PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HIV / AIDS HIV / AIDS
A.
A. PengkajianPengkajian 1.
1. Identitas KlienIdentitas Klien Nama Nama : : Tn. TTn. T Umur Umur : : 35 35 thth No Reg No Reg : : 012 68651012 68651 Ruang
Ruang : : SeruniSeruni Agama
Agama : : IslamIslam Pekerjaan
Pekerjaan : : SupirSupir Alamat
Alamat : : Jalan Jalan Biraan Biraan 322 322 Dayeuhkolot, Dayeuhkolot, BandungBandung Suku
Suku Bangsa Bangsa : : Sunda Sunda / / IndonesiaIndonesia Pendidikan
Pendidikan : : SMUSMU MRS
MRS : : 26 26 Februari Februari 20132013 Tanggal
Tanggal Pengkajian Pengkajian : : 26 26 Februari Februari 20132013 DX
DX Medis Medis : : AIDSAIDS
2.
2. Keluhan UtamaKeluhan Utama Saat
Saat MRS MRS : : Klien Klien dibawa dibawa ke ke rumah rumah sakit sakit dengan dengan keluhankeluhan diare dan demam tinggi.
diare dan demam tinggi. Saat
Saat pengkajian pengkajian : : Klien Klien mengatakan mengatakan badan badan terasa terasa lemah, lemah, dandan tidak mampu melakukan aktifitas.
tidak mampu melakukan aktifitas.
3.
3. Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang
Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 12-13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). 13x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien
berkata-kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.
terasa lemah.
4.
4. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu
Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien juga mengatakan
juga mengatakan pada maspada masa mudanya a mudanya pernah mengkonsumsi pernah mengkonsumsi obat-obatanobat-obatan terlarang.
terlarang.
5.
5. Riwayat Kesehatan KeluargaRiwayat Kesehatan Keluarga
Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. T
Tn. T
6.
6. Riwayat PsikososialRiwayat Psikososial a.
a. Persepsi Klien Terhadap MasalahPersepsi Klien Terhadap Masalah
Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit, lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit, pengobatan,
pengobatan, komplikasi komplikasi Tn. Tn. T T hanya hanya menggelengkan menggelengkan kepala. kepala. KlienKlien hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh s
dikucilkan oleh saudara-saudaranya. audara-saudaranya. Pasien merPasien merasa diasingkan asa diasingkan oleholeh keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi. merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan berusaha melompat dari lantai 2.
7.
7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RSPola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS a.
a. Pola Nutrisi dan MetabolismePola Nutrisi dan Metabolisme Di
Di Rumah Rumah : : makan makan 3x/hari, 3x/hari, habis habis satu satu porsi porsi dengan dengan komposisikomposisi nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air putih 1000 cc/hari ditambah kop
putih 1000 cc/hari ditambah kopi tiap pagi.i tiap pagi. Di
Di Rumah Rumah Sakit Sakit : : saat saat pengkajian pengkajian klien klien menunjukkan menunjukkan gejalagejala anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari tidak habis, minum air putis 300cc/jam
tidak habis, minum air putis 300cc/jam b.
b. Pola EliminasiPola Eliminasi 1)
1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hariKebiasaan Devekasi Sehari-hari Di
Di Rumah Rumah : klien : klien devekasi devekasi 12-13x/hari 12-13x/hari dengandengan konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah
Pernah satu kali devekasi disertai darah Di
Di Rumah Rumah Sakit Sakit : : saat pengkajian klien belum saat pengkajian klien belum devikasi karenadevikasi karena pasien baru datang.
pasien baru datang. 2)
2) Kebiasaan MiksiKebiasaan Miksi Di
Di Rumah Rumah : Tn. : Tn. T T miksi miksi 3-4x 3-4x / / hari hari (kira-kira (kira-kira 1500 1500 cc)cc) warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit
sakit BAK BAK 3-4x/ 3-4x/ harihari Di
Di Rumah Rumah Sakit Sakit : klien B: klien BAK AK tanpa alat tanpa alat bantu ataupbantu ataupun un kateter.kateter. c.
