commit to user
i
FAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA EPILEPSI PADA ANAK DI RSUD DR. MOEWARDI
SKRIPSI
Untuk Memenuhi Persyaratan Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
PARAMITA RISKI SETIANINGSIH G.0009166
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Surakarta
commit to user
iv
ABSTRAK
Paramita Riski Setianingsih, G0009166, 2012. Faktor-Faktor Risiko Terjadinya Epilepsi pada Anak di RSUD Dr. Moewardi. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
Latar Belakang: Di Indonesia belum ada data epidemiologi tentang jumlah pasien epilepsi, tetapi dapat diperkirakan ada 900.000–1.800.000 pasien epilepsi. Kejang dapat dimulai pada semua umur, sekitar 30–32,9% penderita mendapat kejang pertama pada usia < 4 tahun, 50–51,5% terdapat pada kelompok usia < 10 tahun dan mencapai 75-83,4% pada usia < 20 tahun, 15% penderita pada usia > 25 tahun dan kurang dari 2% pada usia > 50 tahun. Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya epilepsi pada anak yaitu : riwayat herediter, asfiksia, kelahiran prematur, kejang demam kompleks, dan trauma kepala.
Metode Penelitian: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan pendekatan case-control. Sebanyak 84 subjek penelitian yang dipilih dengan metode consecutive sampling dan metode matching adalah pasien anak yang memeriksakan diri di Unit Rawat Jalan RSUD Dr. Moewardi. Pengambilan data dilakukan dengan wawancara terstruktur dan data rekam medik pasien. Hasil penelitian dianalisis menggunakan Chi-Square Test dilanjutkan dengan Regresi Logistik yang diolah menggunakan Statistical Product and Service Solution (SPSS) 16.00 for Windows.
Hasil Penelitian: Berdasarkan analisis data dengan metode Chi-Square Test didapatkan 2 faktor risiko tidak signifikan yaitu riwayat asfiksia (p = 0,121) dan riwayat kelahiran prematur (p = 0,393) serta 3 faktor risiko yang hasilnya signifikan, di antaranya riwayat herediter (p = 0,001), riwayat kejang demam kompleks (p = 0,000), dan riwayat trauma kepala (p = 0,001). Selanjutnya dilakukan analisis dengan metode regresi logistik, hasilnya faktor risiko yang berpengaruh dalam terjadinya epilepsi anak di Poli Anak RSUD Dr. Moewardi adalah kejang demam kompleks (OR = 18,267 ; Cl 95% 5,393 s.d. 61,873 ; p = 0,000) dan trauma kepala (OR = 16,341 ; Cl 95% 3,346 s.d. 79,801 ; p = 0,001).
Simpulan Penelitian: Faktor-faktor risiko terjadinya epilepsi anak yang paling berpengaruh dan memiliki nilai p yang signifikan adalah riwayat kejang demam kompleks dan riwayat trauma kepala. Penelitian lanjutan diperlukan untuk mengetahui faktor-faktor risiko lain yang berpengaruh dalam terjadinya epilepsi pada anak.
commit to user factors that may cause epilepsy in children are hereditary, asphyxia, premature, complex febrille seizure, and head trauma.
Methods: This study was an observational analytical research using case-control approach. There is 84 subjects were selected using consecutive sampling and matching method consisting of pediatric patients who examined their health in Outpatient Units of Pediatric Clinics RSUD Dr. Moewardi. The data was collected by structured interview and by patient’s medical record. The data analyzed by Chi-Square test followed by Logistic Regression. All statistic analysis was measured by Statistical Product and Service Solution (SPSS) 16.00 for Windows.
Results: It could be found that two risk factors : asphyxia (p = 0,121) and premature (p = 0,393) was not significant and 3 risk factors : hereditary (p=0,001), febrille seizure (p = 0,000), and head trauma (p = 0,001). Logistic regression method result shows that the risk factors affecting epilepsy in children at RSUD Dr. Moewardi were Complex Febrille Seizure (OR = 18,267 ; Cl 95% 5,393 s.d. 61,873 ; p = 0,000) and head trauma (OR = 16,341 ; Cl 95% 3,346 s.d. 79,801 ; p = 0,001).
Conclusions: Risk factor of epilepsy in children were complex febrille seizure and head trauma history. There should be a further research to find out other factors affecting epilepsy in children incidence.
commit to user
vi PRAKATA
Alhamdulillah hirobbil’aalamin, segala puja dan puji penulis haturkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan nikmatnya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan penelitian yang berjudul Faktor-Faktor Risiko Terjadinya Epilepsi pada Anak di RSUD Dr. Moewardi. Penelitian tugas karya akhir ini merupakan salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program Sarjana Pendidikan Dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Penulis menyadari bahwa penelitian tugas karya akhir ini tidak akan berhasil tanpa adanya bantuan dari berbagai pihak, oleh karena itu dengan penuh rasa hormat ucapan terima kasih yang dalam saya berikan kepada:
1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
2. Agus Soedomo, dr., Sp.S (K) selaku Pembimbing Utama yang telah menyediakan waktu untuk membimbing hingga terselesainya skripsi ini.
3. Annang Giri Moelyo, dr., Sp.A, M.Kes. selaku Pembimbing Pendamping yang tak henti-hentinya bersedia meluangkan untuk membimbing hingga terselesainya skripsi ini.
4. Suratno, dr., Sp.S (K) selaku Penguji Utama yang telah memberikan banyak kritik dan saran dalam penyusunan skripsi ini.
5. Enny Ratna Setyowati, drg., M.Or selaku Penguji Pendamping yang telah memberikan banyak kritik dan saran dalam penyusunan skripsi ini.
6. Prof Bhisma Murti, dr., MPH, MSc, PhD, Ari Probandari,dr., MPH, Ph.D,
Muthmainah, dr., M.Kes, S. Enny N, SH., MH, dan Mas Sunardi selaku Tim Skripsi FK UNS, atas kepercayaan, bimbingan, koreksi dan perhatian yang sangat besar sehingga terselesainya skripsi ini.
7. Yang tercinta kedua orang tua saya, Ayahanda Mulyadi dan Ibunda Endang Wahyuti, serta kakak dan adik saya, Novita Ayuningtyas dan Erlyta C. Astri tersayang dan seluruh keluarga besar yang senantiasa mendoakan tiada henti, dan memberikan support dalam segala hal sehingga terselesaikannya penelitian ini. 8. Yang tersayang Aditya Purnama Putra, yang selalu memberikan semangat,
tenaga, serta doa untuk saya demi kelancaran skripsi ini.
9. Sahabat-sahabat terdekat Atika, Nita, Nilam, Qonita, Ratih, Puspa, Pratita, Isna, Acin, Asri, Brenda, Shita, teman-teman kelompok 19 dan angkatan 2009 atas semangat dan bantuan yang tak henti-henti dan waktu yang selalu tersedia. 10. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung membantu proses
penelitian tugas karya akhir ini yang tidak mungkin disebutkan satu persatu. Meskipun tulisan ini masih belum sempurna, penulis berharap skripsi ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Saran, koreksi, dan tanggapan dari semua pihak sangat diharapkan.
Surakarta, November 2012
commit to user
5. Faktor-Faktor Risiko Epilepsi ... 26
B. Kerangka Pemikiran ... 41
F. Identifikasi Variabel Penelitian ... 45
G. Definisi Operasional Variabel Penelitian ... 45
H. Rancangan Penelitian ... 48
I. Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data ... 48
J. Teknik Analisis Data ……… . ... 49
BAB IV. HASIL PENELITIAN... 50
A. Karakteristik Sampel Penelitian ... 51
1. Karakteristik Sampel Berdasarkan Umur, Jenis Kelamin, dan Tingkat Pendidikan ... ... 51
2. Karakteristik Sampel Berdasarkan Gambaran Kejang. ... 52
3. Karakteristik Sampel Berdasarkan Usia Pertama kali Kejang... 53
commit to user
viii
5. Karakteristik Sampel Berdasarkan Kondisi Kesehatan di luar
Kejang... ... 55
B. Analisis Bivariat ... 55
1. Hubungan Riwayat Herediter dengan Terjadinya Epilepsi pada Anak.... ... 56
2. Hubungan Riwayat Asfiksia dengan Terjadinya Epilepsi pada Anak ... 57
3. Hubungan Riwayat Kelahiran Prematur dengan Terjadinya Epilepsi pada Anak ... 58
4. Hubungan Riwayat Kejang Demam dengan Terjadinya Epilepsi pada Anak ... 59
5. Hubungan Riwayat Trauma Kepala dengan Terjadinya Epilepsi pada Anak ... 60
C. Analisis Regresi Logistik Ganda ... 60
BABV. PEMBAHASAN ... 62
BABVI. SIMPULAN DAN SARAN ... 69
A. Simpulan ... 69
B. Saran ... 69
commit to user
1
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang Masalah
Epilepsi merupakan salah satu penyakit tertua yang dikenal manusia dan
merupakan kelainan neurologis paling umum yang mempengaruhi
individu-individu dari segala usia (Banerjee et al., 2009). Epilepsi membawa banyak
stigma negatif sehingga orang-orang dengan epilepsi tidak dapat menjalani
hidup dengan normal. Anak-anak dengan epilepsi sering mengalami beban
ganda karena ketidakmampuan belajar, gangguan kognitif, serta kinerja
skolastik yang miskin (Attumalil et al., 2011).
