih-tatih serta tidak mampu tanpa alat bantu.
- Kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2.
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi Dilanjutkan
-Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. -Evaluasiklien untuk melakukan
latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam melakukan latihan ini.
-Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
-Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan.
-Beri kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri.
66 klien untuk berlatih menggunakan
ekstremitas yang sakit.
22. Mengobservasi cara penggunaan tongkat.
alat batu.
-Instruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit.
-Berikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit.
Latih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan
Pukul 11.30-13.00 WIB
3. 11. Mengkaji kemampuan untuk melakukan personal hygiene. 12. Menjelaskan pada
klien dan keluarga tentang perawatan diri.
13. Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri dan melibatkan keluarga dalam asuhan
14. Memberikan bantuan sampai klien
benar-benar mampu
melakukan perawatan
diri sesuai
kemampuan. 15. Menganjurkan
keluarga untuk S :
- Ny. L mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas tanpa dibantu, seperti mandi.
- Ny. L mengatakan sudah tidak pernah menggosok gigi dan jarang keramas.
- Ny. L mengatakan sering merasakan gatal pada sela jari kaki.
O :
- Rambut berkeringat dan bau. - Mulut kotor dan bau, gigi tampak
busuk
- Badan tercium bau keringat dan bau urine, serta kaki tercium bau dan tampak luka disela jari kaki karena kutu air.
- Handuk dan peralatan mandi diletakan sembarangan.
67 meletakkan sabun, handuk, dan peralatan lain yang dibutuhkan dekat dengan tempat tidur atau kamar mandi.
16. Menganjurkan
keluarga untuk memfasilitasi pasien dalam menyikat gigi dan hygiene oral. 17. Menawarkan untuk
mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. 18. Mempertahankan
lingkungan mandi
hangat dan
menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat.
19. Meningkatkkan kemandirian
seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
20. Memotivasi klien berjalan dan latihan
fisik selama
melakukan kegiatan.
P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. - Dukung pasien untuk melakukan
hygiene selama perawatan diri. - Libatkan keluarga dalam
memberikan asuhan.
- Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan.
- Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan.
- Pertahankan lingkungan mandi hangat.
- Anjurkan klien untuk mandi dengan air hangat.
- Tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
68 Hari Kedua
Hari/ tanggal/ Waktu
No. DX
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kamis, 21 Mei 2015 Pukul 09.00-10.00 WIB
1. 8. Mengevaluasi
keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
awitan/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 9. Memberikan masase
yang lembut. 10. Mengevaluasi
penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi.
11. Mengkaji
pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri.
12. Melibatkan anggota keluarga dalam prosedur pereda nyeri, jika memungkinkan misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi.
S:
- Ny. L mengatakan tangan sebelah kanan dan kedua kaki masih nyeri - Ny. L mengatakan mandi
menggunakan air hangat.
- Ny. L mengatakan lupa melakukan penggunan teknik relaksai dan distraksi.
O :
- Skala nyeri : 5 (sedang)
- Tampak wajah meringgis ketika Ny. L menggerakkan kakinya dan menekuk tanggan kanannya dan melakukan aktivitas.
- Keluarga Ny. L melakukan teknik pereda nyeri :
A: Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, awitan/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. - Kurangi atau menghilangkan
faktor yang meningkatkan nyeri. - Berikan masase yang lembut. - Instruksikan klien untuk
69 13. Membantu klien
setelah nyeri reda 14. Memberikan pujian
atas kesabaraan klien.
tidak dapat tercapai.
- Evaluasi penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik relaksasi tarik napas , imajinasi terbimbing, terapi musik, dan distraksi.
- Evaluasi pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri. - Evaluasi prosedur pereda nyeri,
misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi yang dilakukan oleh keluarga.
- Berikan pujian atas kesabaraan klien.
Pukul 10.00-11.00 WIB
2. 8. Mengevaluasi
pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi.