c. Pola Tidur dan IstirahatPola Tidur dan Istirahat Dirumah
Dirumah Klien Klien : : istirahat (tistirahat (tidur) kira-kira idur) kira-kira 6 jam/hari 6 jam/hari mulai jammulai jam 22.00 WIB sampai 05.00,
22.00 WIB sampai 05.00, Di Rum
Di Rumah Sakit ah Sakit : klien tidur : klien tidur siang selama siang selama 40 menit40 menit d.
d. Pola AktivitasPola Aktivitas Di
Di rumah rumah : : klien klien beraktifitas beraktifitas secara secara mandiri mandiri tanpa tanpa bantuanbantuan orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga Di
Di rumah rumah sakit sakit : : klien klien merasa merasa mudah mudah lelah, lelah, tidak tidak kuat kuat untukuntuk mengankat beban berat maupun sedang. Klien mengankat beban berat maupun sedang. Klien
mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu.
dibantu.
e.
e. Pola Reproduksi dan SeksualPola Reproduksi dan Seksual
Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.
8.
8. Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik a.
a. Keadaan Keadaan umum umum : : Lemah, Lemah, terpasang terpasang infus infus RL,RL, Keadaan
Keadaan sakit sakit : : Klien Klien sering sering mengeluh mengeluh lemaslemas Tekanan
Tekanan darah darah : : 90 90 / / 80 80 mmHgmmHg Nadi
Nadi : : 55 x/menit55 x/menit Respirasi
Respirasi : : 24 24 x/menitx/menit Bising
Bising Usus Usus : : 20 20 x/menitx/menit Suhu
Suhu : : 37,837,8˚C˚C Tinggi
Tinggi badan badan : : 167 167 cmcm Berat
Berat badan badan : : 52 52 kgkg b.
b. Review of System (ROS)Review of System (ROS) (1)
(1) Kepala Kepala : : Posisi Posisi tegak, tegak, bentuk bentuk kepala kepala simetris, simetris, warnawarna rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan pembuluh
pembuluh darah, darah, tidak tidak terdapat terdapat luka, luka, tumor, tumor, edema, edema, terlihat terlihat adaada ketombe, dan bau.
ketombe, dan bau.
Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, danMata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan penurunan penglihatan, kon
penurunan penglihatan, konjungtiva anemis.jungtiva anemis.
Hidung ; ada sekret, tidak ada lesiHidung ; ada sekret, tidak ada lesi
Mulut ; terdapat lesi, gigi ada Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosayang tanggal, membran mukosa kering,
kering, lidah ada lidah ada bercak-bercak keputihan, bercak-bercak keputihan, dan halitosis.dan halitosis.
Telinga ; tidak ada nyeri tekanTelinga ; tidak ada nyeri tekan (2)
(2) Leher Leher : : trakea trakea simetris, simetris, tidak tidak ada ada pembesaran pembesaran kelenjarkelenjar tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
(3)
(3) Thoraks Thoraks : : bentuk bentuk simetris, simetris, tidak tidak terdapat terdapat masa,tidak masa,tidak adaada otot bantu napas
otot bantu napas
Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta,Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung redup,
redup,
Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistraJantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra ICS 5,
ICS 5, (4)
(4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjarKetiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik
limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik (5)
(5) Abdomen Abdomen : : bentuk bentuk simetris, simetris, ada ada nyeri nyeri tekan, tekan, tidak tidak adaada benjolan, t
benjolan, tidak idak ada ada tanda tanda pembesaran pembesaran hepar, hepar, tidak tidak didapati didapati asites,asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani,
dan hasil perkusi didapat suara timpani, (6)
(6) Genetalia Genetalia : : Tn. Tn. T T adalah adalah klien klien laki-laki,laki-laki,
Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, padaPenis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada batang
batang penis penis ada ada tanda tanda jamur, jamur, tidak tidak ada ada tanda tanda herpes, herpes, adaada lesi.
lesi.
Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak adaSkrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes
tanda herpes
Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesiUretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi (7)
(7) Anus Anus dan dan Rektum Rektum : tidak ada abses, ada h: tidak ada abses, ada hemoroid, rektumemoroid, rektum didapati sedikit berlendir.
didapati sedikit berlendir. (8)
(8) Ekstremitas Ekstremitas : : kekuatan kekuatan otot otot menurun, menurun, tidak tidak terdapat terdapat oedema,oedema, tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi
tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi (9)
(9) Integumen Integumen : : warna warna sawo sawo matang, matang, tekstur tekstur kering, kering, terdapatterdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary
dingin, capillary refill time refill time >3 detik, tidak >3 detik, tidak ada tanda inflamasiada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula
pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula (10)
(10) Status NeurologisStatus Neurologis a)
a) Tingkat kesadaran : Kompos MentisTingkat kesadaran : Kompos Mentis b)
1)
1) PusingPusing 2)
2) Suhu tubuh 37,8Suhu tubuh 37,8ooCC c)
c) Uji saraf kranialUji saraf kranial N I
N I : Klie: Klien tidak dapat membau dengan n tidak dapat membau dengan baikbaik N II
N II : Klie: Klien dapat melihat dengan jelasn dapat melihat dengan jelas N III
N III : Klie: Klien dapat menggerakkan bola matan dapat menggerakkan bola mata N IV
N IV : Klie: Klien dapat melihat gerakan tangan perawat baikn dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping kiri ke kanan.
ke samping kiri ke kanan. N V
N V : Klie: Klien dapat menggerakan rahangn dapat menggerakan rahang N VI
N VI : Klie: Klien dapat menggerakan mata kesampingn dapat menggerakan mata kesamping N VII
N VII : Klie: Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dann dapat merasakan pahit, manis, asam, dan manis
manis N VIII
N VIII : Klie: Klien dapat mendengarkan degan n dapat mendengarkan degan baikbaik N IX
N IX : Klie: Klien dapat berbicaran dapat berbicara N X
N X : Klie: Klien dapat mengangkat bahun dapat mengangkat bahu N XI
N XI : Klie: Klien dapat berbicara dengan baikn dapat berbicara dengan baik N XII
N XII : Klie: Klien dapat menggerakan lidah dan n dapat menggerakan lidah dan dapat berbicaradapat berbicara dengan baik
dengan baik d)
d) Funsi MotorikFunsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu bergerak tanpa perintah.
bergerak tanpa perintah. e)
e) Fungsi SensorikFungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat, panas, dan dingin.
panas, dan dingin. f)
f) Refleks PantologisRefleks Pantologis
Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif.
negatif.
9.
a)
a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil testHasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan
dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virusantibodi dalam serum mengikat antigen virus
murni di dalam enz
murni di dalam enzyme-linked antihuman globulin.yme-linked antihuman globulin.
b)
b) Hasil Hasil Test Test Western Western Blot Blot : : PositifPositif c)
c) P24 P24 Antigen Antigen Test Test : : PositifPositif d)
d) Kultur Kultur HIV HIV : : Positif, Positif, dengan dengan kadar kadar antigen antigen P24P24 Meningkat
ANALISA DATA ANALISA DATA Nama Nama : : Tn. TTn. T Umur Umur : : 35 35 thth No Reg No Reg : : 012 68651012 68651 Tanggal
Tanggal Kelompok Kelompok Data Data Masalah Masalah EtiologiEtiologi 26/02/2014
26/02/2014 DS DS :: 1.
1. Klien Klien mengatakanmengatakan pernah
pernah mengkonsumsimengkonsumsi obat terlarang sehingga obat terlarang sehingga
dikucilkan oleh
dikucilkan oleh
saudara-saudaranya. saudara-saudaranya. 2.
2. Klien mengeluh susahKlien mengeluh susah menelan ( disflagia) menelan ( disflagia) DO :
DO : 1.
1. Mulut ; terdapat lesi,Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, gigi ada yang tanggal,
membran mukosa
membran mukosa
kering,
kering, lidah lidah adaada bercak-bercak bercak-bercak keputihan, dan keputihan, dan halitosis. halitosis. 2.
2. Penis Penis ; ; klien klien didi sirkumsisi, gland penis sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada terdapat bercak, pada batang
batang penis penis ada ada tandatanda jamur,
jamur, tidak tidak ada ada tandatanda herpes, ada lesi.
herpes, ada lesi. 3.
