LAMPIRAN 1
Tat a cara at au urut an pekerj aan dal am mel akukan penguj i an l ahan yang akan di gunakan sebagai l okasi proyek adal ah sebagai ber i kut :
St at us penut upan l ahan didasarkan at as inf ormasi yang dapat dipert anggungj awabkan/
KOP SURAT BUPATI/ WALIKOTA/ CAMAT
Surat Keterangan
No. ………
Bupat i/ Wal ikot a/ Camat ………. . ………. . menerangkan bahwa l ahan sel uas ………. . Ha yang t erl et ak di Desa …………. . ………. . ………. . , Kecamat an ………. . ………. , Kot amadya/ Kabupat en ………. . yang di mohon at as nama : ………. . ……… (i dent i t as pengembang) adal ah l ayak/ t i dak l ayak
unt uk dij adikan sebagai l ahan Af or est asi / Ref or est asi dal am ker angka Mekani sme Pembangunan Bersih. Bat as-bat as l ahan t ersebut dapat dil ihat pada pet a t erl a mpi r .
Demikian surat ket erangan ini diberikan unt uk digunakan sebagaimana mest inya.
Kot a, t anggal , bul an, t ahun. Bupat i / Wal i kot a/ Camat ……
t anda t angan
