BAB 2 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA
2.1
2.1 DefiDefinisi nisi KankKanker er ParuParu
Kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari Kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Sebuah epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dal
dalam am proproses ses tumtumbuh buh dadan n kemkembanbangnygnya a sebsebuah uah selsel. . PerPerubaubahan han ataatauu mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali (PDP,
dan berkembang tak terkendali (PDP, !""#).!""#).
2.2
2.2 EpideEpidemiolomiologigi Kan
Kanker ker paparu ru memeruprupakaakan n penpenyakyakit it kegkegananasaasan n dadan n penpenyeyebabab b utautamama kematian akibat keganasan di seluruh dunia, bukan hanya pada laki$laki kematian akibat keganasan di seluruh dunia, bukan hanya pada laki$laki tetapi juga pada perempuan. Kira$kira %/# kematian karena kanker pada tetapi juga pada perempuan. Kira$kira %/# kematian karena kanker pada la
lakiki$l$lakaki i teternrnyayata ta didisesebababkbkan an kakanknker er paparuru. . &e&enunururut t 'o'orlrld d eealalthth rgani*ation (') terdapat sekitar %,! juta kasus baru setiap tahun dan rgani*ation (') terdapat sekitar %,! juta kasus baru setiap tahun dan me
meruprupakaakan n %+,%+,- - penpenyebyebab ab kemkematiatian an karkarena ena kakankenker.r. TheThe American American Cancer Society
Cancer Society memperkirakan pada tahun !"" terdapat %+.+" kasus memperkirakan pada tahun !"" terdapat %+.+" kasus baru kanker paru. 0ebih dari # juta orang pasien kanker paru, terutama baru kanker paru. 0ebih dari # juta orang pasien kanker paru, terutama bera
berasal sal dari negara dari negara berkberkembaembang. ng. Di Di ndondonesinesia, a, data data epidepidemioemiologi logi resmresmii memang belum ada. Dikutip dari data epidemiologi kanker paru di 1umah memang belum ada. Dikutip dari data epidemiologi kanker paru di 1umah Sakit Persahabatan, didapatkan pada tahun !""# sekitar !%# kasus, tahun Sakit Persahabatan, didapatkan pada tahun !""# sekitar !%# kasus, tahun !"" terdapat !!" kasus, tahun !""2 terdapat %" kasus, tahun !"" !"" terdapat !!" kasus, tahun !""2 terdapat %" kasus, tahun !"" terd
terdapat !% kasus, dan apat !% kasus, dan tahutahun n !""+ terda!""+ terdapat !! pat !! kasukasus s ('a('ahyuhyunini et al et al ,, !"%
!"%%)%). . 3uru3uruknya knya progprognosinosis s penypenyakit akit ini ini mungmungkin kin berkberkaitaaitan n erat erat dengdenganan jarangnya
jarangnya penderita penderita datang datang ke ke dokter dokter ketika ketika penyakitnya penyakitnya masih masih beradaberada dalam stadium a4al penyakit. asil penelitian pada penderita kanker paru dalam stadium a4al penyakit. asil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bah4a, rerata angka tahan hidup 2 tahun stage pascabedah menunjukkan bah4a, rerata angka tahan hidup 2 tahun stage sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage , apalagi sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage , apalagi jika dibanding
jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 5 bulan (PDP,ati adalah 5 bulan (PDP, !""#).
2.
2. E!iE!ioloologigi Se
Seperperti ti umuumumnymnya a kankanker ker yanyang g lailain, n, penpenyeyebab bab papasti sti kankanker ker parparuu belum diketahui, tetapi pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu *at belum diketahui, tetapi pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu *at yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain$lain (P6PD, adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain$lain (P6PD, !"%%).
