Insulinoma. dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

Insulinoma

Islet cells

adenoma

• rare neuroendocrine tumor pancreas

• usually benign and solitary (90%)

• ~ Multiple Endocrine Neoplasia Type 1

• oversecretion of insulin  hypoglycemia

Diagnosis

• Documentation of blood glucose <50 mg/dl with hypoglycemic symptoms • Relief of symptoms after

eating

• Increased plasma insulin level (≥6 μU/ml) U/ml)

• Increased C peptide level (≥0.2 nmol/l)

• Increased proinsulin level (≥5 pmol/l)

• Absence of plasma sulfonylurea

Diagnosis

• trans-abdominal ultrasonography • computed tomography (CT)

• MRI

• pancreatic angiography  gold standard Suppression Test :

1. Penderita berpuasa  cek GD tiap 4 jam s.d GD 60 mg/dL. Lalu cek GD tiap 1 jam s.d GD 49 mg/dL.  cek tanda hipoglikemi  tes dihentikan (pasien boleh makan atau infus

dextrose)

2. Saat GD tsb atau klinis tanda hipoglikemi  cek kadar GD, insulin, proinsulin, C-peptide

metastatic disease and identifying large malignant tumors

Treatment

• Surgical

• Dietary modification

• Diazoxide (nondiuretic benzothiadiazine derivative)  induced hyperglicemia (drug of choice)

• directly inhibits insulin release from the β-cells through stimulation of α-adrenergic receptors and also has an extra-hepatic, hyperglycemic effect via enhanced

glycogenolysis

• 150–200 mg in two or three divided doses per day, which can be titrated to a maximum dose 400 mg/day

• Long acting somatistatin (Sandostatin)  Produce insulin ↓ • CCB (Verapamil)  Inhibit insulin secretion

• Glucagon  induced hyperglycemia but also stimulus insulin secretion • Dextrose

Dikutip dari : https://creativemeddoses.com/topics-list/insulinoma-beta-cell-tumor/

Latihan Soal

Wanita, 43 tahun, datang ke IGD dengan keluhan tidak

sadar, saat dilakukan pemeriksaan glukosa darah

didapatkan hasil 30 mg/dL, pasien sering datang ke IGD dengan keluhan seperti ini. Riwayat penyakit diabetes

mellitus disangkal dan tidak pernah mengkonsumsi terapi

obat hipoglikemik oral. Riwayat penyakit terdahulu:

pankreatektomi bagian distal, namun selanjutnya pasien tidak pernah kontrol lagi.

Diagnosis yang anda usulkan adalah… A. Tirotoksikosis B. Cushing Disease C. Insulinoma D. Akromegali E. Defisiensi Gastrin

Setelah pembedahan pasien dapat diberikan obat berikut : A. Streptozotosin B. Dakarbazin C. Analog somatostatin D. Diazoksida E. Ocreotide

Insulinoma seringkali dihubungkan dengan kondisi Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 (MEN-1) yang diturunkan secara… a. X-linked Resesif b. Y-linked Resesif c. Autosomal Dominant d. Autosomal Resesif e. X-linked Dominant

Tiroiditis de

Quarvein

Granulomatous Thyroiditis

• Inflammation thyroid gland

• the most common cause of thyroid/neck pain

• Subacute

• occurs a few weeks after a viral infection (mumps, measles, influenza)

• Women : Men = 4 : 1 (20-50 y.o)

• high temperature and pain in the neck, jaw or ear. • Fatigue, weakness, difficul swallowing

• The thyroid gland can also release too much thyroid hormone into the blood (thyrotoxicosis)

• Enlargement thyroid gland (diffuse)

• Hyper/hypothroid clinical manifestation Evaluation :

clinical context, physical findings, and laboratory testing (TSH, FT4, ESR, CRP), including the presence or absence of neck

Treatment •ASA

• NSAID : mild or moderate disease

• Steroid : advanced cases (15 to 20 mg a day tapered over 4 to 6 weeks)

• Symptom hyperthroid : propranolol or atenolol • Hypothiroid phase : Levothyroxin

Latihan Soal

Wanita, 40 tahun, datang dengan keluhan pembengkakan di leher. Riwayat melahirkan anak pertama 8 bulan yang lalu. Seminggu yang lalu, dia menderita sakit flu dan mengobati diri sendiri dengan antihistamin. Awalnya dijumpai perbaikan, tetapi saat ini dia mengalami demam dan nyeri pada leher dan menjalar ke telinga sebelah kiri. Pada pemeriksaan, dijumpai kelenjar tiroid teraba tidak keras. Laboratorium dijumpai leukosit 7500 dan TSH <0.01. Diagnosis paling tepat adalah…