Epilepsi dijumpai pada semua ras di dunia dengan insidensi dan
prevalensi yang hampir sama, walaupun beberapa peneliti menemukan angka
lebih tinggi di negara berkembang. Selain itu banyak juga ditemukan bahwa
penderita laki-laki lebih banyak daripada penderita perempuan, dan lebih
sering dijumpai pada anak pertama (Tjahjadi et al., 2009).
Menurut Riyadi dan Sukarmin (2009) Epilepsi merupakan
gangguan susunan saraf pusat yang dicirikan oleh terjadinya serangan yang
bersifat spontan dan berkala. Serangan dapat diartikan sebagai modifikasi
fungsi otak yang bersifat mendadak dan sepintas yang berasal dari sekelompok
sel-sel otak, bersifat sinkron dan berirama. Bangkitan kejang yang terjadi pada
commit to user
neuron saraf pusat. Lepasnya muatan listrik di otak dapat disebabkan oleh
adanya kelainan dan penyakit pada otak.
Beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya epilepsi pada
anak antara lain : riwayat keluarga yang menderita epilepsi (herediter), asfiksia,
kelahiran prematur, kejang demam kompleks, dan trauma kepala (Riyadi dan
Sukarmin, 2009; Attumalil et al., 2011).
Data mengenai insidensi kejang agak sulit diketahui. Diperkirakan bahwa
10% orang akan mengalami paling sedikit satu kali kejang selama hidupnya
dan sekitar 0,3% sampai 0,5% akan didiagnosis epilepsi (didasarkan pada
kriteria dua atau lebih kejang spontan/tanpa pemicu). Laporan-laporan spesifik
jenis kelamin mengisyaratkan angka yang sedikit lebih besar pada laki-laki
dibandingkan dengan perempuan. Insidensi berdasarkan usia memperlihatkan
pola konsisten berupa angka paling tinggi pada tahun pertama kehidupan,
penurunan pesat menuju remaja, dan pendataran secara bertahap selama usia
pertengahan untuk kembali memuncak pada usia setelah 60 tahun. Lebih dari
75% pasien epilepsi mengalami kejang pertama sebelum usia 20 tahun; apabila
kejang pertama terjadi setelah usia 20 tahun, maka gangguan kejang tersebut
biasanya sekunder (Lombardo, 2005).
Menurut laporan World Health Organization (WHO) pada tahun 2000
diperkirakan penyandang epilepsi di seluruh dunia berjumlah 50 juta orang, 37
juta orang di antaranya adalah epilepsi primer dan 80% tinggal di negara
commit to user
penduduk dengan angka insidensi 50 per 100.000 orang penduduk (Pinzon,
2007).
Di Indonesia belum ada data epidemiologis yang pasti tetapi dapat
diperkirakan ada 900.000–1.800.000 penderita epilepsi. Awitan dapat dimulai
pada semua umur tetapi terdapat perbedaan yang mencolok pada kelompok
umur tertentu sekitar 30–32,9% penderita mendapat kejang pertama pada usia
kurang dari 4 tahun, 50–51,5% terdapat pada kelompok usia kurang dari 10
tahun dan mencapai 75-83,4% pada usia kurang dari 20 tahun, 15% penderita
pada usia lebih dari 25 tahun dan kurang dari 2% pada usia lebih dari 50 tahun
(Tjahjadi et al., 2009).
Berdasarkan latar belakang tersebut dan karena masih tingginya
prevalensi penderita epilepsi pada anak maka penulis tertarik untuk meneliti
faktor-faktor risiko yang berpengaruh dalam terjadinya epilepsi pada anak di
RSUD Dr. Moewardi.
B.Rumusan Masalah
Apakah Faktor-Faktor Risiko yang Berpengaruh dalam Terjadinya
Epilepsi pada Anak di RSUD Dr. Moewardi?
C.Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui faktor-faktor risiko yang berpengaruh dalam
commit to user
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui jumlah anak yang menderita epilepsi di RSUD Dr.
Moewardi pada bulan Juni - Agustus tahun 2012.
b. Mengetahui pengaruh risiko herediter, risiko perinatal (asfiksia dan
kelahiran prematur), dan risiko postnatal (kejang demam dan trauma
kepala) terhadap terjadinya epilepsi pada anak di RSUD Dr. Moewardi.
D.Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah
mengenai faktor-faktor risiko yang berpengaruh dalam terjadinya epilepsi
pada anak.
2. Manfaat Praktis
Penelitian ini dapat dijadikan sebagai salah satu upaya preventif untuk
commit to user
5
BAB II
LANDASAN TEORI
A.Tinjauan Pustaka
1. Definisi Epilepsi
Epilepsi merupakan gangguan fungsi otak yang ditandai terjadinya
serangan kejang (bangkitan) dengan konsekuensi perubahan neurobiologis,
kognitif, psikologis, dan sosial. Definisi ini membutuhkan setidaknya satu
kali bangkitan epilepsi dalam satu tahun yang tidak diprovokasi (Fisher et
al., 2005).
Epilepsi menurut JH Jackson dalam Octaviana (2008) didefinisikan
sebagai suatu gejala akibat cetusan pada jaringan saraf yang berlebihan dan
tidak beraturan. Cetusan tersebut dapat melibatkan sebagian kecil otak
(serangan parsial atau fokal) atau yang lebih luas pada kedua hemisfer otak
(serangan umum). Epilepsi merupakan gejala klinis yang kompleks yang
disebabkan berbagai proses patologis di otak. Epilepsi ditandai dengan
cetusan listrik abnormal yang berlebihan dari neuron, dapat dideteksi dari
gejala klinis, rekaman elektroensefalografi (EEG) atau keduanya.
Kejang rekuren, spontan, dan tidak disebabkan oleh kelainan
metabolisme yang terjadi bertahun-tahun disebut epilepsi. Bangkitan
motorik generalisata yang menyebabkan hilangnya kesadaran dan
kombinasi kontraksi otot tonik-klonik disebut kejang. Terjadinya kejang
commit to user
mungkin meluas dari suatu bagian tubuh ke seluruh tubuh atau mungkin
terjadi secara mendadak disertai keterlibatan seluruh tubuh (Lombardo,
2005).
Menurut Smithson dan Walker (2012) Epilepsi bukan merupakan satu
kesatuan tetapi lebih mengarah pada sekelompok kondisi dengan
manifestasi yang berbeda tergantung pada bagian otak yang terlibat, usia
individu, penyebab yang mendasari, dan aktivitas penyebaran serangan
(bangkitan). Referensi tertulis pertama yang dikenal adalah tulisan kuno
Babylonian lebih dari 3000 tahun yang lalu, di dalamnya tertulis bahwa
epilepsi dianggap sebagai kelainan yang disebabkan oleh setan atau arwah.
Lima ratus tahun kemudian konsep yang sama muncul dalam teks-teks
Yunani. Yunani kuno menganggap bahwa hanya dewa yang bisa masuk ke
alam bawah sadar seseorang dan membuat tubuhnya menjadi tidak
terkontrol.
Epilepsi (yang juga disebut “kejang ayan”) ditandai dengan aktivitas
berlebihan yang tidak terkendali dari sebagian atau seluruh korteks serebral.
Orang yang mempunyai faktor predisposisi timbulnya epilepsi akan
mendapat serangan bila nilai basal eksitabilitas sistem saraf (bagian yang
peka terhadap keadaan epilepsi) meningkat di atas nilai ambang kritisnya.
Selama besarnya eksitabilitas tetap dijaga di bawah nilai ambang, serangan
commit to user
Bangkitan epileptik adalah manifestasi gangguan otak dengan
berbagai gejala klinis, disebabkan oleh lepasnya muatan listrik dari
neuron-neuron otak secara berlebihan dan berkala (Tjahjadi et al., 2009).