!"%%). 3ebe
3eberapa rapa kepukepustakastakaan an telatelah h menymenyebutkebutkan an bah4bah4a a etioetiologi logi kankkanker er paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. 7ingginya insiden paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. 7ingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan tidak merokok. 6sap rokok kanker paru pada perokok dibandingkan dengan tidak merokok. 6sap rokok meng
mengandandung ung sekisekitar tar " " macamacam m karskarsinoginogen en yang yang dapdapat at menymenyebabebabkankan mutasi D86 (0am
mutasi D86 (0am et al et al , !""+). 7erdapat hubungan antara rata$rata jumlah, !""+). 7erdapat hubungan antara rata$rata jumlah ro
rokokok k yayang ng didihihisasap p peper r hahari ri dedengngan an titingnggiginynya a ininsisideden n kakanknker er paparuru.. Di
Dikatkatakakan an babah4h4a a % % dardari i 5 5 peperokrokok ok berberat at akaakan n memendenderitrita a kankanker ker parparu.u. 3elakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bah4a perokok 3elakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bah4a perokok pasi
pasif f pun akan pun akan beriberisiko terkena kanker siko terkena kanker paruparu. . 6na6nak$ank$anak ak yang terpapayang terpapar r as
asap ap rorokokok k seselalama ma !2 !2 tatahuhun n papada da ususia ia dede4a4asa sa akakan an teterkrkenena a ririsisikoko kank
kankerpaerparu ru duakduakali ali liplipat at dibadibandinndingkan gkan dengdengan an yang yang tidak tidak terpaterpaparpar, , dandan perempuat yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko perempuat yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kan
kanker ker parparu u !$# !$# kalkali i liplipat. at. DipDiperkerkirairakan kan !2- !2- kankanker ker paparu ru dardari i bukbukanan per
perokookok k adadalaalah h berberasaasal l dardari i perperokookok k paspasif. if. nsnsideiden n kankankeker r paparu ru papadada perempuan di 9S6 dalam %" tahun terakhir ini juga naik menjadi 2- per perempuan di 9S6 dalam %" tahun terakhir ini juga naik menjadi 2- per tahun, antara lain karena meningkatnya jumlah perempuan perokok atau tahun, antara lain karena meningkatnya jumlah perempuan perokok atau sebagai perokok pasif (P6PD, !"%%).
sebagai perokok pasif (P6PD, !"%%).
:tiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah yang :tiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah yang berhubungan dengan paparan *at karsinogen, seperti (P6PD, !"%%) ;
berhubungan dengan paparan *at karsinogen, seperti (P6PD, !"%%) ;
•
• 6sbestos, sering m 6sbestos, sering menimbulkan menimbulkan mesoteliomaesotelioma •
• 1adiasi ion pada pekerja tambang uranium1adiasi ion pada pekerja tambang uranium •
• 1adon, arsen, kromium, 1adon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, <inilkloridanikel, polisiklik hidrokarbon, <inilklorida
Di
Di baba4a4ah h inini i akakan an didiururaiaikakan n memengngenenai ai fafaktktor or ririsisiko ko pepenynyebebabab terjadinya kanker paru (6lberg
terjadinya kanker paru (6lberg et al et al , !""+);, !""+); %
%. . &&eerrookkookk
&enurut =an outte, merokok merupakan faktor yang berperan &enurut =an outte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu 2- dari seluruh kasus. 1okok mengandung paling penting, yaitu 2- dari seluruh kasus. 1okok mengandung lebih dari """ bahan kimia, di
menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok.
!. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif, atau mengisap asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya kanker paru. 3eberapa penelitian telah menunjukkan bah4a pada orang $ orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua kali. Diduga ada #.""" kematian akibat kanker paru tiap tahun di 6merika Serikat terjadi pada perokok pasif.
#. Polusi udara
Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok kretek. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan. 3ukti statistik juga menyatakan bah4a penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi. al ini, sebagian dapat dijelaskan dari kenyataan bah4a kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah ben*piren.
. Paparan *at karsinogen
3eberapa *at karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan <inil klorida dapat menyebabkan kanker paru. 1isiko kanker paru di antara pekerja yang menangani asbes kira$kira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum. 1isiko kanker paru
baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium meningkat kalau orang tersebut juga merokok.
2. Diet
3eberapa penelitian melaporkan bah4a rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium, dan <itamin 6 menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.
. >enetik
7erdapat bukti bah4a anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bah4a mutasi pada protoonkogen dan gen$gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. 7ujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen$gen K$ras dan myc).