9. Mengevaluasi klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam melakukan latihan ini. 10. Memberikan kompres
hangat untuk
meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
11. Membantu klien untuk berdiri dan
duduk secara
S :
- Ny. L mengatakan masih kesulitan untuk menggerakkan tangan kanan dan kedua kakinya. - Terasa ngilu dan nyeri bila
melakukan aktivitas.
- Ny. L mengaku hanya mengigat sebagian latihan ROM.
O :
- Tangan kanan mengalami keterbatasan dalam bergerak. - Lutut kaki tampak membengkak
dan tidak mampu melakukan ROM secara maksimal.
- Kemampuan mobilitas dalam berdiri, bangkit, dan ambulasi memerlukan bantuan.
70 perlahan.
12. Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan
pergerakan secara mandiri.
13. Mengevaluasi latihan ambulasi (berpindah dari satu tempat ketempat lain) dengan atau tanpa alat batu. 14. Melatih posisi yang
benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan
waktu yang lama.
- Berjalan tertatih-tatih dan harus menggunakan tongkat.
- skala nyeri 5 (sedang). Tidak terdapat edema.
- kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2.
A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi. - Evaluasi klien untuk melakukan
latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam latihan ini.
- Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
- Bantu klien untuk berdiri dan duduk secara perlahan.
- Beri kesempatan pada klien untuk melakukan pergerakan secara mandiri.
- Evaluasi kemampuan pasien dalam melakkan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain) dengan atau tanpa alat bantu).
71
- Instruksikan klien untuk menggunakan lengan yang tidak sakit untuk melatih lengan yang sakit.
- Berikan kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan ekstremitas yang sakit.
- Melatih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan.
Pukul 11.00-12.00 WIB
3. 10.Mengevaluasi
kemampuan untuk melakukan personal hygiene.
11.Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri.
12.Melibatkan keluarga dalam memberikan asuhan.
13.Memberikan bantuan sampai pasien
benar-benar mampu
melakukan perawatan dirisesuai
kemampuan.
14.Menawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan.
S:
- Ny. L mengaku bahwa beliau telah melakukan beberapa intervensi dalam mengatasi masalah personal hygiene, tapi mengalami kesulitan dalam melakukannya secara mandiri. - Ny. L masih belum mencuci
rambut karena malas. Keluhan gatal pada sela-sela jari kaki. O:
- Tindakan perawatan diri masih belum dapat dilakukan secara mandiri sesuai kemampuan. - Rambut bau keringat, tampak
diikat asal-asalan.
- Sela jari kaki masih tampak basah dan tercium bau.
72 15.Mempertahankan
lingkungan mandi hangat.
16.Menganjurkan klien untuk mandi dengan air hangat.
17.Meningkatkan kemandirian
seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.
18.Motivasi pasien berjalan dan latihan
fisik selama
melakukan kegiatan
- Oral hygiene sudah dilakukan, mulut tampak lebih bersih dan tidak terlalu bau.
- Latihan fisik yang dilakukan belum menunjukkan hasil yang optimal.
A : Masalah teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi kemampuan untuk melakukan personal hygiene. - Dukung pasien untuk melakukan
hygiene selama perawatan diri. - Libatkan keluarga dalam
memberikan asuhan.
- Berikan bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan.
- Tawarkan untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan
- Anjurkan keluarga untuk tetap membiasakan klien untuk mandi dengan air hangat.
Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan.
73 Hari/
tanggal/ Waktu
No. DX
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jum’at, 22 Mei 2015 Pukul 09.00-10.00 WIB
1. 7. Mengevaluasi
keluhan nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
awitan/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri. 8. Memberikan masase
yang lembut. 9. Mengevaluasi
penggunaan teknik nonfarmakologi misalnya, teknik relaksasi tarik nafas dalam dan teknik distraksi.
10. Mengevaluasi
pengetahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri.
11. Mengevaluasi
prosedur pereda nyeri, misalnya : mengusap, masase, relaksasi dan distraksi yang dilakukan oleh keluarga.