Kejang pada pasien epilepsi terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan
antara pengaruh inhibisi dan eksitasi (Scharfman, 2007). Pada beberapa
kejadian, hilangnya refleks inhibisi lebih spesifik daripada peningkatan
eksitasi yang mungkin menjadi penyebab mendasar dari gangguan epilepsi
(Yu et al., 2006; Ogiwara et al., 2007).
Presentasi kejang tergantung pada lokasi terjadinya di otak, pola
propagasi, kematangan otak, penyakit pengganggu, siklus tidur-bangun,
obat-obatan, dan berbagai faktor lainnya. Kejang dapat mempengaruhi
berbagai fungsi di otak, misalnya : fungsi sensorik, motorik, serta otonom;
kesadaran; keadaan emosi; memori; kognitif; dan perilaku. Tidak semua
kejang dapat mempengaruhi hal tersebut, tetapi setidaknya terdapat satu
pengaruh yang dapat timbul pada diri seeorang akibat kejang (Fisher et al.,
2005).
2. Patofisiologi Kejang
Membran neuronal terdiri atas lipid dan protein (lipoprotein) di
seluruh membran. Setiap neuron memiliki resting potensial (potensial
istirahat) yaitu keadaan dimana sel memiliki muatan arus listrik atau
terpolarisasi. Sel saraf yang sedang beristirahat, seperti sel lain dalam tubuh
mempertahankan perubahan potensial listrik (voltase) pada membran sel
commit to user
dalam sel pada saat istirahat berkisar antara -50 milivolts (mV) sampai -80
mV terhadap voltase di luar, bergantung pada kondisi neuron dan
ekstraseluler yang mengelilingi sel (Sloane, 2004).
Beda potensial tersebut terjadi karena terdapat perubahan arus positif
dan negatif yang melintasi membran sel. Dalam ruang ekstraseluler di
sepanjang membran didominasi oleh ion Na+ dan Cl-, sedangkan K+, protein
intraseluler yang bermuatan negatif, dan asam organik ditemukan dalam
ruang intraseluler (Browne dan Holmes, 2008). Konsentrasi ion K+ di dalam
membran sel lebih tinggi daripada di luar membran; konsentrasi ion Na+ di
luar membran sel lebih tinggi daripada di dalam sel. Membran neuron
sangat permeabel terhadap ion K+ dan Cl- serta relatif impermeabel terhadap
ion Na+. Membran ini impermeabel terhadap molekul ion yang besar dan
protein (Sloane, 2004).
Perubahan pada potensial membran terjadi karena perubahan pada
perpindahan ion menembus membran. Perubahan pada perpindahan ion
ditimbulkan oleh perubahan pada permeabilitas membran sebagai respon
terhadap berbagai kejadian pemicu. Bergantung pada jenis sinyal listriknya,
kejadian pemicu dapat berupa (1) perubahan muatan listrik di sekitar
membran peka rangsang; (2) interaksi suatu perantara kimiawi dengan
reseptor permukaan tertentu di membran sel saraf; (3) rangsangan, misalnya
gelombang suara yang merangsang sel-sel saraf khusus di telinga; atau (4)
perubahan spontan potensial akibat ketidak seimbangan siklus bocor-pompa
commit to user
Karena ion-ion larut air yang bertanggung jawab membawa muatan
tidak dapat menembus lapis-ganda-lemak membran plasma maka muatan ini
hanya dapat menembus membran melalui saluran yang spesifik baginya.
Saluran membran dapat berupa saluran bocor atau saluran
berpintu/bergerbang. Saluran bocor selalu terbuka, sehingga ion-ionnya
dapat menembus membran melalui saluran ini tanpa kontrol. Sebaliknya,
saluran berpintu memiliki pintu yang kadang terbuka, memungkinkan ion
melewati saluran, kadang tertutup, mencegah lewatnya ion melalui saluran.
Terdapat empat jenis saluran berpintu, bergantung pada faktor yang memicu
perubahan konformasi saluran : (1) saluran berpintu voltase, yang membuka
atau menutup sebagai respon terhadap perubahan potensial membran; (2)
saluran berpintu kimiawi, yang mengubah konformasinya sebagai respon
terhadap pengikatan pembawa pesan kimiawi tertentu dengan reseptor
membran yang berkaitan erat dengan saluran; (3) saluran berpintu mekanis,
yang berespon terhadap peregangan atau deformasi mekanis yang lain; dan
(4) saluran berpintu termal, yang berespon terhadap perubahan suhu lokal
baik panas ataupun dingin (Sherwood, 2011).
Pengurangan negativitas pada keadaan polarisasi disebut depolarisasi,
peningkatan negativitas saat potensial istirahat dikenal sebagai
hiperpolarisasi. Bergeraknya ion Na+ ke dalam sel menyebabkan terjadinya
depolarisasi dan bergeraknya K+keluar atau Cl- yang masuk ke dalam sel
dapat menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi (Browne dan Holmes, 2008).
commit to user
komunikasi neuron lewat reseptor. Masuk dan keluarnya ion-ion ini
menghasilkan bangkitan listrik yang dibutuhkan dalam komunikasi sesama
neuron. Jika terjadi kerusakan atau kelainan pada kanal ion-ion tersebut
maka bangkitan listrik akan juga terganggu sebagaimana pada penderita
epilepsi (Purba, 2008).
Untuk memulai suatu potensial aksi, kejadian pemicu menyebabkan
membran mengalami depolarisasi dari potensial istirahat -70mV.
Depolarisasi berjalan lambat pada awalnya, sampai tercapai suatu ambang
kritis yang disebut potensial ambang, biasanya antara -50 dan -55mV. Di
potensial ambang ini timbul depolarisasi yang eksplosif. Rekaman potensial
pada saat ini memperlihatkan defleksi cepat ke atas hingga +30 mV karena
potensial dengan cepat membalikkan dirinya sehingga bagian dalam sel
menjadi positif dibandingkan dengan bagian luarnya. Membran kemudian
mengalami repolarisasi sama cepatnya dan kembali ke potensial istirahat.
Gaya-gaya yang menyebabkan repolarisasi membran sering mendorong
potensial terlalu jauh, menyebabkan hiperpolarisasi ikutan singkat saat
bagian dalam membran menjadi lebih negatif daripada normal (misalnya,
-80 mV) sebelum akhirnya potensial membran pulih. Keseluruhan perubahan
cepat potensial membran dari ambang ke puncak dan kemudian kembali ke
istirahat lagi disebut potensial aksi (Sherwood, 2011).
Peristiwa pertukaran ion melalui membran dapat terjadi dari
konsentrasi tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah. Na+ masuk ke dalam sel
commit to user
K+ melawan gradien konsentrasinya dapat mempertahankan potensial
istirahat. Pompa Natrium-Kalium dependen ATP mencegah terjadinya
kesetaraan sesuai ion Na+ dan K+ yang melewati melalui membran plasma
dan hanya terjadi melalui difusi. Pompa ini terdiri dari protein yang
berperan sebagai ion karier dalam membran sel. Protein ini membawa tiga
ion Na+ ke luar dari sel untuk setiap dua ion K+ yang dipompa masuk
sehingga perbedaan konsentrasi dapat dipertahankan (Sloane, 2004).
Sinaps adalah titik pertautan antara dua neuron. Neuron
berkomunikasi satu sama lain dengan melepaskan zat kimia ke dalam celah
kecil (celah sinaps) yang memisahkan satu neuron dengan neuron lainnya.
Zat kimia yang dilepaskan dari neuron tertentu disebut neurotransmiter.
Biasanya neurotransmiter dilepaskan dari terminal akson satu neuron,
berdifusi melintasi celah sinaps, dan berikatan dengan reseptor pada dendrit
atau badan sel neuron lain. Akan tetapi, sinaps dapat terjadi antara dua
dendrit, antara dendrit dan badan sel yang berbeda, atau antara akson dan
terminal akson. Sel yang melepaskan neurotransmiter disebut neuron
prasinaps. Neuron yang melengkapi sinaps disebut neuron pascasinaps.