3. Saat dirumah klienSaat dirumah klien devekasi 12-13x/hari devekasi 12-13x/hari Resiko Terhadap Resiko Terhadap Infeksi Infeksi Imunodefisiensi Imunodefisiensi
cair, warna kuning cair, warna kuning kecoklatan. Pernah kecoklatan. Pernah satu kali devekasi satu kali devekasi disertai darah
disertai darah 26/02/2014
26/02/2014 DS DS :: 1.
1. Saat dirumah klienSaat dirumah klien devekasi 12-13x/hari devekasi 12-13x/hari dengan konsistensi dengan konsistensi cair, warna kuning cair, warna kuning kecoklatan. Pernah kecoklatan. Pernah satu kali devekasi satu kali devekasi disertai darah
disertai darah DO :
DO : 1.
1. integumen integumen : : warnawarna sawo matang, tekstur sawo matang, tekstur kering, terdapat kering, terdapat kemerahan pada area, kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral tanda sianosis, akral dingin, capillary refill dingin, capillary refill time
time >3 >3 detik, detik, tidaktidak ada tanda inflamasi ada tanda inflamasi pada
pada kuku, kuku, ada ada lesilesi pada
pada 2.
2. Penis : ada lesi padaPenis : ada lesi pada batang penis. batang penis. 3. 3. TD : 90/80TD : 90/80 Kekurangan Kekurangan Volume Cairan Volume Cairan Output yang Output yang berlebih berlebih 26/02/2014 26/02/2014 DS DS :: 1.
1. Klien sering mengeluhKlien sering mengeluh lemas
lemas 2.
2. Klien Klien mengatakanmengatakan
Kelemahan
Kelemahan Proses Proses penyakitpenyakit yang yang dimanifestasikan dimanifestasikan oleh kekurangan oleh kekurangan
tidak nafsu makan tidak nafsu makan (anoreksia)
(anoreksia) 3.
3. Klien Klien mengeluhmengeluh kesulitan menelan kesulitan menelan (disfagia). (disfagia). DO : DO : 1.
1. Klien terlihat lemasKlien terlihat lemas 2.
2. klien merasa mudahklien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat mengankat beban berat maupun sedang.
maupun sedang. 3.
3. Klien mendapat terapiKlien mendapat terapi istirahat, beberapa istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. aktifitasnya dibantu. 4.
4. Pada saat pengkajianPada saat pengkajian klien berkata-kata klien berkata-kata dengan suara yang dengan suara yang lirih seperti kelelahan lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan dan mengeluhkan badan terasa lemah. badan terasa lemah.
energi, energi, ketidakmampuan ketidakmampuan mempertahankan mempertahankan aktivitas sehari-aktivitas sehari-hari. hari. 26/02/2014 26/02/2014 DS DS :: --DO : DO : 1.
1. Integumen : warnaIntegumen : warna sawo matang, tekstur sawo matang, tekstur kering, terdapat kering, terdapat
kemerahan pada area, kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral tanda sianosis, akral dingin, capillary refill dingin, capillary refill
Gangguan Gangguan Integritas Kulit Integritas Kulit
Rash Dan Lesi Rash Dan Lesi Pada Kulit
ada tanda inflamasi ada tanda inflamasi pada kuku, ada lesi pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area pada kulit bagian area
scapula. scapula. 2.
2. gland penis terdapatgland penis terdapat bercak
bercak 3.
3. Hipertermia (SuhuHipertermia (Suhu tubuh 37,8
tubuh 37,8ooC)C) 26/02/2014
26/02/2014 DS DS :: 1.
1. Klien sering mengeluhKlien sering mengeluh lemas
lemas DO : DO : 1.
1. klien merasa mudahklien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat mengankat beban berat maupun sedang.
maupun sedang. 2.
2. Klien mendapat terapiKlien mendapat terapi istirahat, beberapa istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu. aktifitasnya dibantu. 3.
3. Pada saat pengkajianPada saat pengkajian klien berkata-kata klien berkata-kata dengan suara yang dengan suara yang lirih seperti kelelahan lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan dan mengeluhkan badan terasa lemah. badan terasa lemah. 4.
4. konjungtiva anemis.konjungtiva anemis. 5.