A. Tiroiditis de Quarvein B. Hashimoto tiroiditis

C. Silent (post partum tiroiditis) D. Tiroiditis bacterial akut

Pernyataan berikut ini sesuai untuk De Quervain’s Thyroiditis, kecuali…

A. Termasuk dalam tiroiditis subakut B. Termasuk dalam tiroiditis akut

C. Disebabkan oleh infeksi virus

D. Regimen terapi berupa: NSAID, Steroid, Aspirin E. Disebut juga dengan Subacute Granulomatous Thyroiditis atau Subacute Painful Thyroiditis

Diabetes Mellitus

Definisi

Penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemi yang

terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (Perkeni, 2019)

Patofisiologi

(Harvard Health Publishing, 2018)

Komplikasi kronis ini berkaitan dengan

gangguan vascular :

• Komplikasi mikrovaskular

(Nefropati, Retinopati, Neuropati) • Komplikasi makrovaskular

(Penyakit kardiovaskuler/ Stroke/

Dislipidemia, Penyakit pembuluh darah perifer, Hipertensi)

Tatalaksana

Terapi Non Farmakologi

1. Aktivitas Fisik (aerobic, intensitas sedang, 150 menit/minggu) Jalan cepat, bersepeda santai, berenang

cek GD sebelumnya (<100  konsumsi KBH, >250 tunda) 2. Terapi Nutrisi (KBH 45-65%; Lemak 20-25% kebutuhan kalori;

Protein 0,8 atau 1-1,2 g/kg BB per hari)

diet rendah kalori, buah-buahan dan sayuran, biji- bijian, ikan dan daging tanpa lemak)

Terapi Farmakologi Terapi Farmakologi

Petunjuk Gaya Hidup Sehat

(sumber : Formula Klinik Praktis – Prof. Askandar, 2014) Diet penderita DM :

1. Diet B : penderita DM yang tidak tahan lapar, diabetes dengan dislipidemia, DM >10 th

2. Diet B fasting : Penderita DM berpuasa di bulan Ramadhan 3. Diet B1 : yang memerlukan protein tinggi

4. Diet B1 fasting : Penderita DM yg memerlukan protein tinggi yang berpuasa bulan Ramadhan

5. Diet B2 : DM dengan CKD stage 2 (pra HD)

6. Diet B3 : DM dengan CKD stage 3 dan 4 (pra HD)

7. Diet Be : DM dengan HD regular dan dengan BUN terkendali 8. Diet G : DM dengan Gangren

9. Diet KV : DM dengan penyulit kardiovaskular 10. Diet M : Diabetes malnutrisi

11. Diet M Fasting : Malnutrisi berpuasa

12. Diet GL : DM dengan CKD 3-4 dengan SRMD 13. Diet H : DM dengan gangguan fungsi hati 14. Diet KV-T1-T3 : DM pre gest trimester 1,2,3 15. Diet KV-L : DM pre gest dengan masa laktasi 16. Diet B1- T1-T3 : DM Gestational trimester 1,2,3 17. Diet B1-L : DM Gestational dengan masa laktasi G : Glucosa U : Uric acid L : Lipid O : Obesity H : Hypertension C : Cigarette I : Inactivity S : Stress A : Alcohol R : Regular check up

Indikasi diet DM-B adalah di bawah ini, kecuali … a. Penderita dengan riwayat PJK

b. Diabetisi dengan dislipidemia c. Memiliki retinopati diabetic

d. Tidak tahan lapar

Berikut ini adalah yang termasuk sepuluh petunjuk pola hidup sehat yang termasuk pada GULOH -SISAR, kecuali

a. Batasi asupan gula

b. Batasi konsumsi makanan yang mengandung asam urat

c. Batasi konsumsi makanan tinggi protein d. Turunkan berat badan

Latihan fisik intensif tidak dianjurkan pada kondisi berikut ini

a. Pasien DM Tipe 2 dengan HbA1c 6.5% b. Pasien dislipidemia dan DM tipe 2

c. Pasien gagal ginjal diabetik dengan HbA1c 5.5% d. Pasien DM Tipe 2 dengan retinopati

Dislipidemia

• kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan

peningkatan maupun penurunan dari fraksi

lipoprotein dalam plasma. • kolesterol total (≥ 200

mg/dl)

• TG (≥ 150 mg/dl)

• kadar LDL-c (≥ 100 mg/dl) • kadar HDL-c (<40 mg/dl).