Beberapa neurotransmiter (misal asetilkolin dan nerepinefrin) dapat
merangsang atau menghambat sel pasca sinaps. Akan tetapi,
neurotransmiter sering kali memiliki efek yang sama (eksitasi atau inhibisi)
pada semua sel yang diikatnya. Contoh neurotransmiter inhibisi adalah
GABA, glisin, nitrogen monoksida, dan biasanya dopamin. Glutamin adalah
commit to user
Protein segmen dapat meluas keluar dan berfungsi sebagai lokasi
untuk reseptor. Salah satu contoh reseptor ialah reseptor ionotropik, yang
merupakan transmitter-gated channels. Reseptor ini secara langsung dapat
mengubah konduktivitas saluran ion ketika berikatan dengan
neurotransmiter. Beberapa contoh reseptor ionotropik antara lain: γ
-aminobutyric acid (GABAA), sebuah reseptor yang meningkatkan
konduktivitas Cl- dan reseptor agonis glutamat
(N-methyl-D-aspartate/NMDA dan
alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid/AMPA) yang berperan dalam transmisi sinaps eksitator yang
cepat di otak. AMPA-gated channels permeabel terhadap Na+ dan K+,
sedangkan reseptor NMDA permeabel terhadap Na+, K+, dan Ca2+.
Neurotransmiter (sebagai contoh: GABA) dapat menyebabkan
hiperpolarisasi neuron dengan mekanisme Inhibitory Postsynaptic
Potentials (IPSPs), yang berakibat muatan negatif intraseluler menjadi lebih
besar. Neurotransmiter yang menyebabkan depolarisasi (sebagai contoh:
asam amino) dengan mekanisme Excitatory Postsynaptic Potentials
(EPSPs), yang mengakibatkan muatan positif masuk ke dalam sel melewati
membran sinaptik. Apakah neuron dapat membangkitkan potensial aksi atau
tidak ditentukan oleh keseimbangan relatif dari EPSPs dan IPSPs (Browne
dan Holmes, 2008).
Tipe kedua dari neurotransmiter adalah reseptor metabotropik. Ketika
transmiter mengikat reseptor metabotropik, sistem second-messenger
commit to user
protein G mungkin akan membuka saluran ion atau mengaktivasi enzim,
seperti siklase (cyclic adenosine monoposphate) atau hidrolase yang akan
mempengaruhi timbulnya messenger molekul tambahan dalam sel. Contoh
reseptor yang mengaktivasi sistem second-messenger antara lain: reseptor
GABAB, peptida dan reseptor katekolaminergik, serta reseptor metabotropik
diaktivasi oleh glutamate (Browne dan Holmes, 2008).
Dari sudut pandang biologi molekuler, bangkitan epilepsi disebabkan
oleh ketidakseimbangan sekresi maupun fungsi neurotransmiter eksitatonik
dan inhibitorik di otak. Keadaan ini bisa disebabkan sekresi neurotransmiter
dari presinaptik tidak terkontrol ke sinaptik yang selanjutnya berperan pada
reseptor NMDA atau AMPA di post-sinaptik. Keterlibatan reseptor NMDA
subtipe dari reseptor glutamat (NMDAR) disebut-sebut sebagai patologi
terjadinya kejang dan epilepsi. Secara farmakologik, inhibisi terhadap
NMDAR ini merupakan prinsip kerja dari obat anti epilepsi (Purba, 2008).
Kejang terjadi akibat lepas muatan paroksismal yang berlebihan dari
sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu
keadaan patologik. Aktivitas kejang sebagian bergantung pada lokasi lepas
muatan yang berlebihan tersebut. Lesi di otak tengah, thalamus, dan korteks
serebrum kemungkinan bersifat epileptogenik, sedangkan lesi di serebelum
commit to user
Menurut Lombardo (2005) di tingkat sel, fokus kejang
memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk yang berikut :
a. Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami
pengaktifan.
b. Neuron-neuron hipersensitif, dengan ambang untuk melepaskan muatan
menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.
c. Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang
waktu dalam repolarisasi) yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin
atau defisiensi GABA.
d. Ketidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau
elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga
terjadi kelainan pada depolarisasi neuron. Gangguan keseimbangan ini
menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmiter eksitatorik atau
deplesi neurotransmiter inhibitorik.
Perubahan-perubahan metabolik yang terjadi selama dan segera
setelah kejang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan energi
akibat hiperaktivitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolik secara
drastis meningkat; lepas muatan listrik per sel-sel saraf motorik dapat
meningkat menjadi 1000 per detik. Aliran darah otak meningkat demikian
juga respirasi dan glikolisis jaringan. Asetilkolin muncul di Cairan
Serebrospinal (CSS) selama dan setelah kejang. Asam glutamat mungkin
commit to user 3. Klasifikasi Kejang
Klasifikasi epilepsi berdasarkan International Classification of
Epileptic Seizures dalam Browne dan Holmes (2008) adalah :
a. Kejang Parsial
Kejang diklasifikasikan sebagai parsial atau generalisata
berdasarkan apakah kesadaran utuh atau lenyap. Kejang dengan
kesadaran utuh disebut sebagai kejang parsial. Kejang parsial dibagi lagi
menjadi kejang parsial sederhana dan parsial kompleks (Lombardo,
2005).
Epilepsi fokal dapat melibatkan hampir setiap bagian otak, baik
regio setempat pada korteks serebri atau struktur-struktur yang lebih
dalam pada serebrum dan batang otak. Epilepsi fokal paling sering
disebabkan oleh lesi organik setempat atau adanya kelainan fungsional,
seperti : (1) jaringan parut di otak yang mendorong jaringan neuron di
dekatnya, (2) adanya tumor yang menekan daerah otak, (3) rusaknya
suatu area pada jaringan otak, atau (4) kelainan sirkuit setempat yang
diperoleh secara kongenital (Guyton dan Hall, 2007).
Lesi semacam ini dapat menyebabkan pelepasan impuls yang
sangat cepat pada neuron setempat; bila kecepatan pelepasan impuls ini
melebihi beberapa ratus per detik, gelombang sikron akan mulai
menyebar di seluruh regio kortikal di dekatnya. Gelombang ini mungkin
berasal dari sirkuit setempat yang secara bertahap membuat area korteks
commit to user
2007). Berikut ini pembagian kejang parsial berdasarkan Guyton dan
Hall (2007) :
1) Parsial Sederhana
Menurut Lombardo (2005) kejang parsial sederhana adalah
kejang dengan kesadaran utuh atau tidak disertai penurunan
kesadaran. Kejang ini biasanya berlangsung kurang dari 1 menit.
Kejang parsial parsial dimulai di suatu daerah di otak, biasanya
korteks serebrum.
Gejala kejang parsial bisa ilusional, olfaktorius, psikis, kognitif,
afasik, sensoris, atau motorik (Rubenstein et al, 2007). Gejala ini
bergantung pada lokasi fokus di otak. Sebagai contoh, apabila fokus
terletak di korteks motorik, maka gejala utama mungkin adalah
perubahan aktivitas otot. Gerakan tonik/klonik merupakan gambaran
klinis yang biasanya terjadi. Apabila fokus terletak di korteks
sensorik, maka pasien mengalami gejala-gejala sensorik termasuk
baal, sensasi seperti ada yang merayap, seperti tertusuk-tusuk
penghiduan, halusinasi/ilusi yang melibatkan sitem indera. Kejang
sensorik biasanya disertai beberapa gerakan klonik, karena di korteks
sensorik terdapat beberapa representasi motorik. Gejala autonom
adalah kepucatan, kemerahan, berkeringat, dan muntah. Gangguan
daya ingat, disfagia, dan dejavu adalah contoh gejala psikis pada
commit to user
2) Parsial Kompleks
Kejang parsial kompleks adalah kejang dengan ciri khas
kesadaran berubah tetapi tidak hilang. Biasanya berlangsung 1-3
menit (Lombardo, 2005). Terutama “kejang lobus temporal” yang
biasa diawali dengan aura atau tanda peringatan dapat terdiri dari
gejala psikis (seperti rasa takut atau sensasi dejavu), halusinasi
(olfaktorius, gustatonus, atau bayangan visual), atau sensasi tidak enak
di epigastrium (Ginsberg, 2005).
Lepas muatan kejang pada kejang parsial kompleks (dahulu
dikenal sebagai kejang psikomotor atau lobus temporalis) sering
berasal dari lobus temporalis medial atau frontalis inferior dan
melibatkan gangguan pada fungsi serebrum yang lebih tinggi serta
proses-prose pikiran, serta perilaku motorik yang kompleks. Kejang
ini dapat dipicu oleh musik, cahaya berkedip-kedip, atau rangsangan
lain dan sering disertai oleh aktivitas motorik repetitif involunta yang
terkoordinasi yang dikenal sebagai perilaku otomatis (automatic
behavior). Contoh dari perilaku ini adalah menarik-narik baju,
meraba-raba benda, bertepuk tangan, mengecap-ngecap bibir, atau
mengunyah berulang-ulang. Pasien mungkin mengalami perasaan
khayal berkabut seperti mimpi. Pasien tetap sadar selama serangan
tetapi umumnya tidak dapat mengingat apa yang terjadi (Lombardo,
commit to user
3) Kejang parsial yang berkembang menjadi kejang umum
Menurut Lombardo (2005) kejang parsial kompleks dapat
meluas dan menjadi kejang generalisata.
b. Kejang Generalisata
Kejang generalisata melibatkan seluruh korteks serebrum dan
diensefalon serta ditandai dengan awitan aktivitas kejang yang bilateral
dan simetrik yang terjadi di kedua hemisfer tanpa tanda-tanda bahwa
kejang berawal sebagai kejang fokal. Pasien tidak sadar dan tidak
mengetahui keadaan sekeliling saat mengalami kejang. Kejang ini
biasanya muncul tanpa aura atau peringatan terlebih dahulu (Lombardo,
2005).
