LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON
SUBJEK PENELITIAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb, Selamat pagi.
Nama saya Novita Eka Putri Butar-Butar mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saat ini, saya sedang mengadakan penelitian yang berjudul “Pengaruh Ekstrak Buah
Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam Bentuk Obat Kumur Terhadap
Akumulasi Plak”.
Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan sejauh mana pengaruh ekstrak buah sawo manila (Achras zapota L) konsentrasi 1% dalam obat kumur terhadap penurunan akumulasi plak. Manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menjadi masukan dan memberi informasi kepada masyarakat luas mengenai pengaruh penggunaan obat kumur ekstrak buah sawo manila konsentrasi 1% agar dapat digunakan sebagai penunjang pemeliharaan kesehatan rongga mulut secara herbal.
Penelitian ini saya lakukan dengan menggunakan kuesioner dan membagi obat kumur kepada teman-teman. Saya akan bertanya kepada teman-teman untuk mengisi kuesioner, kemudian saya akan melakukan pemeriksaan indeks plak lalu akan dibagikan obat kumur, sikat gigi dan pasta gigi yang harus dipakai teman-teman selama 7 hari pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur. Dalam pemeriksaan indeks plak ini kemungkinan akan terjadi resiko seperti adanya luka gores pada gusi akibat penggunaan alat periksa (sonde). Dan akan mendapatkan souvenir sebagai imbalannya berupa gelas.
Pada penelitian ini, identitas teman-teman akan disamarkan. Hanya peneliti, dokter pembimbing peneliti dan anggota komisi etik yang dapat melihat data tersebut. Bila data ini dipublikasikan, kerahasiaan akan tetap dijaga. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat keluhan, silahkan segera diinformasikan kepada peneliti atau bisa hubungi saya di 085270980193.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu teman-teman, saya ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya.
Peneliti
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ... Alamat : ... No telepon/ HP : ...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian dan paham akan apa yang akan dilakukan, diperiksa, dan didapatkan pada penelitian yang berjudul:
“Pengaruh Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam
Bentuk Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak”
Secara sadar dan tanpa paksaan, maka dengan surat ini menyatakan setuju menjadi subjek penelitian ini.
Medan,...2015 Yang menyetujui,
Subjek penelitian
LAMPIRAN 3
No. Urut :
Tanggal Periksa :
Data Subjek Penelitian
Pengaruh Ekstrak Buah Sawo Manila (Achras zapota L) 1% Dalam Bentuk Obat Kumur Terhadap Akumulasi Plak
Kuesioner I. Data Responden
No Urut :
Kelompok : Kasus / Kontrol
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L / P
Telp. / HP :
II. Status KesehatanRonggaMulut
1. Apakah Anda menyikat gigi secara teratur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali dalam 1 hari anda melakukan penyikatan gigi?
a. 1x/hari b. 2x/hari c. ≥ 2x/hari
DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
3. Pada saat kapan saja anda menyikat gigi?
a. Pagi dan sore ketika mandi
b. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum makan c. Pagi setelah sarapan dan malam sebelum tidur d. Lainnya (sebutkan) ……….
4. Apakah anda menggunakan pasta gigi ketika menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah Anda memiliki keluhan berupa gusi berdarah sewaktu menyikat gigi?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Anda sedang memakai piranti ortodonti?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah Anda sedang memakai gigi tiruan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah Anda sedang memakai obat kumur antiseptik?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah Anda pernah mengkonsumsi antibiotik dalam waktu 3 bulan sebelum pemeriksaan?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda seorang perokok?
a. Ya b. Tidak
*Pertanyaan nomor 12, 13 dan 14 diisi oleh operator
11. Jumlah gigi minimal 20 (Ya/Tidak)
12. Adanya karies interproksimal (Ya/Tidak)
HASIL PEMERIKSAAN KLINIS
Nama Subjek :
Tanggal Pemeriksaan :
Pemeriksaan Hari Ke :
Indeks Plak :
o dv mv v
Gigi 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
v mv dv o
Tests of Normality
Kelompok
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
H0 Kontrol .143 20 .200* .923 20 .111
Perlakuan .151 20 .200* .932 20 .170
H1 Kontrol .150 20 .200* .958 20 .502
Perlakuan .194 20 .047 .949 20 .348
H7 Kontrol .120 20 .200* .909 20 .062
Perlakuan .211 20 .020 .911 20 .068
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
General Linear Model (Kontrol)
Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1
waktu
Dependent
Variable
1 H0
2 H1
3 H7
Descriptive Statistics
Mean Std. Deviation N
H0 .7186 .10788 20
H1 .5084 .10602 20
Multivariate Testsb
Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.
waktu Pillai's Trace .857 53.743a 2.000 18.000 .000
Wilks' Lambda .143 53.743a 2.000 18.000 .000
Hotelling's Trace 5.971 53.743a 2.000 18.000 .000
Roy's Largest Root 5.971 53.743a 2.000 18.000 .000
a. Exact statistic
b. Design: Intercept
Within Subjects Design: waktu
Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1
(I) waktu (J) waktu
Mean Difference
(I-J) Std. Error Sig.a
95% Confidence Interval for
Differencea
Lower Bound Upper Bound
0 1 .210* .023 .000 .162 .259
7 -.033 .020 .111 -.075 .008
1 1 -.210* .023 .000 -.259 -.162
7 -.244* .024 .000 -.294 -.193
7 1 .033 .020 .111 -.008 .075
7 .244* .024 .000 .193 .294
Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the .05 level.
General Linear Model (Perlakuan) Within-Subjects Factors
Measure:MEASURE_1
waktu
Dependent
Variable
1 H0
2 H1
3 H7
Descriptive Statistics
Mean Std. Deviation N
H0 .7564 .20546 20
H1 .4770 .17188 20
H7 .1959 .10289 20
Multivariate Testsb
Effect Value F Hypothesis df Error df Sig.
waktu Pillai's Trace .915 96.615a 2.000 18.000 .000
Wilks' Lambda .085 96.615a 2.000 18.000 .000
Hotelling's Trace 10.735 96.615a 2.000 18.000 .000
Roy's Largest Root 10.735 96.615a 2.000 18.000 .000
a. Exact statistic
b. Design: Intercept
Pairwise Comparisons
Measure:MEASURE_1
(I) waktu (J) waktu
Mean Difference
(I-J) Std. Error Sig.a
95% Confidence Interval for
Differencea
Lower Bound Upper Bound
0 1 .279* .032 .000 .213 .346
Based on estimated marginal means
*. The mean difference is significant at the .05 level.
a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).
Independent Samples Test
Levene's Test
for Equality of
Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Interval of the
