SK ttg Standarisasi Kode Diagnosa.doc

(1)

RUMAH SAKIT

Logo

Page 1 of 13

Jl. Melati No. 60

Telp: 0761-24242, Fax: 0761 -

EPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU SINA NOMOR : /SKlKa.RS /V/2012

TENTANG

STANDARIASASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFlNlSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA Menirnbang

Mengingat

a, bahwa dalam rangka pcningkatan rnutu pclayanan rurnah sakit Islam Ibnu Sina perlu didukung dengan keseragaraman

pcnggunaan kode diagnosa dan kode tindakan. definisi, simbol.

dan singkatan yang boleh digunakan dan tidak bolch digunakan

yang baik dan benar:

b. bahwa agar kcscragaman penggunaannya dapai dikelola dengan

baik dibutuhkan kebijakan standarisasi sebagai panduan dalarn

pelaksanaannya;

c. bahwa sehubungan dengan butir a, dan b, maka perlu disusun kebijakan Standarisasi Kode Diagnosa Kode Tindakan, Simbol.

Singkatan Dan Definisi yang ditetapkan dengan sural

kepuiusan

Direktur Rurnah Sakit Islam Ibnu Sina.

I. Undang-Undang Nornor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. Peraiuran Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib

Sirnpan Rahasia Kedokteran

4. Peraruran Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Mcdis

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKlT ISLAM IBNU

SINATEN TANG STAl'lDARISASI KODE DIAGNOSA, KODE TINDAKAN, SIMBOL, SINGKATAN DAN DEFINISl.

(2)

III

ISLAM IBNU SINA

Jl. Melati No. 60

Telp: 0761-24242, Fax: 0761

Kesatu

Kedua

Menggunakan ICD-IO

(international statistical classification of

diseases and related health problems) Second Edition

Tahun 2010 sebagai standarisasi kode diagnosa.

Menggunakan ICD-9-CM (clinical modification) sebagai standarisasi kode ti ndakan.

Ketiga Standarisasi simbol, singkatan dan definisi sebagaimana dimaksud

yang tercantum dalarn lampiran keputusan

ini.

Keempat

Kelima

Standarisasi simbol, dan singkatan sebagaimana dimaksud dikturn keempat harus disepakati oleh unit terkait yang dikoordinir oleh Tim Rekam Medis.

Keputusan ini

berlaku sejak

tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana rnestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru

Pada tanggal : Aprili 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes

./

(3)

RUMAH SAKIT

logo

Page 3 of13

-===

Lampiran I Nomor Tanggal

: Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit I s l a m I b n u S i n a

: 24/SK/Ka.RS N/2012

: Mei 20

KEBIJAKAN

STANDARISASI SIMBOL 1. CASE 2. 3.

INTERNAL

OBGYN PEDIATRIC 4. SURGICAL 5. ULTRAVIOLET

MEDICINE

6. Injection Antibiotic

7. Oral

Antibiotic

8. Cortiscosteroid

9. Vitamin

dan

Suplement

dituJis dengan tinta warna

MERAII

ditulis dengan tinta warna BlRU ditulis dengan tinta warna HIJAU ditulis dengan tinta wama HITfu\1,

kernudian di ARSIR dengan crayon KUNING

IV LINE

10. ~ Infus L1. ~ Tranfusi

digambar segitiga dengan tinta warna BlRU

digambar segitiga dengan tinta warna

MERAH

VlTALSIGN

12. Pulse digaris dengan pensil warna MERAH

13. 14. 15.

•

OTHER Temperature Blood Presure Respiration

digaris dengan pensil warna BIRU diarsir dengan tinta warna HIT AM digaris dengan tinta warna HIJAU

•

16 .

₀

17. _C

(4)

RUMAH SAKIT

logo

Page 4 ofl3

Operation digambar lingkaran dengan tinta wama MERAI I Curratage dituJis dengan tinta warna IllTAM

Abortion ditulis dengan tinta warna HITAM

(5)

19.

NVD

Melahirkan normal ditulis dengan tinta warna HITAM 20.

VE

21.

t

22, ~ Vacum extraction Meninggal

Laki-laki

ditulis dengan tinta warna

HIT AM

ditulis dengan tinta warna MERAH ditulis dengan tinta warna HlTAM 23.