1) Absance (Petit mal)
Epilepsi ini biasanya ditandai dengan timbulnya keadaan tidak
sadar (atau penurunan kesadaran) selama 3 sampai 30 detik (Guyton
dan Hall, 2007). Selama waktu serangan mungkin pasien tiba-tiba
menghentikan pembicaraan, menatap kosong, atau berkedip-kedip
dengan cepat (Lombardo, 2005). Keadaan ini selanjutnya diikuti
dengan kembalinya kesadaran dan timbulnya kembali aktivitas
sebelumnya. Rangkain kejadian keseluruhan ini disebut absance
syndrome atau absance epilepsy. Pasien mengalami serangan seperti
ini satu kali dalam beberapa bulan atau beberapa kali dalam sehari.
Serangan petit mal biasanya terjadi pertama kali pada anak-anak masa
commit to user
epilepsi petit mal dapat memicu timbulnya serangan grand mal
(Guyton dan Hall, 2007).
2) Mioklonik
Gerakan konvulsif mendadak pada ekstremitas dan batang
tubuh, biasanya pada anak-anak (Rubenstein et al., 2007).
3) Kejang Tonik
Menurut Lombardo (2005) pasien dengan kejang tonik akan
mengalami peningkatan mendadak tonus otot (menjadi kaku,
kontraksi) wajah dan tubuh bagian atas; fleksi lengan dan ekstensi
tungkai.
a) Mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi.
b) Dapat menyebabkan henti napas
4) Kejang Atonik
Hilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur
tubuh/drop attacks (Lombardo, 2005). Kejang atonik dapat
berlangsung singkat, dan kesadaran dapat hilang sesaat atau tidak
sama sekali (Tjahjadi et al., 2009).
5) Kejang Klonik
Gerakan menyentak, repetitif, tajam, lambat, dan tunggal atau
multipel di lengan, tungkai, atau torso (Lombardo, 2005).
6) Kejang Tonik-Klonik
Kejang tonik-klonik (dahulu disebut grand mal) adalah kejang
commit to user
kesadaran dengan cepat. Pasien mungkin bersuara menangis, akibat
ekspirasi paksa yang disebabkan oleh spasme toraks atau abdomen.
Pasien kehilangan posisi berdirinya, mengalami gerakan tonik
kemudian klonik, dan inkontinensia urin atau alvi (atau keduanya),
disertai disfungsi autonom. Pada fase tonik, otot-otot berkontraksi dan
posisi tubuh mungkin berubah. Fase ini berlangsung beberapa detik.
Fase klonik memperlihatkan kelompok-kelompok otot yang
berlawanan bergantian berkontraksi dan melemas sehingga terjadi
gerakan-gerakan menyentak. Jumlah kontraksi secara bertahap
berkurang tetapi kekuatannya tidak berubah. Lidah mungkin tergigit;
hal ini terjadi pada sekitar separuh pasien (spasme rahang dan lidah).
Keseluruhan kejang berlangsung 3 sampai 5 menit dan diikuti oleh
periode tidak sadar yang mungkin berlangsung beberapa menit sampai
30 menit. Setelah sadar pasien mungkin tampak kebingungan, agak
stupor, atau bengong. Tahap ini disebut sebagai periode pascaiktus.
Umunya pasien tidak dapat mengingat kejadian kejangnya
(Lombardo, 2005).
Efek fisiologik kejang tonik-klonik bergantung pada lama
kejang berlangsung. Kejang tonik-klonik yang berkepanjangan
menyebabkan efek neurologik dan kardiorespirasi yang berat. Efek
dini disebabkan oleh meningkatnya katekolamin dalam sirkulasi.
Apabila kejang berlanjut lebih dari 15 menit, maka terjadi deplesi
commit to user
Kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit dapat menyebabkan
henti jantung dan napas (Lombardo, 2005).
c. Kejang epileptik yang tidak dapat diklasifikasikan (karena data yang
tidak lengkap)
4. Diagnosis Epilepsi
Menurut Hassan dan Alatas (2007) untuk menentukan apakah
seseorang menderita bangkitan kejang atau epilepsi biasanya tidak sukar,
asal dapat menyaksikan sendiri serangan tersebut atau dapat memperoleh
anamnesis yang dapat dipercaya. Tiap penderita harus diperiksa secara teliti
dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan
laboratorium yang dibutuhkan, antara lain :
a. Anamnesis
Mengenai bangkitan kejang yang timbul perlu diketahui mengenai
pola serangan, keadaan sebelum, selama, dan sesudah serangan, lama
serangan, frekuensi serangan, waktu serangan terjadi dan faktor-faktor
atau keadaan yang dapat memprovokasi atau menimbulkan serangan.
Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola
serangan, agar dapat diketahui fokus serta klasifikasinya. Ditanyakan
apakah ada gejala prodromal, aura, keadaan selama serangan (dimana
atau bagaimana kejang mulai, bagaimana penjalarannya) dan keadaan
sesudah kejang (parese Todd, nyeri kepala, segera sadar, mengacau,
commit to user
Ditanyakan pula lama (duration) masing-masing keadaan tersebut,
waktu serangan (pagi, siang, malam, waktu mau tidur, sedang tidur, mau
tidur, sedang bangun). Apakah ada rangsang tertentu yang dapat
menimbulkan serangan, misalnya melihat televisi, bernafas dalam, lapar,
letih, menstruasi, obat-obatan tertentu dan sebagainya (Hassan dan
Alatas, 2007).
Riwayat keluarga : ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
menderita kejang, penyakit saraf, dan penyakit lainnya. Hal ini misalnya
perlu untuk mencari adanya faktor herediter (Hassan dan Alatas, 2007).
Riwayat masa lalu (past history) : ditanyakan mengenai keadaan
ibu waktu hamil (riwayat kehamilan), misalnya penyakit yang
dideritanya, perdarahan per-vaginam, obat yang dimakan. Secara teliti
ditanyakan pula mengenai riwayat kelahiran penderita, apakah letak
kepala, letak sungsang, mudah atau sukar, apakah digunakan cunam atau
vakum ekstraksi atau seksio caesar, apakah terdapat perdarahan
antepartum, ketuban pecah dini, asfiksia. Penyakit apa saja yang pernah
diderita (trauma kepala, radang selaput otak atau radang otak,ikterus,
reaksi terhadap imunisasi, kejang demam). Bagaimana perkembangan
(milestones) kecakapan mental dan motorik (Hassan dan Alatas, 2007).
b. Pemeriksaan Jasmani
Dilakukan pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan secara pediatris
dan neurologis. Bila perlu dikonsultasikan ke Bagian Mata, THT,
commit to user
Diperiksa keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, jantung, paru,
perut, hati dan limpa, anggota gerak dan sebagainya (Hassan dan Alatas,
2007).
Pada pemeriksaan neurologis diperhatikan kesadaran, kecakapan,
motorik dan mental, tingkah laku, berbagai gejala proses intrakranium,
fundus okuli, penglihatan, pendengaran, saraf otak lain, sistem motorik
(kelumpuhan, trofik, tonus, gerakan tidak terkendali, koordinasi, ataksia),
sistem sensorik (parestesia, hipestesia, anastesia), refleks fisiologis dan
patologis. Bila perlu dilakukan ‘tap’ subdural, pada anak dengan
ubun-ubun yang masih terbuka, untuk melihat adanya hematoma subdural atau
efusi subdural dan pungsi lumbal untuk memperoleh cairan
serebrospinalis (Hassan dan Alatas, 2007).