12. Memberikan pujian S:
- Ny. L mengatakan nyeri pada tangan kanan dan kaki sedikit berkurang.
- Ny. L mengatakan sudah melakukan teknik manajemen nyeri.
- Keluarga Ny. L mengatakan akan terus melanjutkan teknik-teknik yang sudah diajarkan.
O :
- Skala 4 (sedang)
- Wajah masih tampak meringgis saat melakukan aktivitas
- Ny. L dan keluarganya dapat mendemostraksikan teknik relaksasi dan distraksi.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan oleh keluarga
-Melatih klien teknik relaksasi nafas dalam dan distraksi
-Melakukan masase
-Ajurkan keluarga agar klien mandi dengan air hangat
74 atas kesabaraan klien.
Pukul 10.00-11.00 WIB
2. 10. Mengevaluasi
pemantauan tingkat inflamasi/rasa sakit pada sendi.
11. Mengevaluasi klien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat, libatkan keluarga dalam latihan ini.
12. Memberikan kompres
hangat untuk
meredakan rasa nyeri atau inflamasi.
13. Membantu klien untuk berdiri dan
duduk secara
perlahan.
14. Memberi kesempatan pada klien untuk melakukan
pergerakan secara mandiri.
15. Mengevaluasi
kemampuan pasien dalam melakkan ambulasi (berjalan dari satu tempat ketempat lain) dengan
S :
- Ny. L mengaku kaki dan tangan kanan masih susah digerakkan, terasa nyeri saat digerakkan. O :
- Belum ada peningkatan yang spesifik.
- Pada latihan ROM belum ada peningkatan. Ekstremitas masih mengalami keterbatasan dalam bergerak terutama bagian bahu dan tungkai.
- Skala nyeri 4 dan wajah tampak meringis saat bergerak.
- Berjalan masih sama pelannya seperti kemarin, langkah lambat dan pelan serta harus menggunakan alat bantu.
- Tidak terdapat edema.
- Kekuatan otot pada tangan kiri 4, tangan kanan 3, kaki kiri 3 dan kaki kanan 2.
A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan
oleh keluarga
- Keluarga melatih klien ROM aktif
- Berikan kompres hangat untuk meredakan rasa nyeri .
75 atau tanpa alat bantu. 16. Menganjurkan klien
untuk menggunakan lengan yang sakit dalam melakukan perawatan diri.
17. Memberikan
kesempatan pada klien untuk berlatih menggunakan
ekstremitas yang sakit.
18. Melatih posisi yang benar, melaksanaan ROM dan latihan yang dianjurkan.
duduk secara perlahan.
- Latih klien agar mengunakan lengan yang sakit untuk perawatan diri.
- Berikan kesempatan klien untuk melatih ekstremitas yang sakit.
Pukul 11.00- 12.00 WIB
3. 8. Mengevaluasi
kemampuan untuk melakukan personal hygiene.
9. Mendukung pasien untuk melakukan hygiene selama perawatan diri.
10. Melibatkan
keluarga dalam memberikan asuhan. 11. Memberikan
bantuan sampai pasien benar-benar mampu melakukan perawatan
S :
- Ny. L mengatakan lebih segar dan bersih. Rasa gatal pada sela jari sudah berkurang.
O:
- Perawatan diri masih memerlukan bantuan. Rambut tampak bersih, tidak bau dan tidak berkeringat. - Sela jari kaki tampak kering dan
tidak berbau.
- Ny. L melakukan cuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan.
76 diri sesuai kemampuan. 12. Menawarkan
untuk mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan
13. Menganjurkan keluarga untuk tetap membiasakan klien untuk mandi dengan air hangat.
14. Motivasi pasien berjalan dan latihan fisik selama melakukan kegiatan.
- Ny. L mengikuti latihan fisik, meski masih terbatas dalam melakukan pergerakan.
A : Masalah perawatan diri teratasi.
