LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Evi Musafni S, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Faktor VIII Recovery
pada pembuatan Kriopresipitat”.
Penelitian ini dilakukan untuk meneliti berapa kadar Faktor VIII yang hilang, setelah pembuatan kriopresipitat.
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan bersamaan dengan donor darah, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini untuk mengetahui berapa banyak faktor VIII yang hilang pada pembuatan kriopresipitat sehingga kita dapat memperkirakan berapa sisa faktor VIII yang masih dapat digunakan untuk pengobatan hemofilia. Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Evi Musafni S Telepon : 081263736790
Medan, 2015
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul“ Faktor VIII Recovery pada pembuatan
Kriopresipitat”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas) (Nama Jelas) Saksi
Nama :
STATUS PASIEN
Umur :
Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin :
Alamat :
Suku Bangsa :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Anamnese
Keluhan Utama :
Penyakit Terdahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak Jumlah :
Status Present
Kesadaran : ……….
Nadi : ………. kali/menit TD = ……… mmHg RR : ... kali/menit
Suhu tubuh (ºC) : ... TB/BB : cm/ kg
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : g%