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah : dilakukan pemeriksaan darah tepi rutin,
pemeriksaan lain sesuai dengan indikasi (misal kadar gula darah,
elektrolit). Pemerksaan serebrospinalis (bila perlu) untuk mengetahui
tekanan, warna, kejernihan, berdarah, xantokrom, jumlah sel, hitung jenis
sel, kadar protein, gula, NaCl dan pemeriksaan lain atas indikasi (Hassan
dan Alatas, 2007).
d. Pemeriksaan Elektroensefalogram (EEG)
Electroencephalogram (EEG) adalah suatu tes untuk mendeteksi
commit to user
Pemeriksaan EEG sangat berguna membantu penegakan diagnosis
epilepsi. Kelainan EEG yang sering dijumpai pada penderita epilepsi
disebut “epileptiform discharge” atau “epileptiform activity”, misalnya
‘spike’, ‘sharp wave’ dan ‘paroxissmal slow activity’. Kadang-kadang
rekaman EEG dapat menentukan fokus serta jenis epilepsi, apakah fokal,
multifokal, kortikal, subkortikal, misalnya ‘petit mal’ mempunyai
gambaran ‘3 cps spike and wave’ dan spasme infantil mempunyai
gambaran hipsaritmia (Hassan dan Alatas, 2007).
Pemeriksaan EEG harus dilakukan secara berkala. Perlu diingatkan
bahwa kira-kira 8-12% dari penderita epilepsi mempunyai rekaman EEG
normal (Hassan dan Alatas, 2007).
e. Pemeriksaan Psikologis dan Psikiatris
Tidak jarang anak yang menderita epilepsi mempunyai tingkat
kecerdasan yang rendah (retardasi mental), gangguan tingkah laku
(behaviour disorders), gangguan emosi, hiperaktif. Hal ini harus
mendapat perhatian yang wajar, agar anak dapat berkembang secara
optimal sesuai dengan kemampuanya. Hubungan antara penderita dengan
orang tuanya juga perlu mendapat perhatian, yaitu apakah terdapat
proteksi berlebihan, rejeksi atau ‘overanxiety’. Bila perlu dapat diminta
bantuan dari psikolog atau psikiater (Hassan dan Alatas, 2007).
f. Pemeriksaan Radiologis
Pada foto tengkorak diperhatikan simetri tulang tengkorak,
commit to user
oleh tumor, hematoma menahun, tuberkulosis, toksoplasmosis, anomali
vaskular, hemangioma), tanda peninggian tekanan intrakranial seperti
pelebaran sutura, erosi sela tursika (Hassan dan Alatas, 2007).
Pneumoensefalografi dan ventrikulografi dilakukan atas indikasi
tertentu, yaitu untuk melihat gambaran sistem ventrikel, sisterna, rongga
subaraknoid serta gambaran otak. Dengan pemeriksaan ini dapat
diketahui adanya atrofi otak, tumor serebri, hidrosefalus, araknoiditis.
Pada pneumoensefalografi udara (zat kontras) dimasukkan melalui
pungsi lumbal dan pada ventrikulografi udara (zat kontras) dimasukkan
melalui pungsi ventrikel atau ‘burr hole’. Pada penderita dengan tekanan
intrakranial meninggi dilakukan ventrikulografi, tetapi bila tidak
meninggi dapat dilakukan pneumoensefalografi (Hassan dan Alatas,
2007).
Arteriografi (memasukkan kontras ke dalam pembuluh darah)
dilakukan untuk melihat keadaan pembuluh darah di otak, apakah ada
peranjakan (neoplasma, hematoma, abses), penyumbatan (trombosis),
peregangan (hidrosefalus) atau anomali pembuluh darah (malforasi
arteri-vena, hemangioma). Zat kontras dapat dimasukkan melalui
suntikan di arteri karotis interna, arteri vertebralis, arteri brakialis atau
arteri femoralis (dengan menggunakan kateter) (Hassan dan Alatas,
commit to user 5. Faktor-Faktor Risiko Epilepsi
a. Herediter
Berdasarkan studi case-control yang dilakukan di Kerala–India
oleh Attumalil dkk (2011) mendapatkan hasil bahwa riwayat keluarga
dengan epilepsi merupakan faktor risiko terjadinya epilepsi (OR : 3.17
with 95% CI 2.12-4.73).
Salah satu patofisiologi epilepsi dapat disebabkan adanya mutasi
genetik. Mutasi genetik terjadi sebagian besar pada gen yang mengkode
protein kanal ion. Contoh : Generalized epilepsy with febrile seizure plus,
benign familial neonatal convulsions. Pada kanal ion yang normal terjadi
keseimbangan antara masuknya ion natrium (natrium influks) dan
keluarnya ion kalium (kalium efluks) sehingga terjadi aktivitas
depolarisasi dan repolarisasi yang normal pada sel neuron. Jika terjadi
pada mutasi pada kanal Na seperti yang terdapat pada generalized
epilepsy with febrile seizures plus, maka terjadi natrium influks yang
berlebihan sedangkan kalium efluks tetap seperti semula sehingga terjadi
depolarisasi dan repolarisasi yang berlangsung berkali-kali dan cepat atau
terjadi hipereksitasi pada neuron. Hal yang sama terjadi pada benign
familial neonatal convulsion dimana terdapat mutasi kanal kalium
sehingga terjadi efluks kalium yang berlebihan dan menyebabkan
commit to user
Tabel 2.1 Mutasi kanal ion pada beberapa jenis epilepsi
Kanal Gen Sindroma
Kanal Kalium KCNQ2, KCNQ3 Benign familial neonatal convulsions
Kanal Kalsium CACNA1A,
CACNB4,
CACNA1H
Episodic ataxia tipe 2
Childhood absance epilepsy
Kanal Klorida CLCN2 Juvenile myoclonic epilepsy
Juvenile absance epilepsy
Epilepsy with grand mal seizure on
awakening
Risiko epilepsi pada saudara kandung penderita epilepsi primer
kurang lebih 4%. Bila orang tua dan salah satu anaknya sama–sama
menderita epilepsi primer, maka anak yang lain berpotensi terkena
epilepsi sebesar 10% (WHO, 2002).
b. Asfiksia
Asfiksia perinatal adalah keadaan dimana fetus atau neonatus
mengalami kekurangan oksigen (hipoksia) dan atau menurunnya perfusi
commit to user
gangguan fungsi dan perubahan biokimia sehingga dalam jaringan timbul
asidosis. American Academy of Pediatric (AAP) and the American
College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) membuat definisi
asfiksia sebagai berikut : (1) adanya asidosis metabolik atau mixed
acidemia (ph < 7.00) pada darah umbilikus atau menganalisis gas darah
arteri apabila fasilitas tersedia; (2) adanya persisten nilai apgar 0-3
selama > 5 menit; (3) manifestasi neurologis segera pada waktu perinatal
dengan gejala kejang, hipotonia, koma, ensefalopati hipoksik iskemik;
dan (4) adanya gangguan fungsi multiorgan segera pada waktu perinatal
(Utama et al., 2006).
Faktor predisposisi terjadinya trauma lahir antara lain primigravida,
disproporsi sefalopelvik (ibu pendek, kelainan rongga panggul),
persalinan yang berlangsung terlalu lama atau terlalu cepat, presentasi
abnormal (sungsang), ekstraksi forceps atau vakum, bayi dengan berat
badan lahir rendah atau prematur, makrosomia, ukuran kepala janin
besar, dan anomali janin (Hassan dan Alatas, 2007).
Untuk menentukan tingkat asfiksia bayi dapat dinilai dengan Apgar
Score. Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1, menit ke-5,
commit to user
Tabel 2.2 Penilaian tingkat asfiksia berdasarkan Apgar Score
Tanda 0 1 2
Tonus Otot tidak ada ekstremitas fleksi
sedikit
gerakan aktif
Refleks tidak ada gerakan sedikit Menangis
Warna biru / pucat tubuh kemerahan,
ekstremitas biru
tubuh dan ekstremitas
kemerahan
(Hassan dan Alatas, 2007)
Berdasarkan tabel di atas, asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam
(Hassan dan Alatas, 2007) :
1) Vigorous baby dengan skor apgar 7-10. Dalam hal ini bayi dianggap
sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.
2) Mild-moderate asphyxia (asfiksia sedang) dengan skor apgar 4-6.
Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari
100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, refleks
iritabilitas tidak ada.
3) Asfiksia berat dengan skor apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100/menit, tonus otot buruk,
sianosis berat dan kadang-kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.
Asfiksia berat dengan henti jantung, yang dimaksudkan keadaan
henti jantung adalah (1) bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari
commit to user
partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan yang
ditemukan pada penderita asfiksia berat.
Istilah ensefalopati hipoksik iskemik perinatal sering ditulis
ensefalopati hipoksik iskemik (Hipoxic-Ischemic Encephalopathy/HIE).