5. TD 90/80TD 90/80 6.
6. RR 24 x/menitRR 24 x/menit 7.
7. Nadi 55 x/menit Nadi 55 x/menit
Intoleransi Intoleransi Aktivitas Aktivitas Kelemahan Dan Kelemahan Dan Kelelahan Kelelahan
B.
B. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan 1.
1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan ImunodefisiensiResiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi 2.
2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang BerlebihKekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih 3.
3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang DimanifestasikanKelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari.
Sehari-hari. 4.
4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada KulitGangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit 5.
5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan KelelahanIntoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan Kelelahan
INTERVENSI INTERVENSI Nama Nama : : Tn. TTn. T Umur Umur : : 35 35 thth No Reg No Reg : : 012 68651012 68651 No
No Tanggal Tanggal Diagnosa Diagnosa Tujuan & KriteriaTujuan & Kriteria Hasil Hasil Intervensi Rasional Intervensi Rasional 1 26/02/2014 1 26/02/2014 pkl 10.00 pkl 10.00 WIB WIB Resiko Resiko Terhadap Terhadap Infeksi Infeksi berhubungan berhubungan dengan dengan Imunodefisie Imunodefisie nsi nsi Tujuan : Tujuan : Pasien mencapai Pasien mencapai masa masa penyembuhan penyembuhan luka/lesi dalam luka/lesi dalam kururn waktu 3 x kururn waktu 3 x 24 jam 24 jam KH : KH : 1.
1. Klien Klien tidaktidak demam.
demam. 2.
2. Bebas Bebas daridari pengeluaran/s pengeluaran/s ekresi purulen ekresi purulen 1. 1. InstruksikanInstruksikan pasien
pasien / / orangorang terdekat mencuci terdekat mencuci tangan sesuai tangan sesuai indikasi indikasi 2. 2. BerikanBerikan lingkungan yang lingkungan yang bersih
bersih dandan berventilasi
berventilasi yangyang baik
baik 3.
3. Pantau Pantau keluhankeluhan nyeri ulu hati nyeri ulu hati disfagia, sakit disfagia, sakit retrosternal pada retrosternal pada 1. 1. MengurangiMengurangi resiko resiko kontaminasi kontaminasi silang. silang. 2. 2. MengurangiMengurangi patogen
patogen padapada sistem imun dan sistem imun dan mengurangi mengurangi kemungkinan kemungkinan pasien pasien mengalami mengalami infeksi infeksi nosokomial. nosokomial. 3. 3. EsofagitisEsofagitis
tanda lain dari tanda lain dari infeksi.
infeksi.
dan
dan diare diare hebat. hebat. sekunder sekunder akibatakibat kandidiasis oral kandidiasis oral ataupun herpes ataupun herpes 2 26/02/2014 2 26/02/2014 pkl 10.00 pkl 10.00 WIB WIB Kekurangan Kekurangan Volume Volume Cairan Cairan berhubungan berhubungan dengan dengan Output Yang Output Yang Berlebih Berlebih Tujuan : Tujuan : Mempertahankan Mempertahankan hidrasi dalam hidrasi dalam kurun waktu 24 kurun waktu 24 jam jam KH : KH : 1. 1. MembranMembran mukosa mukosa lembab lembab 2.
2. Turgor Turgor kulitkulit membaik membaik 3. 3. Tanda-tandaTanda-tanda vital stabil vital stabil 1.
1. Pantau tanda -Pantau tanda -tanda vital tanda vital termasuk CVP termasuk CVP bila
bila terpasang,terpasang, catat hipertensi catat hipertensi termasuk termasuk perubahan perubahan postural. postural. 2. 2. HilangkanHilangkan makanan yang makanan yang potensial potensial menyebabkan menyebabkan diare yakni pedas diare yakni pedas atau berlemak atau berlemak tinggi, kacang, tinggi, kacang, kubis, susu. kubis, susu. 3. 3. MencatatMencatat peningkatan peningkatan suhusuhu
dan durasi dan durasi demam. Berikan demam. Berikan kompres hangat kompres hangat sesuai indikasi. sesuai indikasi. 4. 4. KolaborasikanKolaborasikan dengan dokter dengan dokter dalam dalam pemberikan pemberikan antipiretik sesuai antipiretik sesuai indikasi indikasi 1. 1. MemberikanMemberikan informasi informasi tentang volume tentang volume cairan sirkulasi cairan sirkulasi 2. 2. MengurangiMengurangi faktor yang faktor yang menyebabkan menyebabkan diare. diare. 3. 3. MeningkatkanMeningkatkan kebutuhan kebutuhan metabolisme metabolisme dan diaforesis dan diaforesis yang berlebihan yang berlebihan b/d demam. b/d demam.