2." Pa!ofisiologi
&enurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau 0 juga diduga sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k$ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p2#, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi %p, #p dan 5p sering ditemukan pada sel kanker paru (PDP, !""#).
Klasifikasi dari kanker paru (P6PD, !"%%); %. Small cell lung cancer (S?0?)
>ambaran histologinya yang khas adalah sel$sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mucus dengan sebaran kromatin yang sedikit
sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma” karena bentuknya yang mirip biji gandum. Sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah menyerupai pseudoroset. Sel$sel yang bermitosis dan gambaran nekrosis banyak sekali ditemukan (3uku 6jar lmu Penyakit Dalam, !""5).
!. 8on small cell lung cancer (8S?0?)
• Karsinoma sel skuamosa/ karsinoma bronkogenik
3erciri khas proses kreatinisasi dan pembentukan @bridgeA intraseluler, studi sitology memperlihatkan perubahan yang nyata dari dysplasia skuamosa ke karsinoma insitu.
• 6denokarsinoma
Khas dengan bentuk glandular dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari. 3iasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru ( scar ).
• Karsinoma bronkoal<eolar
&erupakan subtype dari adenokarsinoma, dia mengikuti/ meliputi permukaan al<eolar tanpa mengin<asi atau merusak jaringan paru
• Karsinoma sel besar
7ermasuk dalam 8S0? tetapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastic, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel neutrofil.
2.# Prosedur diagnos!ik
%. 6namnesis (PDP, !""#)
>ambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorBfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis.
Keluhan utama dapat berupa ;
C 3atuk$batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) C 3atuk darah
C Sesak napas C Suara serak C Sakit dada
C Sulit / sakit menelan C 3enjolan di pangkal leher
C Sembab muka dan leher, kadang$kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.
7idak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki.
Pada fase a4al kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala$gejala klinis. 3ila sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. (P6PD,!"%%)
>ejala$gejala dapat bersifat ;
• 0okal (tumor tumbuh setempat)
o 3atuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis o emoptisis
o &engi karena ada obstruksi saluran napas o Kadang terdapat ka<itas seperti abses paru o 6telektasis
• n<asi lokal
o 8yeri dada
o Dispnea karena efusi pleura
o n<asi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia o Sindrom <ena ca<a superior
o Sindrom orner (facial anhodrosis, ptosis, miosis)
o Suara serak karena penekanan pada ner<us laryngeal
reccurent
o Sindrom Pancoast, karena in<asi pada Pleksus 3rakialis
dan saraf simpatis ser<ikalis
• >ejala penyakit metastasis
o Pada otak, tulang, hati, adrenal
o 0imfadenopati ser<ikal dan suprakla<ikula
• Sindrom Paraneoplastik (terdapat pada %"- kanker paru), dengan
gejala ;
o Sistemik ; penurunan berat badan, anoreksia, demam o ematologi ; leukositosis, anemia, hiperkoagulasi o ipertrofi osteoartropi
o 8eurologik ; dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer o 8euromiopati
o :ndokrin ; sekresi berlebihan hormon paratiroid
(hiperkalsemia)
o Dermatologik ; eritema multiform, hiperkeratosis
o 1enal ; Syndrome of inappropriate andiuretic hormone • 6simtomatik dengan kelainan radiologis
o Sering terjadi pada perokok dengan PPK yang terdeteksi
secara radiologis
o Kelainan berupa nodul soliter
!. Pemeriksaan asmani
Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. asil yang didapatkan sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan
dilakukan. 7umor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal saat pemeriksaan. 7umor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan <ena ka<a akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran K>3 atau tumor di luar paru. &etastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi, untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. #. Deteksi Dini Kanker Paru
6namnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang teliti, merupakan kunci terhadap diagnosis yang tepat. Selain gejala klinis, beberapa faktor yang perlu diperhatikan seperti faktor umur, kebiasaan merokok, adanya ri4ayat kanker dalam keluarga, terpapar *at karsinogen atau terpapar jamur, dan infeksi yang menyebabkan nodul soliter paru. &enemukan
kanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini tidak ditemukan keluhan atau gejala. 9kuran tumor pada stadium dini relatif kecil (E% cm) dan tumor masih berada pada epitel bronkus. Foto rontgen dada juga tidak bisa mendeteksi kanker tersebut. Keadaan ini disebut tumor in situ. 9ntuk mendapatkan sel tumor tersebut hanya bisa dengan pemeriksaan sitologi sputum dengan bantuan bronkoskopi. 9ntuk mempermudah penemuan dini dianjurkan melakukan pemeriksaan skrining dengan cara memeriksa sitologi sputum dan foto rontgen dada, secara berkala. Skrining dilakukan setiap bulan dan terutama ditujukan pada laki$lakiG" tahun, perokokG% bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi yang memungkinkan terjadinya kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes). (P6PD,!"%%)
Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu;
0aki $laki, usia lebih dari " tahun, perokok
Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih gejala; batuk darah, batuk kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun. Seseorang yang dengan gejala klinik ; batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas.