Faktor risiko CVD

Sumber : Penatalaksanaan Dislipidemia di Indonesia (Perkeni, 2019)

• Usia (Laki ≥ 45 tahun ; Wanita ≥ 55 tahun atau menopause yang premature tanpa terapi estrogen • Riwayat keluarga CHD (miokardial

infark atau kematian mendadak sebelum 55 tahun)

• Merokok

• Hipertensi (≥ 140/90 mmHg atau menggunakan obat antihipertensi) • Rendahnya kadar HDL ( < 40

mg/dL)

Faktor risiko ASCVD

Tatalaksana

Terapi Non Farmakologi

1. Aktivitas Fisik (30 menit sehari, 4-6x seminggu) Jalan cepat, bersepeda, berenang

2. Terapi Nutrisi (diet rendah kalori, buah-buahan dan sayuran, biji- bijian, ikan dan daging tanpa lemak)

Terapi Farmakologi

Latihan Soal

Wanita, 59 tahun, datang ke poliklinik dengan nyeri dada sejak 5 jam sebelumnya, seperti ditindih benda berat, menjalar ke lengan kiri, selama 5 menit, hilang saat istirahat. Pasien datang ke poli karena takut nyeri dada kambuh lagi. Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 10 tahun yang lalu dengan kadar glukosa darah tertinggi 360 mg/dl. Pasien pernah nyeri dada sebelumnya dan dinyatakan Penyakit Jantung Koroner. Pasien rutin minum obat glimepiride 1x2 mg, metformin 3x500 mg.

Pemeriksaan fisik: tekanan darah 150/80 mmHg, Nadi 90 kali/menit,

Bagaimanakah penatalaksanaan dislipidemia pada pada pasien tersebut?

A. Olah raga teratur, pengaturan diet ketat, diberikan statin dengan target LDL < 130 mg/dl

B. Terapi gaya hidup sehat, diberikan statin dengan target LDL<70 mg/dl

C. Terapi gaya hidup sehat, diberikan statin dengan target LDL <100 mg/dl.

D. Terapi gaya hidup sehat, diberikan statin dengan target LDL < 150 mg/dL

Laki-laki, 57 tahun, yang baru didiagnosis diabetes tipe 2 datang untuk penanganan lebih lanjut setelah didiagnosis infark miokard akut yang memerlukan pemasangan stent. HbA1c-nya 8,9%, dan profil lipidnya menunjukkan trigliserida 260 mg/dL, HDL kolesterol 40 mg/dL, dan LDL kolesterol 125 mg/dL. Tekanan darah 120/70 mmHg.

Pasien rutin mengkonsumsi lisinopril 5 mg sehari, dan ia tidak memiliki bukti proteinuria. Dia sudah mengkonsumsi atorvastatin 80 mg per hari.

Tatalaksana yang anda usulkan selanjutnya adalah…

A. Tambahkan gemfibrozil untuk mengobati trigliseridanya B. Mengganti atorvastatin dengan simvastatin dosis tinggi C. Tambah ezetimibe atau resin pengikat asam empedu untuk membantu menurunkan LDL kolesterol lebih lanjut D. Lanjutkan terapi saat ini tanpa perubahan

E. Meningkatkan dosis atorvastatin menjadi 160 mg per hari

Laki-laki, 53 tahun, datang untuk melakukan general check-up tahunan. Pasien tidak merokok. Tekanan darah 120/71 mmHg dengan hydrochlorothiazide. Total

kolesterol 200 mg/dL, HDL 25 mg/dL. Ayah pasien menderita infark miokard pada usia 75 tahun baru-baru ini, dan ibu pasien sehat pada usia 74 tahun.

Risiko 10 tahun pasien mendapatkan penyakit jantung aterosklerotik, berdasarkan Pooled Cohort Equations, adalah 11.9%.

Tatalaksana yang paling tepat pada pasien ini adalah… A. Rekomendasi perubahan gaya hidup, follow up dalam

6 bulan

B. Nilai Coronary Calcium Score C. Mulai terapi statin

D. Lakukan pemeriksaan cardiac stress test E. Rujuk untuk kateterisasi jantung

Kaki Diabetik

Komplikasi kronik DM  Neuropati perifer, gangguan vascular, infeksi,

perubahan tekanan pada plantar kaki

Klasifikasi Wagner

Pencegahan Kontrol GD, Antibiotik Kontrol GD, Debridemant, Antibiotik Debridemant, Amputasi kecil Debridemant, Amputasi luas Amputasi bawah lutut

Faktor risiko Kaki diabetik

• Usia dan jenis kelamin • Lamanya menderita DM • Dislipidemia dan obesitas • Hipertensi