~

Perempuan ditulis dengan tinta warna HIT AM

1

Light green

=

hijau muda

2

Dark Green

=

hijau tua

3

Orange

=

oranye

4

Light Blue = biru muda

5

6

7

8

9

Pink = merah muda

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

dr. H j . Novrielly, M.Kes

(6)

RUMAH SAKIT

..

I

Page 6 of 13

-Lampiran II : Keputusan D i r e kt u r Rumah Sakit

NOmoI :

24/SKlKaRS 1IV/2012 Tanggal : 7 April 2016

KEBIJAKAN

ST ANDARISASI SINGKATAN 1. SINGKATAN YANG BOLEHDIGUNAKAN

NO SINGKATAN KEPAN.JANGAN llARI

t. AF Atrial Fibrillation

2. ALL Acute Lymphoid Leukemia 3. ARF Acute Renal Failure

4. ASO Atrial Septal Defect 5. A V Block Artrio Ventricular Block 6. Ab. Imminent Abortus Imminent

7. Ab. Incomplet Abortus Incomplet

-8.

BBLR

Berat

Bayi

Lahir Rendah

9. BP

----

Broncho Pneumonia

10. BPH Benign Prostat Hypertrophy Ca Carsinoma

CABO Coronary Artery By Pass Graft CAD Cor~n~~ Artel~XDisease CHD Congenital Heart Disease CHF Congestive Heart Failure CKO Chronic Kidney Disease CP Cerebral Palsy

CPO _ Cephalo Pelvic Disproportion CRF Chonic Renal Failure

C

_-

S Caesarean Sectio

CTEV Congenital Talipes Eguinevarus

22. CVA Cerebro Vascular Accident

-23. CVD Cerebro Vascular Disease

..

25 . DBO24. CYST CystDemam Berdarah Dengue

26. DC Decompensasi Cordis

-~ DF Dengue Fever

DHF Dengue Haemorrhag!c Fever

DM --+ Diabetes Mellitus _

_-

--OSS Dengue Shock S)'!!drome

(7)

--- .

,.,.

-32. EDH EpiDural Haemorrhage

33. FAM Fibro Adenoma Mammae

--34. FPD Feto Pelvic Disproportion

35.

GE

_~Gastro Enteritis

GEA GastroEnteritis

Aleut

GED Gastro Enteritis Dehidrasi, _~"~"MW'M_"'W"M'M'" GERD Gastro Esophageal Reflux Disease GGK Gagal Ginjal Kronik

GNA Glomerulo Nephritis ~cute

ONe

Glomerulo Nephritis Chronic APR _ Ante Parturn Haemorrhagic

HEG

Hyperemesis Gravidarum 44. HHD Hypertensi Heart Disease

45. HIV Human fmmunodefficiency Virus 46. HNP _ _!Iernia Nucleus Pulposus

47. PPH Post Partum Haemorrhagic 48. IB S Irretable Bowel Syndr~me

49. IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus 50. 1 S K Infeksi Sal uran Kencing

51. IS PA Infeksi Sal uran Pernapasan Atas

52. IT P ldiophatic Thrombocytopenic Purpura

_-

---53. IT U Infeksi Tractus

Urinary

-54. IDPD Intra Uterine Fetal Death

-55. KDS

~ejan$ Demam Sedang

56. KET Kehamilan Ektopik

Terganggu

57. KGB Kelenjar Getah Be~g_

59. KPD

-_

Ketuban Pecah Dini

58.

KP

Koch Pulmonum

-60. KPSW Ketuban Pecah Sebelum Waktu

61. LBBB Left Bundle Branch Block

-62. LBP Low Back Pain

-63

_-

.

LVH

Left Ventricle Hypertrophy

64.

_LVF

Left Ventricular Failure

65. Let Bo Letak Bokong 66. Let. Li Letak Lintang

-67. Let. Su Letak Sungsang 68. Mel Myocardial Infarction

69.

_MY

_ _Llvgtral Insufficiency

(8)

(9)

RUM'AH SAKIT

logo

I

Page 7 of 13 72. NP C 73. NS

74.

ODHA 75. OMA 76. OMP 77. OMSK

78. P D A

79. PEB

80. P

ID 81. PN A 82. PN C

83.

P PO

K

84. P P

OM 85. PROM

86. P S UT

87.