>olongan lain yang perlu di4aspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas
1i4ayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi sputum (PDP, !""#).
. Prosedur Diagnostik
• Foto 1ontgen Dada secara P6 dan lateral
Studi menunjukkan bah4a %- tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto rontgen dada. 7anda tumor benigna adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid, dan adanya kalsifikasi yang tegas. (P6PD,!"%%)
• Pemeriksaan Computed Tomography dan Magnetic Resnonance
Imaging
Pemeriksaan ?7 Scan pada thoraks lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa dikarenakan bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal # mm, 4alaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai !2$"-. Pemeriksaan &1 tidak rutin dilakukan karena hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang mengin<asi ke dalam <ertebrae, medula spinal, mediastinum, di samping biayanya cukup mahal. Saat ini sedang dikembangkan teknik imaging yang lebih akurat yakni Positron Emission Tomography yang dapat membedakan antara tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolisme *at$*at seperti glukosa, oksigen, protein, dan asam nukleat. (P6PD,!"%%)
• Pemeriksaan Sitologi
Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena bergantung dari ;
0etak tumor terhadap bronkus enis tumor
7eknik mengeluarkan sputum
umlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan pemeriksaan
#$2 hari berturut$turut
'aktu pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sitologi lain untuk diagnostik kanker paru dapat dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening ser<ikal, suprakla<ikula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi (P6PD,!"%%)
• Pemeriksaan istopatologi
Pemeriksaan ini merupakan standar emas diagnosis kanker paru untuk mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsi melalui ; (P6PD,!"%%)
• 3ronkoskopi
asil positif dengan bronkoskopi dapat mencapai 52-untuk tumor yang letaknya sentral dan +"$"- 52-untuk tumor yang letaknya perifer
• 773 (7rans 7orakal 3iopsi)
3iopsi dengan 773 terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan ukuran G! cm sensiti<itasnya mencapai 5"$ 52-. asil pemeriksaan akan lebih baik bila ada tuntunan ?7 Scan, 9S> atau fluoroskopi
• 7orakoskopi • &ediastinoskopi
0ebih dari !"- kanker paru bermetastasis ke mediastinum. 9ntuk mendapatkan tumor metastasis dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi di mana dimasukkan melalui insisi supra sternal.
• 7orakotomi
7orakotomi untuk diagnostik kanker paru dikerjakan bila berbagai prosedur non in<asif dan in<asif sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor
• Pemeriksaan Serologi/7umor &arker
3eberapa tes yang dipakai adalah ?:6 (Carcinoma Emryonic Antigen), 8S: (!euron spesific enolase), ?yfra !%$% (Cyto"eratin
fragments #$). 8S: diketahui spesifik untuk Small Cell Carcinoma dan sensiti<itasnya mencapai 2!-. 9ji serologis tumor marker sampai saat ini lebih banyak dipakai untuk e<aluasi hasil pengobatan kanker paru. (P6PD,!"%%)
2. Diagnosis Kanker Paru
0angkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra torakal tersebut sebagai tumor jinak atau ganas. Kemudian menentukan letak lesi sentral atau perifer yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. 9ntuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi akan memberikan hasil lebih baik. Sedangkan untuk lesi sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara
radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (7), kelenjar getah bening torakal (8) dan metastasis ke organ lain (&). (P6PD,!"%%
2.$ S!aging Kanker Paru
9ntuk staging kanker paru setidaknya perlu pemeriksaan CT Scan torak, 9S> abdomen, CT Scan otak dan one scanning% Staging yang dibuat oleh The International System for Staging &ung Cancer (P6PD,!"%%)
2.% PEN&'BATAN
• Kuratif ; menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit
dan meningkatkan angka harapan hidup pasien
• Paliatif ; mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup
• 1a4at rumah pada kasus terminal ; mengurangi dampak fisik maupun
psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga
• Suportif ; menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti
pemberian nutrisi,transfusi darah, dan komponen darah, obat anti nyeri 7erdapat perbedaan dalam terapi 8S?0? (!on Small Cell &ung Cancer ) dengan S?0? (Small Cell &ung Cancer ), sehingga pengobatannya harus dibedakan ; (P6PD,!"%%)
8S?0?