Ensefalopati hipoksik iskemik perinatal adalah suatu sindroma yang
ditandai dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul
karena adanya cedera pada otak yang akut disebabkan karena asfiksia. Di
Amerika Serikat, asfiksia perinatal terjadi pada 1–15% bayi lahir hidup.
Insiden ini semakin menurun dengan bertambahnya umur kehamilan dan
berat lahir (Utama et al., 2006).
Pada hipoksia yang ringan, timbul detak jantung yang menurun,
meningkatnya tekanan vena sentral dan curah jantung. Bila asfiksianya
berlanjut dengan hipoksia yang berat dan asidosis, timbul detak jantung
yang menurun, curah jantung yang menurun, menurunnya tekanan darah
sebagai akibat gagalnya fosforilasi oksidasi dan menurunnya cadangan
energi. Selama asfiksia timbul produksi metabolik anaerob, yaitu asam
laktat. Selama perfusinya jelek, maka asam laktat tertimbun dalam
jaringan lokal. Pada asidosis yang sistemik, maka asam laktat akan
dimobilisasi dari jaringan ke seluruh tubuh seiring perbaikan perfusi.
Hipoksia akan mengganggu metabolisme oksidatif serebral sehingga
asam laktat meningkat dan pH menurun, akibatnya proses glikolisis
anaerobik tidak efektif dan produksi ATP berkurang. Jaringan otak yang
commit to user
asidosis yang disertai dengan menurunnya glikolisis, hilangnya
autoregulasi serebrovaskuler, dan menurunnya fungsi jantung,
menyebabkan iskemia dan menurunnya distribusi glukosa pada setiap
jaringan. Cadangan glukosa menjadi berkurang, cadangan energi
berkurang, dan timbunan asam laktat meningkat. Selama hipoksia
berkepanjangan, curah jantung menurun, aliran darah otak menurun.
Adanya kombinasi proses hipoksik-iskemik menyebabkan kegagalan
sekunder dari oksidasi fosforilasi sehingga produksi ATP menurun.
Keadaan seperti ini akan menimbulkan lesi di otak, terutama di daerah
hipotalamus, yang selanjutnya akan menjadi fokus epileptogenik. Karena
kekurangan energi, maka pompa ion akan terganggu sehingga timbul
penimbunan NA+, Cl-, H2O, CA2+ intraseluler, K+, glutamat, dan aspartat
ekstraseluler (Utama et al., 2006).
Mekanisme kerusakan tingkat seluler pada neonatus yang
mengalami asfiksia sekarang masih dalam penelitian. Teori yang dianut
adalah kematian sel otak terjadi melalui proses apoptosis dan nekrosis.
Kedua bentuk kematian sel ini berbeda. Kematian sel nekrotik ditandai
dengan sekelompok sel neuron edema, pecahnya sel, isi sel tumpah ke
rongga ekstraselular yang memberikan reaksi inflamasi dan fagositosis.
Apoptosis terjadi pada sel individu, sel mengerut/mengecil, kromatin
kelihatan piknotik, membran sel membentuk gelembung-gelembung, inti
sel berfragmentasi dan sel terbelah-belah dengan masing-masing pecahan
commit to user
membran sel yang utuh, ini disebut apoptotic bodies. Apoptotic bodies ini
kemudian akan mengalami fagositosis oleh makrofag atau sel sekitarnya
(Utama et al., 2006).
Pada proses nekrosis terjadi pengurang pasokan glukosa ke otak
yang memicu terjadinya influks Ca2+ ke dalam sel dan ekspresi glutamat
yang meningkat. Hal ini didukung oleh hilangnya keseimbangan
potensial membran dan terbukanya saluran ion “voltage-dependent”
(Voltage Dependent Calcium Channels/VDCC). Metabolisme glukosa
beralih ke proses anaerobik, ATP terkuras dan terjadi lactic acidosis.
Glutamat memicu reseptor NMDA dengan efek membuka reseptor untuk
Ca2+ masuk. Masuknya ion Ca2+ yang berlebihan ke dalam sel dapat
memicu bangkitnya kejang (Utama et al., 2006).
Pada asfiksia perinatal dapat timbul gangguan fungsi pada beberapa
organ yaitu : otak, jantung, paru, ginjal, hepar, saluran cerna, dan
sumsum tulang. Didapatkan satu atau lebih kelainan pada 82% kasus
asfiksia perinatal. Susunan saraf pusat merupakan organ yang paling
sering terkena (72%), ginjal 42% kasus, jantung 29%, gastrointestinal
29%, dan paru-paru 26%. (Utama et al., 2006)
Komplikasi jangka panjang pada pasien ensefalopati
hipoksik-iskemik tergantung pada tingkat keparahannya. Sebanyak 80% bayi yang
dapat bertahan hidup dengan riwayat HIE berat mengalami komplikasi
serius dalam pertumbuhannya, 10-20% mengalami cacat yang cukup
commit to user
dengan HIE sedang, 30-50% mungkin mengalami komplikasi jangka
panjang yang serius, dan 10-20% memiliki morbiditas neurologis minor.
Bayi dengan HIE ringan cenderung bebas dari komplikasi SSP yang
serius (Zanelli et al., 2011).
Menurut Zanelli dkk (2011) Dua uji coba terakhir mengenai
hipotermia menyediakan informasi terbaru berkaitan dengan kematian
dan perkembangan saraf yang abnormal pada pasien dengan HIE sedang
sampai berat. Dalam uji coba tersebut, 23-27% bayi meninggal sebelum
pulang dari ICU atau NICU, sedangkan angka kematian saat follow-up
18-22 bulan kemudian adalah 37-38%. Dalam uji coba tersebut, hasil
perkembangan saraf pada usia 18 bulan adalah sebagai berikut :
1) Indeks perkembangan mental (MDI)
Skor 85 atau lebih : 40%
Skor 70-84 : 21%
Skor kurang dari 70 : 39%
2) Indeks perkembangan psikomotor
Skor 85 atau lebih : 40%
Skor 70-84 : 10%
Skor kurang dari 70 : 35-41%
3) Cerebral Palsy : 30%
4) Epilepsi : 16%
5) Kebutaan : 14-17%
commit to user
c. Kelahiran prematur
Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur
adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang
(Mochtar, 2010).
Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun
2005 menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang
terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu (Mochtar, 2010).
Beberapa permasalahan yang sering timbul pada persalinan preterm
antara lain kematian perinatal, kelainan jangka pendek, dan kelainan
jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah :
Respiratory Distress Syndrome (RDS), perdarahan intra/periventrikuler,
Necrotizing Entero Cilitis (NEC), displasi bronko-pulmonar, sepsis,
asfiksia, dan paten duktus arteriosus. Adapun kelainan jangka panjang
sering berupa kelainan neurologik seperti cerebral palsy, retinopati,
retardasi mental, epilepsi, disfungsi neurobehavioral, dan prestasi yang
kurang baik (Mochtar, 2010). Bayi yang lahir di awal kehamilan (< 32
minggu) berada pada risiko yang sangat tinggi (Robinson et al., 2010).
Epilepsi pada anak yang lahir prematur berkaitan dengan terjadinya
kerusakan patologis pada korteks serebral, yang disebut dengan
ensfalopati prematuritas. Peristiwa ini melibatkan kerusakan subplate,
sebuah struktur sementara yang penting untuk perkembangan sirkuit
korteks serebral. Subplate neuron mengarahkan perkembangan sirkuit
commit to user
perkembangan spesifik tonik murni γ-amino butyric acid (GABA)ergik
ekstrasinaps menjadi aktivitas sinapsis (GABA)ergik fase dependen yang
diikuti oleh sinapsis glutamanergik terjadi selama perkembangan Sistem
Saraf Pusat (SSP). Perubahan dalam perkembangan spasiotemporal ini
bisa mengganggu urutan perkembangan sirkuit (Robinson et al., 2010).
d. Kejang demam
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh (suhu rektal 38o C) yang disebabkan oleh proses
ekstrakranium (CDK 165, 2008).
Kejang demam terjadi pada 2–4% anak berusia 6 bulan–5 tahun.
Kejang disertai demam pada bayi < 1 bulan tidak termasuk kejang
demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang
didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau
epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang mengalami
kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam, tidak termasuk
dalam kejang demam (CDK 165, 2008). Kejang demam dibagi menjadi 2
jenis :
1) Kejang demam sederhana (simple febrile seizure), yaitu : kejang
demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan
berhenti sendiri. Kejang berupa kejang umum tonik atau klonik, tanpa
gerakan fokal. Kejang jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang
commit to user
2) Kejang demam kompleks (complex febrile seizure), yaitu : kejang
demam dengan salah satu ciri berikut :
a) Lama kejang > 15 menit.
b) Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum yang
didahului kejang parsial.
c) Berulang atau lebih dari satu kali dalam 24 jam.
