PELAYANAN
KESEHATAN DI ERA
1.
UU no 40 TH 2004
: SJSN
2.
UU no 4 TH 2011
: BPJS
3.
PP no 101 TH 2012
: PBI
4.
Perpres no 12 TH 2013 : Jaminan Kesehatan
5.
Permenkes 69 TH 2013 : Tarif Yankes dlm program Jam.Kes
6.
Permenkes 71 TH 2013 : Pelayanan kesehatan di JKN
7.
Kepmenkes 326 TH 2013 : Penyiapan kegiatan JKN
8.
Kepmenkes 328 TH 2013 : Formularium Nasional
9.
Kepmenkes 455 TH 2013: Asosiasi fasilitas kesehatan
10.
SE Menkes 31 TH 2014 : Pelaks Standar Tarif Yankes
11.
SE Menkes 32 TH 2014 : Pelaks Pelayanan Kes.
UU
no 40/2004 : SJSN
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan
prinsip Asuransi Sosial
dan
prinsip Ekuitas
* Ekuitas: Kesetaraan memperoleh manfaat & akses
Pasal 19
Asuransi
: Pemindahan
resiko kepada pihak ke-3
melalui pembayaran iuran
+
Sosial
: Wajib, Nirlaba,
Subsidi silang, Manfaat medik
•
Peserta jelas (Nama,
alamat)
•
Membayar dahulu baru
mendapat manfaat
•
Resiko ketidakpastian
•
Besaran iuran sesuai daya
beli dan minat masyarakat
•
Penentuan besaran iuran
sesuai prosentasi
•
Badan Hukum Persero
•
Koordinasi dibawah Kementerian BUMN
•
Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan
TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran
•
Badan Hukum Publik
•
Koordinasi langsung dibawah Presiden
•
Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat
Indonesia
1 Januari 2014
31 Desember 2013
Wajib bagi seluruh penduduk
JAMKESMAS ???
otomatis menjadi peserta JKN (PBI)
Bayi Jamkesmas
otomatis dijamin BPJS Kes
Updating data PBI : periode 6 bulan
ASKES PNS, TNI, POLRI, JAMSOSTEK
otomatis menjadi
peserta JKN (Non PBI), Jumlah yg ditanggung : 5 org
JAMKESDA
secara bertahap berintegrasi dgn JKN
PESERTA JKN
PESERTA
JKN
PBI
non PBI
Fakir miskin &
org tdk mampu
Pekerja
Penerima Upah
Pekerja
non Penerima Upah
Bukan Pekerja
Pekerja Mandiri;
Sektor Informal
PNS, TNI-POLRI, Pejabat
Negara, Peg Pemerintah non
PNS, Peg.swasta, selain tsb
diatas yg menerima upah
Investor; Pemberi kerja;
Penerima pensiun; Veteran;
Perintis kemerdekaan
PERBEDAAN JKN,
JAMKESDA ???
URAIAN
JKN
JAMKESDA
Sumber Pembiayaan
Iur Premi Peserta
Dana APBD Kab
Biaya yg ditanggung
Tdk ada pembatasan Ada pembatasan
Portabilitas
Nasional
Wilayah DIY
1.
Mendaftar di Kantor BPJS Kes. (dulu PT ASKES)
2.
Menunjukkan : kartu identitas
3.
Mengisi : formulir pendaftaran
4.
Membayar iuran : di Bank yg ditunjuk (BNI, BRI,
Mandiri)
5.
Mengambil kartu peserta di Kantor BPJS Kes.
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
•
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
•
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
•
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
•
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk
kasus gawat darurat;
•
Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
•
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
•
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
•
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
•
Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
9
Pelayanan Yang Tidak Dijamin
Sumber: Pedoman Rujukan Kemenkes RI (2013)
Pelayanan Kesehatan Berjenjang
Pembagian Tingkat Layanan
Pelayanan Tersier
:
pelayanan kesehatan sub spesialistik
yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub
spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi
kesehatan sub spesialistik
Pelayanan Sekunder
:
pelayanan kesehatan spesialistik
yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan
spesialistik
Pelayanan Primer
: dokter dan dokter gigi di puskesmas,
puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik
pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan,
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
DRG/INA CBG’S