Staging 78& bermanfaat dalam penentuan tatalakasana 8S?0?. 7erapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium atau pada pasien dengan sisa cadangan parenkim paru yang adekuat. Pada stadium b dan = tidak dioperasi Comined modality therapy yaitu gabungan radiasi, kemoterapi, dengan operasi.
S?0?
S?0? dibagi menjadi !, yaitu ;
o &imited stage disease yang diobati dengan tujuan kuratif
(kombinasi kemo dan radiasi)
o E'tensi(e stage disease yang diobati dengan kemoterapi dan
angka respon terapi insial sebesar "$+"- dan angka respon terapi komplit sebesar
!"$#"-%. Pembedahan
ndikasi pembedahan adalah untuk stadium dan stadium . Pembedahan juga merupakan bagian @combine modality therapyA, misalnya kemoterapi neoadju<an untuk stadium 6. ndikasi lain adalah bila ada kega4atan yang memerlukan inter<ensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma <ena ka<a superior berat. 1eseksi bedah adalah metode yang lebih dipilih untuk pasien dengan tumor setempat tanpa adanya penyebaran metastatik dan untuk yang fungsi parunya masih baik. 7ipe reseksi paru yang mungkin dilakukan adalah lobektomi (satu lobus paru diangkat), lobektomi slee<e (lobus yang mengalami kanker diangkat dan segmen bronkus besar direseksi) dan pneumonektomi (pengangkatan seluruh paru). (PDP,!""#)
!. 1adioterapi
1adioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adju<an pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek
obstruksi / penekanan terhadap pembuluh darah/bronkus. :fek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis post radiasi. Keberhasilan memperpanjang sur<i<al sampai !"- dengan cara radiasi dosis paruh didapat dari kasus$kasus stadium usia lanjut, kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit operatif. 1adiasi juga bisa dilakukan preoperasi untuk mengecilkan ukuran tumor (P6PD,!"%%)
1adiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita seperti sindroma <ena ka<a superior,nyeri tulang akibat in<asi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi ditentukan beberapa faktor ;
%. Staging penyakit !. Status tampilan #. Fungsi paru
3ila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui ;
• enis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan • Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi 6natomi
Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah ; (PDP,!"%#)
• bG%"
g-• 7rombosit G %""."""mm# • 0eukosit G#"""/dl
#. Kemoterapi
Sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih t inggi dibandingkan sel normal. Dengan demikian tingkat mitosis dan proliferatif tinggi. Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel bermitosis. Dosis obat harus diberikan secara optimal dan sesuai jad4al pemberian. Penggunaan resimen dosis tinggi harus didampingi dengan rescue sel induk darah yang berasal dari sumsum tulang atau darah tepi yang akan menggantikan sel induk darah akibat mieloablatif. Penilaian respon pengobatan kanker dapat dibagi menjadi 2 golongan ;
• 1emisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi
terdeteksi selama lebih dari minggu
• 1emisi parsial, tumor mengecil tumor terukur atau
G2"- jumlah lesi terdeteksi menghilang
• Stable disease pengecilan 2"- atau E!2- membesar • Progresif tampak beberapa lesi baru atau G!2- membesar
• 0okoprogresif ; tumor membesar di dalam radius tumor (lokal)
ndikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah ;
%. Penderita kanker paru jenis small cell lung carcinoma (S?0?) tanpa atau dengan gejala.