• Merokok • Neuropati

• Pola makan dan diet • Penyakit Arteri Perifer • Kontrol glikemik buruk • Perawatan kaki

Pengelolaan Kaki Diabetes

• Pencegahan Primer

Penyuluhan untuk pencegahan kaki diabetes • Pencegahan Sekunder

Mechanical control-pressure control Metabolic control

Vascular control

Educational control Wound control

Mechanical control-pressure control • mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory. Total contact cast

Wound control 

prinsip : moist wound healing

1. Debridemant  bila ada jaringan nekrotik (debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, dan debridement bedah)

2. Irigasi dengan cairan fisiologis 3. Dressing 

Komponen zat penyerap : carbonated dressing alginate dressing

hydrophilic fiber

silver impregnated

Luka yang masih produktif

Luka yang masih produktif dan terinfeksi

Dalam tatalaksana holistik kaki diabetis, dibutuhkan penanganan aspek-aspek di bawah ini adalah

a. Wound control

b. Mechanical control-pressure control c. Vascular control

d. Metabolic control e. Semua Benar

Pada luka kaki diabetes yang masih produktif, pilihan dressing yang tepat adalah

a. Dressing alginate b. Silver dressing

c. Lead dressing d. Kompres basah e. Alcohol 70%

Salah satu terapi dari kaki diabetes adalah dengan pressure control. Hal ini dapat dilakukan dengan pemakaian alat-alat berikut, kecuali

a. Removable cast walker b. Soccer shoes

c. Temporary shoes d. Felt padding

Abses Paru

• Infeksi mikroba yang

menyebabkan lesi nekrotik pada jaringan paru yang terlokalisir  terbentuk kavitas berisi pus/nekrotik debris dalam parenkim

paru  Air fluid level • Gejala :

• Onset lambat atau akut (<4-6 minggu)

• Gejala awal : badan lemah, tidak nafsu

makan, BB turun, batuk (sputum bau amis dan berwarna anchovy 

putrid abscesses), nyeri

dada, keringat malam, demam

Etiologi

Abses paru primer (pneumonia aspirasi atau Bronkogenik)  kuman anaerob yang terdapat di daerah orofaring  predominan kuman anaerob (89%)

terutama pada immunocompetent, seperti :

•Clostridium perfringens • Prevotella melanninogenica • Clostridium barati• Fusobacterium nucletum

•Bacilus intermedius • Peptosraptococcus •Fusobacterium nucleatum

Abses paru sekunder (penyebaran infeksi dari tempat lain)  kuman aerob, predominan pada immunocompromised, seperti :

• Staphilococcus aereus • Streptococcus pneumoniae • Klebsiella pneumoniae • Haemophillus influenza Gram positif Gram negatif

Faktor predisposisi terjadinya abses

paru

1. Kondisi yang memudahkan terjadinya aspirasi

2. Defisiensi atau stasis transport sekresi melalui saluran napas 3. Iatrogenik

4. Penyakit periodontal 5. Oral hiegenis buruk 6. Pencabutan gigi

7. Pneumonia akut 8. Imunosupresi 9. Bronkiektasis 10. Kanker paru

Laboratorium

Leukositosis (Neutrofilia), LED ↑

Radiologis

kaviti berbentuk oval dan bulan dengan dinding tebal, gambaran Air Fluid Level didalam kaviti tersebut.

Mikrobiologis

• Pewarnaan gram sputum

• Biakan kuman anaerob perlu dilakukan dengan • media khusus

• Bahan biakan didapat dari • Aspirat trans trakeal

• Cairan pleura (empiema)

• Aspirasi paru perkutaneus dengan panduan CT-scan, • USG, Fluoroskopi

Bronkoskopi

Diagnostik terbaik (BAL)

Pada AIDS perlu dilakukan  banyak kuman dan sulit

diprediksi

Aspirasi Jarum Perkutan

Tatalaksana

• Tujuan : Eradikasi secepatnya, drainase, dan cegah komplikasi • Antibiotik :

Klindamisin 3x600 mg iv 

Klindamisin 4x300 mg oral/hari atau amoxiclav 2x875 mg Alternatif

Penisilin G 2-1 jt unit/hari 

Penisilin oral 4x500-750 mg/hari Kombinasi

Penisilin (amoksisilin 500 mg 3x/hari atau penicillin G 1-2 juta unit 4-6x/hari) dan metronidazole 2 gram/hari

• Drainase dengan Tindakan operasi  gagal medikamentosa, kavitas besar (> 4cm), obstruksi airway

