LAMPIRAN 1
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian
1. dr. Hj. Melda Deliana, M.Ked.(Ped)Sp.A(K) 2. Prof. dr. H. Munar Lubis, Sp.A(K)
3. Dr.dr. Elmeida Effendy, M.Ked(KJ),Sp.KJ 5. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked.(Ped), Sp.A(K) 6. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A
7. dr. Dian Tambunan 8. dr. Irwienny Tria
LAMPIRAN 2
Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
Februari
2016
Maret
2016
April
2016
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman Laporan
LAMPIRAN 3
Penjelasan dan PersetujuanKepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ...
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Sofiah Marlina Hutasuhut bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu kesehatan Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU - RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan mental pada remaja”.
Perawakan pendekbukan merupakan suatu penyakit. Perawakan pendek diaplikasikan pada anak yang mempunyai tinggi badan dibawah 2 standar deviasi atau dibawah persentil 3 atau lebih dibawah tinggi badan rata-rata anak seusianya yang mempunyai jenis kelamin dan ras yang sama.
Deteksi dini gangguan kesehatan mental anak sangat penting dilakukan. Dengan deteksi dini, waktu merujuk atau “time referral” tentu dapat lebih cepat sehingga baik gejala
gangguan kesehatan mental maupun performa akdemik anak dapat tertangani dengan lebih baik.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk mengikuti penelitian ini, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Dr. Sofiah Marlina Hutasuhut
LAMPIRAN 4
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...Umur : ....tahunL / P
Pekerjaan
: ...
Alamat
: ...
Orang tua dari : ...
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter mengenai penelitian “Hubungan perawakan pendek terhadap kesehatan mental pada remaja”.
Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia keluarga/anak saya menjadi peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 2016
LAMPIRAN 5
10. Pendidikan Terakhir
:
11. Pekerjaan
:
LAMPIRAN 6
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)
(Usia 11 – 17 tahun)
Untuk setiap pernyataan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar atau Benar. Akan sangat membantu kami apabila kamu mau menjawab semua pernyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurutbagaimana segala sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
Nama . :... Laki-laki/Perempuan
Tanggal lahir/usia :...(……tahun)
Tanggal :………
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
macam-macam sakit lainnya
4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan,
saya biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apa pun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka, kecewa, atau merasa sakit
10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit memusatkan perhatian pada apa pun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu
orang lain (orang tua, guru, anak-anak)
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang yang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apa pun.
Panduan Pemberian Skor Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan
pada Anak (11-17 tahun)
No. Pertanyaan Kode Skor Skor
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
Pr -1 0 1 2 1
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama
H-1 0 1 2 0
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit lainnya
E-1 0 1 2 2
makanan, saya biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya
C-1 0 1 2 1
6. Saya lebih suka sendirian daripada
bersama dengan orang-orang yang seumur saya
P-1 0 1 2 1
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
C-2 2 1 0 0
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apa pun
E-2 0 1 2 1
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang yang terluka, kecewa, atau merasa sakit
Pr-3 0 1 2 1
10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya sadari
H-2 0 1 2 2
11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
P-2 2 1 0 2
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain
melakukanapayang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih
atau menangis
E-3 0 1 2 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya
P-3 2 1 0 2
15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit memusatkan perhatian pada apa pun
H-3 0 1 2 1
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya diri
E-4 0 1 2 1
17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya
Pr-4 0 1 2 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
C-4 0 1 2 1
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan
oleh anak-anak atau remaja lainnya
P-4 0 1 2 1
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak)
Pr-5 0 1 2 1
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja
C-5 0 1 2 0
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang-orang yang seumur saya
P-5 0 1 2 2
24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
E-5 0 1 2 0
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apa pun.
H-5 2 1 0 1
Skor berdasarkan aspek:
No. Aspek Pertanyaan nomor Total
1. Gejala Emosional (E) 3+8+13+16+24
2. Masalah Perilaku (C) 5+7+12+18+22
3. Hiperaktifitas (H) 2+10+15+21+25
4. Masalah Teman Sebaya (P) 6+11+14+19+23
6. Total kesulitan Jumlah semua skor gejala emosional+masalah
perilaku+hiperaktifitas+masalah teman sebaya (tanpa skor prososial) =
Rentang skor total kesulitan: 0-40
Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja)
Normal Perbatasan Tidak normal
Skor Total Kesulitan 0 -15 16-19 20 – 40
Skor Gejala Emosional 0 – 5 6 7 – 10
Skor Masalah Perilaku 0 – 3 4 5 – 10
Skor Hiperaktifitas 0 – 5 6 7 – 10
Skor Masalah Teman Sebaya 0 – 3 4-5 6 - 10