!. Penderita kanker paru jenis small cell lung carcinoma (S?0?) yang inoperabel (stage 3 H =), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi.
#. Kemoterapi adju<an yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis non small cell lung carcinoma (8S?0?) stage , dan
yang telah dibedah.
. Kemoterapi neoadju<an yaitu kemoterapi pada penderita stage 6 dan beberapa kasus stage 3 yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti.
Penggunaan kemoterapi pada pasien 8S?0?, untuk pengobatan kuratif kemoterapi dikombinasikan secara terintegrasi dengan modalitas pengobatan kanker lainnya pada pasien dengan penyakit lokoregional lanjut. Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku untuk pasien mulai dari stadium 6 dan untuk pengobatan paliatif. Kemoterapi neoadju<an diberikan mulai dari stadium dengan sasaran lokoregional tumor dapat direseksi lengkap. ?ara pemberian diberikan setelah terapi lokal. 7erapi definitif dengan pembedahan, radioterapi, atau keduanya diberikan di antara siklus pemberian kemoterapi. (P6PD,!"%%)
Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi (PDP,!""#) %. 7ampilan G+"$"
!. bI%" g-, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski bE%"g- tidak perlu transfusi darah segera, cukup diberikan terapi sesuai dengan penyebab anemia
#. >ranulosit I %2""/mm# . 7rombosit I%""."""/mm# 2. Fungsi hati baik
. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari +" ml/menit) 1egimen yang digunakan adalah ;
%. Platinum 3ased 7herapy (sisplatin atau karboplatin) !. P: (Sisplatin atau karboplatin J etoposid)
#. Paklitaksel J sisplatin atau karboplatin . >emsitabin J sisplatin atau karboplatin 2. Dosetaksel J sisplatin atau karboplatin
. Pemilihan bat
Kebanyakan obat sitostatika mempunyai akti<itas cukup baik untuk 8S?0? , 4alaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit. &ula$mula resimen ?6&P yang teridiri dari siklofosfamid, doksorubisin, metotreksat, dan prokarbasin, tingkat respon regimen ini !-. 9ntuk kemoterapi adju<an dengan atau tanpa radioterapi mula$mula dikembangkan adalah protokol ?6P (siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin). (P6PD,!"%%)
2. Pengobatan Paliatif dan 1ehabilitasi
ang perlu ditekankan untuk terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. >ejala dan tanda karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejala bronkopulmoner, ekstrapulmoner intratorasik, ekstratorasik non metastasis dan ekstratorasik metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah, sesak napas, dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial.
Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan muskuloskeletal terutama akibat metastasis ke tulang. &anifestasinya dapat berupa infiltrasi ke <ertebrae atau pendesakan saraf. >ejala yang timbul berupa kesemutan, baal, nyeri, dan bahkan paresis sampai paralisis otot dengan akibat akhir gangguan mobilisasi. 9paya rehab medik tergantung pada kasus. 3ila operabel tindakan rehab medik adalah pre<entif dan restoratif. 3ila non operabel tindakan rehab medik adalah suportif dan paliatif.
9ntuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah dan pasca bedah yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah (misalnya retensi sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepat mobilisasi. 7ujuan program rehab medik untuk pasien nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. (PDP,!""#)
. :<aluasi hasil pengobatan
9mumnya kemoterapi diberikan sampai siklus/sekuen, bile penderita menunjukkan repons yang memadai. :<aluasi respons terapi dilakukan
dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto toraks P6 setelah pemeberian (siklus) kemoterapi ke$! dan kalau memungkinkan menggunakan ?7$Scan toraks setelah kali pemberian. (PDP,!""#) :<aluasi hasil kemoterapi harus dilakukan untuk memutuskan apakah kemoterapi dapat atau tidak dapat diteruskan. :<aluasi yang komprehensif meliputi aspek ; (PDP,!""#)
%. 1espons subyektif yaitu penurunan keluhan a4al
!. 1espons semisubyektif yaitu perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
#. 1espons obyektif . :fek samping obat
1espons objektif dibagi atas golongan dengan ketentuan ;
%. ?omplete response (?1 atau respons komplet), bila pada e<aluasi tumor hilang %""- dan keadaan ini menetep lebih dari minggu !. Partial response (P1 atau respons sebagian), pengurangan
ukuran tumor sebesar 2"- atau lebih, tetapi
E%""-#. 8o change (8?) atau stable disease, (SD, tidak berubah) bila ukuran tumor tidak berubah atau mengecil G!2- tetapi E2"-. Progressi<e disease (PD atau perburukan) bila terjadi
petambahan ukuran tumor G!2- atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain (PDP,!""#)
:<aluasi respon bjektif
Pemanfaatan kriteria ' untuk menilai respons objektif pada dasarnya sudah memadai tetapi harus dilakukan dengan benar dan tercatat. ?ara penilaian respons objektif mengalami perkembangan dan perubahan. Penilaian baru yang digunakan adalah dengan menggunakan kriteria dalam 1:SP8S: :=60967: ?17:16 8 S0D 79&1S (1:?S7). Perlunya penilaian atau kriteria baru karena mulai timbul masalah dan didapatkan beberapa kekurangan penilaian lama ketika digunakan pada beberapa uji klinis. &asalah itu antara lain ;
%. 9kuran minimal dan jumlah lesi kadang sangat ber<ariasi.
!. Definisi progresif penyakit ( PD) berdasarkan bertambahnya ukuran satu lesi, sedangkan yang lain berdasarkan bertambahnya kumulatif ukuran dari sejumlah lesi.
#. 3erkembangnya teknik ?7 dan &1 yang dapat menilai ukuran tumor dalam # dimensi.
Definisi lesi (tumor) sebagai baseline pada 1:?S7 dikelompokkan pada lesi yang measurable, nonmeasurable dan truly nonmeasurable.
• 0esi measurable jika diameter lesi secara akurat dapat diukur
setidaknya pada satu dimensi I !" mm pada tehnik yang ?7 kon<ensional atau I %" mm pada spiral ?7 scan.
• 0esi nonmeasurable jika diameter lesi E !" mm pada teknik
kon<ensional atau E %" mm pada spiral ?7$scan.
• 0esi truly nonmeasurable antara lain lesi metastasis di tulang,
efusi pleura, efusi perikard, asites, dll.
Pembagian atau kriteria respons pada 1:?S7 digunakan sebagai e<aluasi pada
• :<aluasi lesi$lesi target, definisi kriteria 1:?S7 mirip dengan
kriteria ' untuk lesi measurable yaitu terdiri atas ?1 jika semua lesi target hilang. P1 jika total diameter lesi$lesi target mengecil I #"- , SD jika tidak masuk kriteria P1 / P D dan PD jika total diameter lesi$lesi target membesar I !"-.
• :<aluasi lesi$lesi nontarget, definisi kriteria 1:?S7 untuk lesi$lesi
nontarget adalah ?1 jika semua lesi$lesi nontarget hilang dan le<el tumor marker normal. ncomplete response (1) / SD jika satu atau lebih lesi$lesi nontarget menetap dan atau le<el tumor marker masih diatas nilai normal. PD jika tampak lesi baru total diameter lesi$lesi target membesar I !"-.
• :<aluasi respons keseluruhan (best o<erall response), merupakan
gabungan e<aluasi lesi$lesi target dan non target dan ada atau tidaknya lesi baru. Pembagian kriteria sama dengan kriteria ' yaitu ?1, P1, 1/SD atau P1.