Postural

Drainage

Latihan Soal

Seorang laki-laki 41 tahun datang ke UGD dengan keluhan demam tinggi sejak 1 minggu SMRS. Penderita juga mengeluh adanya batuk-batuk dengan dahak berwarna hijau, badan terasa lemah, nafsu makan menurun. Nyeri dada kanan atas dirasakan hilang timbul. Empat minggu sebelumnya penderita cabut gigi karena gigi berlubang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 100/70 mmHg, T: 39,4 C, pernafasan 24 kali/menit. Laboratorium menunjukkan Hb : 9,8 mg/dl,

leukosit 21.000, LED: 19 mm/jam. Pemeriksaan Ro thoraks PA memperlihatkan cavitas irregular dengan gambaran air fluid level

Etiologi paling sering dari kasus di atas adalah A. Staphylococcus aureus

B. Haemophilus influenza C. Streptococcus pneumonia D. Streptococcus viridans E. Bacillus intermedius

Abses paru akibat aspirasi paling terjadi pada a. Segmen posterior lobus atas kanan

b. Segmen posterior lobus atas kiri c. Apeks

d. Segmen media lobus kanan

Pemeriksaan bronskoskopi pada abses paru terutama diindikasikan untuk pasien

a. Hamil b. AIDS

c. Usia lanjut

d. Riwayat keganasan paru e. Riwayat akalasia

Terapi antibiotika pilihan pertama untuk abses paru adalah a. Klindamisin b. Ampicilin c. Ciprofloxacin d. Amikasin e. Sulfamethozazole

Pneumothoraks

Tek. Rongga pleura(-) Insipirasi : 4-8 cmH20 Ekspirasi : 2-4 cmH20

• Kumpulan udara atau gas dalam rongga pleura

• Spontan (Primer dan Sekunder), trauma, tension (nafas cepat, sianosis, hipotensi)

Diagnosis Tatalaksana

• Rontgen • CT scan

• Bronkoskopi

• USG  FAST USG • BAL

• Thoracoscopy

• Konservatif :

ukuran kecil (<20%), tidak ada sesak nafas, tidak ada penyakit paru yg mendasari  umumnya menghilang spontan

Pneumonia sekunder (<1 cm) • WSD  Indikasi : • Pneumothoraks • Efusi pleura • Chylothorax • Empiema • Hematothorax • Hydrothorax

Pneumotoraks yang terjadi pada wanita dan muncul pada awal menstruasi adalah

a. Pneumothoraks campak

b. Pneumothoraks echinococcosis c. Pneumothoraks Hogg-Dube

d. Pneumothoraks Catamenial

Pemeriksaan lavage brochoalveolar, terutama

diindikasikan untuk etiologi pneumothorkas yang disebabkan oleh

a. Autoimun dan Alergi b. Keganasan dan Infeksi

c. Iatrogenik dan benda asing d. A dan B Benar

Pneumocystis carinii

pneumonia (PCP)

• Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) atau Pneumocystis jirovecii

pneumonia merupakan infeksi oportunistik yang dapat terjadi pada

pasien immunocompromised (CD4 < 200 sel/ul) • Pemeriksaan Penunjang :

• Rontgen : Infiltrat interstitial bilateral di daerah perihilar

• CT scan : ground glass atau lesi kistik • AaDO meningkat, pO2 <70 mmHg • LED >50 mm/jam

• Leukositosis ringan

• Serum (1-3) beta D- glucan positif

Latihan Soal

Seorang laki-laki usia 42 tahun datang ke instalasi gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat dalam 3 hari. Pasien demam selama 1 minggu terakhir, batuk tidak berdahak sejak 1 bulan, tidak ada batuk darah. Sebelumnya pasien sudah berobat ke Puskesmas namun keluhan tidak membaik. Pasien tampak kurus, mengaku berat badan turun 15 kg dalam 3 bulan. Istri kedua pasien telah meninggal 5 tahun lalu akibat komplikasi penyakit paru. Pasien juga mengeluh seringkali sulit menelan makanan akibat sariawan yang muncul hilang timbul. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 110/60 mmHg, Nadi 104 x/menit, pernafasan 32 x/menit, ditemukan oral thrush, tidak ditemukan ronkhi, wheezing, maupun experium memanjang. Pada hasil pemeriksaan lab didapatkan HIV reaktif, CD4 : 190 sel dan pemeriksaan beta-D-glucan (+). Hasil pemeriksaan X foto thorax sebagai berikut…

Diagnosis yang anda usulkan adalah… A. Bronkitis kronis

B. Pneumocystis Carinii Pneumonia C. Tuberkulosis paru

D. Abses paru E. Pneumonitis