No
No Tanggal Tanggal Intervensi Intervensi Implementasi Implementasi Respon Respon TTDTTD 1 26/02/2014 1 26/02/2014 pkl 10.00 pkl 10.00 WIB WIB 1. 1. InstruksikanInstruksikan pasien
pasien / / orangorang terdekat terdekat mencuci mencuci tangan sesuai tangan sesuai indikasi. indikasi. 2. 2. BerikanBerikan lingkungan lingkungan yang bersih yang bersih dan dan berventilasi berventilasi yang baik. yang baik. 3.
3. Pantau keluhanPantau keluhan nyeri ulu hati nyeri ulu hati disfagia, sakit disfagia, sakit retrosternal retrosternal pada
pada waktuwaktu menelan dan menelan dan diare hebat. diare hebat.
1.
1. Mengajarkan kepadaMengajarkan kepada keluarga untuk keluarga untuk mencuci tangan mencuci tangan sebelum dan setelah sebelum dan setelah kontak dengan pasien kontak dengan pasien 2.
2. Monitor Monitor kondisikondisi ruangan dan ventilasi ruangan dan ventilasi 3.
3. MengobservasiMengobservasi
kondisi pasien untuk kondisi pasien untuk mengetahui adanya mengetahui adanya keluhan nyeri ulu hati keluhan nyeri ulu hati disfagia, sakit disfagia, sakit retrosternal pada retrosternal pada waktu menelan dan waktu menelan dan diare hebat
diare hebat
1.
1. Klien Klien tidaktidak menunjukkan menunjukkan tanda-tanda tanda-tanda demam. demam. 2.
2. Bebas Bebas daridari pengeluaran pengeluaran // sekresi purulen sekresi purulen dan tanda-tanda dan tanda-tanda lain dari infeksi. lain dari infeksi.
2 26/02/2014 2 26/02/2014 pkl 10.00 pkl 10.00 WIB WIB 1.
1. Pantau Pantau tanda- tanda-tanda vital tanda vital termasuk CVP termasuk CVP bila
bila terpasang,terpasang, catat hipertensi catat hipertensi termasuk termasuk perubahan perubahan postural. postural. 2. 2. HilangkanHilangkan 1.
1. Monitor tanda-tandaMonitor tanda-tanda vital dan tekanan vital dan tekanan darah.
darah. 2.
2. Monitor jenis nutrisiMonitor jenis nutrisi yang dikonsumsi oleh yang dikonsumsi oleh pasien sesuai indikasi. pasien sesuai indikasi. 3.
3. Observasi tanda-tandaObservasi tanda-tanda peningkatan
peningkatan suhusuhu suhu dan durasi suhu dan durasi
1.
1. MembranMembran
mukosa lembab. mukosa lembab. 2.
2. Turgor Turgor kulitkulit membaik. membaik. 3. 3. Tanda-tandaTanda-tanda vital stabil vital stabil
makanan yang makanan yang potensial potensial menyebabkan menyebabkan diare yakni diare yakni pedas
pedas atauatau berlemak
berlemak tinggi,tinggi, kacang, kubis, kacang, kubis, susu. susu. 3. 3. MencatatMencatat peningkatan peningkatan
suhu dan durasi suhu dan durasi demam. Berikan demam. Berikan kompres hangat kompres hangat sesuai indikasi. sesuai indikasi. 4. 4. KolaborasikanKolaborasikan dengan dokter dengan dokter dalam dalam pemberikan pemberikan antipiretik antipiretik sesuai indikasi sesuai indikasi demam. Memberikan demam. Memberikan kompres hangat kompres hangat sesuai indikasi. sesuai indikasi. 4. 4. MemberikanMemberikan antipiretik sesuai antipiretik sesuai indikasi indikasi