RBB

B

88.

RD

S

89.

RHD 90. R U I 91. RVH 92. SDH 93. S G B

94. S

LE 95. S N

NT

96._{--_}S_.O_-L 97. SO S

98. S

V

T

99. TB C

100. T C

101. TEN

102.

TI A

103.

UAP

104.

DR T I 105.

UTI

-NasoPharing Carcinoma --t """" Nefrotic Syndrome

-r-Orang Dengan HfV AIDS Otitis Media Acuta

Otitis Media Perforata

Otitis Media Suppurative Kronik. Persistent Ductus Arteriosus Pre Eclampsi Berat

Pelvic Inflamatory Disease Pyelonephritis Akut yelOnephritiS Chronic

enyakit Pam Obstruksi Kronis ~ Penyakit Paru Obstruksi Menahun

Premature Rupture Of The Membrane Paroxysmal Supraventriculer Tachycardia Right Bundle Branch Block

Respiratory Distress syndrome

Rheumatic

Heart

Disease

-Ruptura Uteri Imminens Right Ventricle Hypertrophy SubDural Haemoragic

Syndrome

G~iann

Barre

Systemic LupusErythematosus Struma Nodular Non Toxic Space Occupying Lession Salphingo Oovorectomi Sinistra Supra Ventricular Tachikardi _ Tuberculose

Trauma Capitis

Toxic Epidural Necrolysy Trancieat Ischemic Attack Unstable Angina Pectoris

Upper Respiratory Tract Infectio!!._ Urinary Tract Infection

106. VE _... Vacum Extraction

107. V E S

108.

VSD 109. V T 110. WSD 111. SOD 112. SOB ~- : Ventricelular -E-xtrasystole

I Ventricelular Septal Defect

,_ Ventricle Ta-nchikardi

Water Sealed Drainage

_~alphingo Oovorectomi Dextra Salphingo Oovorectomi Bilateral

(10)

DAFTARSINGKATAN KLINIKGIGI

14.

Pengobatan Abses Gigi 5 kanan atas

15. Gigi 5 kanan bawah

16. Gigi 6 kiri atas

17. Gigi 6 kiri bawah

18.

Obs Observasi

19.

TS Tambalan Sementara

20. SC Secondary Caries

21. LC Light Curing

22. CC Cervical Caries

23. Endo Semen Endomenthasone

24.

Ro

Rontgen

(11)

Page 9 of13

===

RUMAH SAKIT

6.

GAD General Anxiety Disorder

7.

GPO OS Gangguan Pcredaran Darah Otak Sementara

8. GBD GallBladder

9. IDW

Inter

Dental Wire

10.

PAT Paroxysmal Atrial Tachycardia

11. PCM Protein CaLori Malnutrition

12.

PPHD Primary Pulmonary Heart Disease

13. PHLis Pharingitis

14.

t /

p

TOI1Silloj)harill~itis

DAFT AR SINCKA TAN

KLINIK

GIGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT

ISLAM

IBNU SINA

(12)

RUMAH SAKIT

logo

===

Lampiran III : Keputusan D i r e k t u r Rumah Sakit

Nomor :

24/SKlKa.RS

IN 12012

Tanggal : 7April 2016 KEBlJAKAN ST AN DARlSASI DEFINISI Adopsi

Apatur penegak hukum

Autentikasi Catatan Confidentiality Diagnosis utarna (rawat inap) Diagnosis primer (rawat inap) Diagnosis lain (rawat inap)

Dokter dan dokter gigi

•

Dokumen

Pengangkatan seorang anak oleh pasangan suami isteri yang bukan orangtuanya untuk dijadikan anak angkat melalui suatu proses hukum yang sab.

Pejabat yang pekerjaannya atau profesinya melakukan penegakan hukurn secara langsung, yaitu penyidik, jaksa penuntut umurn, dan hakim.

Kegiatan atau upaya untuk membuat rekam medis menjadi sebuah dokumen yang autentik.

Tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.

Pembatasn pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal in! mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu.

Kondisi yang ditentukan setelab penelaahan sebagai paling bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumab sakit untuk memperoleh asuhan.

Diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas asuhan yang diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber daya terbesar untuk asuban pasien,

Semua kondisi yang hadir pada saat masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang diterima atau lama perawatan.

Dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan doICrer gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang- undangan.

(13)

.

===

RUMAH SA KIT

Informed consent

In

formed refusal

lsi rekam medis

Keluarga terdekat Komite medis Kompcten

Kuasa hukum

Otorisasi Penyidik

•

_{Peraturan internal} rumah sakit (hospital bylaws)

Peraturan internal staf medis

(medical staff bylaws)

laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan

pengobatan

harian

dan sernua rekaman, baik berupa foto

radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik,

Suatu doktrin yang mewajibkan adanya persetujuan pasien sebelurn dilakukannya tindakan pada pasien. dirnana persetujuan tersebut hams dibuat setelah pasien menerima informasi yang adekuat tentang berbagai aspek yang dibutuhkannya dalam membuat keputusan.

Pernyataan pasien untuk menolak suatu informasi atau

tindakan yang akan diberikan/dilakukan kepadanya, setelah ia menerima informasi yang adekuat.

Informasi tentang pasien, baik berkaitan dengan kesehatan maupun tidak, yang diketahui dan dicatat di dalam berkas

rekam medis oleh tenaga

rnedis/

kesehatan dalam rangka

hubungan dokter dengan pasien.

Suami atau istri, ayah at au ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.

Badan non structural di dalam rumah sakit yang bertugas. Suatu keadaan kemampuan seseorang untuk dapat membuat keputusan.

Ahli hukum yang c1iberi kuasa khusus oleh seseorang atau

badan

hukum

untuk

mewazkili

kepentingan hukumnya dalam

berhadapan dengan pihak lain ..

Pemberian kuasa kepada seseorang (dalam hal ini tenaga medis/Kesehatan), bukan sekadar persetujuan, untuk melakukan sesuatu (dalam hal ini mengungkapkan informasi medis tentang dirinya kepada pihak lain yang disetujuinya). Penjabat polisi Negara atau pegawai negeri sipil tertentu yang berdasarkan UU memiliki kewenangan untuk melakukan penyidikan suatu perkara pidana,

Suatu peraturan internal yang

mengatur pokok-pokok

hubungan antara pernilik rumah sakit, manajemen rumah sakir, dan staf medis.

Suatu peraturan internal yang mengatur pokok-pokok pengaturan staf medis di rumab sakit, sejak kredensial dalam rangka memperoleb peogangkatan pertama kali, pembinaan

(14)

RUMAH SAKIT

Page 12 of 13

III

Persetujuan tindakan kedokteran Privasi Prosedur menonjol Prosedur utama Rekammedis Pasien

Pasien yang kompeten

Tindakan kedokteran

Tindakan invasive Tindakan kedokteran

profesi, pengawasan kinerja profesi, hingga ke proses

keprofesian dalarn rangka pendisiplinan.

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penje1esan secara lengkap mengenai tindakan kedoktcran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas dari campur tangan atau observasi terhadap hal-hal pribadi

seseorang serta hak untuk mengontrol informasi-informasi

pribadi tertentu dan informasi kesehatan.

Tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko prosedur.atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan latihan kbusus. Pembedahan meliputi penyayatan (insisi),

pemotongan (eksisi), arnputasi, memasukkan sesuatu,

endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan, dan manipulasi. Prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan definitive, bukan

untuk tujuan diagnostic atau eksplorasi, atau yang perlu untuk

mengatasi komplikasL

Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang te1ah diberikan kepada pasien,

Setiap orang yang melakukan

konsultasi

masalah

kesehatannya

untuk mempcroleh pelayanan Kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak Langsung kepada dokter atau dokter gigi.

Pasien dcwasa atau bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau telahlpemah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, marnpu berkomunikasi secara wajar, tidak. mengalarni kemunduran perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalarni penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan secara bebas.

Suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik

atau rehabilitatif yang dilakukan oLeh dokter atau dokter

gigi

terhadap pasien.

Suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.

(15)

III

RUM:AH SAKIT

yang mengandung

resiko

tinggi

dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.

Visum et repertum Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter tentang hasil pemeriksaan medis yang dilakukan terhadap seorang korban (terperiksa), baik berupa temuan ataupun pendapat berdasarkan keilmuannya, di bawah sumpah untuk kcpentingan peradilan.

Direktur RUMAH SAKIT

~ dr.