:<aluasi 1espons Subjektif / Semisubjektif
• Keluhan/gejala dinilai apakah gejala berkurang, menetap atau
bertambah
• 7ampilan (Performance StatusLPS)
Setelah pemberian kemoterapi pada umumnya terjadi penurunan nilai tampilan, tetapi nilai tersebut harus kembali ke nilai sebelum pemberian obat. 3ila tampilan berkurang sampai skala Karnofsky 2" atau skala ', maka pemberian obat yang berikutnya harus ditunda. Dianjurkan menggunakan ukuran tampilan menurut skala Karnofsky. Penambahan berat badan juga diukur
Secara umum toksisiti akibat kemoterapi dikelompokkan pada toksisitas hematologi dan non$hematologi. &asing$masing obat mempunyai efek samping yang berbeda sesuai dengan farmakokinetik dan farmakodinamik obat itu. Semua obat sitostatik mempunyai pengaruh depresi pada sumsum tulang 3eberapa obat mempunyai efek samping yang berhubungan dengan dosis. 6driamisin mempunyai efek samping pada miokard berupa miokardiopati, bila telah tercapai dosis maksimal. Siklofosfamid dan ifosfamid dapat menimbulkan sistitis, sedangkan sisplatin dan karboplatin mempunyai efek toksik pada ginjal dan saraf. Paklitaksel dan dosetaksel mempunyai efek samping hipersensiti<iti serta gangguan susunan saraf pusat. 6lopesia amat sering ditemukan. >ejala gastrointestinal berupa mual dan muntah disertai rasa lemah dan anoreksia hampir selalu dirasakan sesudah pemberian kemoterapi. >emsitabin termasuk obat sitostatik yang kurang menimbulkan gejala gastrointestinal dan alopesia, 4alaupun masih menunjukkan depresi sumsum tulang.
a. Follo4 up
6ngka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada ! tahun pertama, sehingga e<aluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap # bulan sekali. :<aluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto thoraks P6 / lateral dan ?7$Scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi. (PDP,!""#)
2.( P)'&N'SIS
S?0? (P6PD,!"%%)
o Dengan adanya perubahan terapi dalam %2$!" tahun
belakangan ini kemungkinan hidup rata$rata yang tadinya E# bulan meningkat menjadi % tahun.
o Pada kelompok &imited disease kemungkinan hidup naik
menjadi %$! tahun, sedangkan !"- daripadanya tetap hidup dalam ! tahun
o #"- meninggal karena komplikasi lokal dari tumor o +"- meninggal karena kasinomatosis
o 2"- metastasis ke otak
o ang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah
menentukan stadium dari penyakit
o Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan
hidup 2 tahun setelah dioperasi adalah
#"-o Sur<i<al setelah tindakan bedah, +"- pada occult carcinoma,
#2$"- pada stadium , %"$%2- pada stadium , dan kurang dari %"- pada stadium
o +2- karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi
torakal, !2- karena ekstra torakal, !- karena gangguan sistem saraf sentral
o "- adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal
akibat komplikasi torakal, 22- karena ekstra torakal 2.* PEN+E&A,AN
Pencegahan paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. 3erhenti merokok dapat mengurangi risiko terkena kanker paru. 6khir$ akhir ini pencegahan dengan chemopre(ention banyak dilakukan, yakni dengan memakai deri<at asam retinoid, carotenoid, <itamin ?, selenium. Penggunaan kemopre<entif ini masilh memerlukan penelitian lebih lanjut. (PDP,!""#)
KESI-PUAN
Karsinoma bronkogenik adalah tumor malignan yang timbul dari epitelial bronchial. Kanker ini merupakan kanker yang sering terjadi terbukti dengan adanya peningkatan kasus yang progresif.
DA/TA) PUSTAKA
Perhimpunan Dokter Paru ndonesia (PDP). !""#. Kanker Paru, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di ndonesia. akarta; 3alai Penerbit FK9.
0am P7, 0eung &', and 7se ?. dentifying prognostic factors for sur<i<al in ad<anced cancer patients; 6 prospecti<e study. ong Kong; &ed M !""+M %#; 2#$5
6lberg 6, Ford >, Samet &M 6merican ?ollege of ?hest Physicians. :pidemiology and 1isk Factors of 0ung ?ancer. 6??P :<idence$ based ?linical Practice >uidelines (!nd :dition). ?hest, !""+M%#!;!5S$22S
'ahyuni, 7itis De4i. 7he Positi<e 1esult f ?ytology 3rushing 6t FleNible Fiberoptic 3ronchoscopy ?ompared 4ith 7ransthoracic 8eedle 6spiration in ?entral 0ung 7umor ) Respir Indo *ol% +#, !o% #, )anuari -##
Persatuan 6hli Penyakit Dalam ndonesia (P6PD). !"%%. 3uku 6jar lmu Penyakit Dalam. akarta; 3alai Penerbit FK9.