Terdapat pula kejang yang disertai dengan timbulnya demam yaitu
: Febrile Seizure Plus (FS+) dan Generalized Epilepsy with Febrile
Seizure Plus (GEFS+). Febrile Seizure Plus merupakan kejang demam
yang menetap sampai umur > 6 tahun. Kejang yang sangat sering terjadi
karena dapat terjadi lebih dari 13 kali dalam satu tahun. Biasanya hilang
pada umur lebih dari 12 tahun. Kejang demam plus ini berhubungan
dengan gen SCN1A dan GABRG2. Sedangkan GEFS+ merupakan
sindrom kejang demam yang khas dengan bangkitan afebril, kejang
demam yang menetap dari umur 6 tahun sampai pertengahan masa
remaja, familial-autosom dominan (Scan1B-19q dan Scan1A-2q).
Serangan kejang umum afebril biasanya dalam bentuk
tonik-klonik/mioklonik/atonik/absance/epilepsi lobus temporal (CDK 165,
2008).
Beberapa perubahan molekuler dan fungsional terjadi setelah
kejang demam berkepanjangan (kejang demam kompleks), dan mungkin
dapat menjelaskan mekanisme untuk menimbulkan bangkitan
commit to user
oleh kejang pada model hewan belum banyak diteliti, namun telah
ditetapkan bahwa terdapat perubahan terus-menerus dalam ekspresi gen
tertentu seperti saluran ion dan reseptor endokanabinoid (Dube et al.,
2009).
Pada penelitian eksperimental, kejang demam berkepanjangan
secara cepat dapat menyebabkan perubahan sinyal kalsium di neuron
hipokampus, melalui pembentukan formasi kalsium permeabel jalur
AMPA tanpa subunit GluR 2. Perubahan rute masuknya kalsium telah
terbukti pada sejumlah besar kaskade intraseluler, yang berpuncak pada
perubahan ekspresi gen. Salah satu akibatnya adalah perubahan ekspresi
dari saluran ion yang mengatur sifat Ih, sebuah kation yang memicu
terjadinya hiperpolarisasi dan memberikan kontribusi dalam
pemeliharaan potensial membran neuron dan integritas dendritik.
Perubahan Ih tergantung pada frekuensi depolarisasi yang meningkat
sebagai respon proses hiperpolarisasi yang terjadi setelah kejang. Pada
tingkat molekuler, perubahan Ih muncul sebagai hasil ekspresi saluran
Hyperpolarization-activated Cyclic-Nucleotide gated (HCN) yang terus
berubah. Perubahan ekspresi bentuk iso-HCN 1 telah diamati, sama
halnya dengan peningkatan HCN 1/HCN 2, yang > 200% lebih tinggi di
wilayah hipokampus pada hewan eksperimen dengan kejang demam
dibandingkan dengan kontrol. Relevansi perubahan dari saluran HCN
dan Ih pada manusia kurang jelas, tetapi perubahan ekspresi saluran HCN
commit to user
temporal dan medial temporal sklerosis, sering kali dengan riwayat
kejang pada awal kehidupan. Hal ini menunjukkan bahwa ekspresi
saluran HCN mempengaruhi terjadinya epilepsi lobus temporal pada
manusia (Dube et al., 2009).
Perubahan kedua yang diprovokasi oleh kejang demam
berkepanjangan pada penelitian eksperimental yang mengakibatkan
hipereksitabilitas melibatkan perubahan sinyal endokanabinoid. Pada
intinya, kejang meningkatkan jumlah reseptor presinaptik kanabinoid tipe
I, yang meningkatkan pelepasan inhibitor GABA, yang menyebabkan
hipereksitabilitas yang berhubungan dengan terjadinya kejang spontan
(Dube et al., 2009).
Menurut CDK 165 (2008) faktor risiko timbulnya epilepsi yang
berkaitan dengan kejang demam antara lain : terdapat kelainan neurologis
atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama, kejang
demam kompleks, atau riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara
kandung. Masing-masing faktor risiko meningkatkan risiko terjadinya
epilepsi 4-6%, kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan
terjadinya epilepsi menjadi 10–49%.
e. Trauma kepala
Posttraumatik epilepsy (PTE) adalah gangguan kejang berulang
yang merupakan akibat adanya cedera pada otak. PTE berbeda dengan
posttraumatik seizure (PTS), yang merupakan istilah yang memiliki
commit to user
Kejang yang terjadi dalam 24 jam setelah cedera disebut PTS segera,
PTS yang terjadi dalam waktu 1 minggu setelah cedera disebut PTS dini,
dan kejang yang terjadi lebih dari 1 minggu setelah cedera disebut PTS
lambat. Sekitar 20% orang yang mengalami kejang tunggal dan termasuk
dalam PTS lambat tidak pernah mengalami kejang lagi. Orang-orang ini
tidak termasuk dalam pasien dengan PTE (Posner et al., 2011).
Dalam kaitannya dengan patofisiologi kejang, terdapat dua faktor
penting yang berperan. Cedera primer terjadi akibat gaya mekanis yang
merobek prosesus dendritik, merusak kapiler, dan mengganggu
lingkungan ekstrasel. Cedera sekunder ditimbulkan oleh edema
serebrum. Penimbunan produk metabolik toksik dan iskemia akibat
hipotensi, hipoksia, dan hiperkarbia ikut berperan menimbulkan edema
serebrum. Mekanisme patofisiologik timbulnya kejang setelah trauma
kepala adalah iskemia akibat terganggunya aliran darah, efek mekanis
dari jaringan parut, destruksi kontrol inhibitorik dendrit, gangguan sawar
darah otak, dan perubahan dalam sistem penyangga ion ekstrasel
(Lombardo, 2005).
Menurut Posner dkk (2011) cedera yang berhubungan dengan
faktor-faktor yang meningkatkan risiko PTE adalah :
1) Trauma parah
2) Cedera kepala yang mengalami penetrasi
3) Hematoma intrakranial
commit to user
5) Koma yang berlangsung lebih dari 24 jam
6) PTS awal
7) Fokal neuroimaging/kelainan EEG pada periode pasca trauma
Meskipun kejadian epilepsi pada populasi umum diperkirakan
mencapai 0,5–2%, kejadian PTS untuk semua jenis cedera kepala dalam
populasi masyarakat biasa adalah 2-2,5%. Kejadian ini meningkat
menjadi 5% pada pasien bedah saraf di rumah sakit. Pada cedera kepala
berat (biasanya GCS < 9) kejadiannya adalah 10-15% orang dewasa dan
30–35% untuk anak-anak.
Di Amerika Serikat, kejadian cedera otak tertinggi terjadi pada
dewasa muda. PTS dini lebih sering terjadi pada anak, sementara PTS
commit to user
yang menderita epilepsi Adanya mutasi gen
↑↑ asam laktat
: di luar ruang lingkup penelitian
commit to user C.Hipotesis
Ada pengaruh antara masing-masing variabel bebas dalam faktor herediter
(ditemukannya riwayat penyakit keluarga yang menderita epilepsi), faktor
perinatal (asfiksia dan kelahiran prematur), dan faktor postnatal (kejang demam
dan trauma kepala) dengan terjadinya kasus epilepsi pada anak di RSUD Dr
commit to user
43
BAB III
METODE PENELITIAN
A.Jenis Penelitian
Jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan kasus kontrol.
Penelitian ini bersifat observasional karena peneliti hanya mengamati
(mengukur) variabel yang diteliti, tanpa dengan sengaja memberi intervensi
(perlakuan). Penelitian ini merupakan penelitian analitik karena bertujuan
menganalisis hubungan-hubungan antarvariabel (pengaruh) sebuah atau
sejumlah variabel terhadap variabel lainnya (Murti, 2010).
B.Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Moewardi pada bulan Juni–
Agustus tahun 2012.
C.Subjek Penelitian
Populasi penelitian (kasus) adalah semua anak yang sedang berobat di
Unit Rawat Jalan ataupun Rawat Inap di Bagian Anak RSUD Dr. Moewardi
yang menderita epilepsi.
Sampel penelitian (kasus) adalah pasien yang sedang berobat di Unit
Rawat Jalan atau Rawat Inap dengan diagnosis epilepsi yang tercatat pada
Rekam Medis pasien pada bulan Juni–Agustus 2012. Kriteria Inklusi : anak
yang menderita epilepsi fokal maupun umum serta bersedia menjadi subjek
penelitian. Kriteria Eksklusi : anak yang tidak bersedia menjadi subjek
