Asuhan Keperawatan Jiwa : Klien Dengan Gangguan Ansietas

BAB III BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN 3

3.1 .1 PPeengngkkajajiaiann 1.

1. IdentitasIdentitas Ide

Identintitas tas kliklien en melimeliputputi i namnama, a, umuumur, r, jenjenis is kelakelaminmin, , suksuku u banbangsagsa/lat/latar ar belbelakanakangg kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.

kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat. 2.

2. Keluhan utamaKeluhan utama

Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah

klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kecemasan yang berlebihan.kecemasan yang berlebihan. 3.

3. Faktor predisposisiFaktor predisposisi Men

Menemuemukan kan ganganggugguan an jijia a yanyang g ada ada sebsebagaagai i dasadasar r pempembuabuatan tan diadiagnognosis sis sertsertaa men

menententukaukan n tintingkagkat t ganganggugguan an sertserta a menmenggaggambambarkarkan n strustruktuktur r kepkepribribadiadian an yanyangg mu

mungngkikin n dadapapat t memenenerarangngkan kan ririayayat at dadan n peperkrkemembabangngan an gagangngguguan an jijia a yayangng terdapat. !ari gejala"gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah terdapat. !ari gejala"gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah itu

itu, , tetatetapi pi perperlu lu dildilakuakukan kan pempemerikeriksaan saan intintern ern dan dan nerneroloologik gik yayang ng teliteliti. ti. GejGejalaala tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jia premorbidnya, mekanisme pembelaaan tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jia premorbidnya, mekanisme pembelaaan  psikologiknya,

 psikologiknya, keadaan keadaan psikososial, psikososial, si#at si#at bantuan bantuan dari dari keluarga, keluarga, teman teman dan dan petugaspetugas kesehatan, struktur sosial serta ciri"ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jia kesehatan, struktur sosial serta ciri"ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jia yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan #ungsi otak. yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan #ungsi otak. Gangguan #ungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang Gangguan #ungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang terutam

terutama a mengmengenai enai otak otak (menin(meningoensgoensephalitephalitis, is, gangggangguan uan pembupembuluh luh darah darah ootakootak,, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (ti#us, tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (ti#us, endometriasis, payah jantung, to$emia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).

endometriasis, payah jantung, to$emia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya). 4.

4. %emeriksaan #isik %emeriksaan #isik 

&ensi menurun, takikardia, #ebris, '' menurun karena na#su makan yang menurun &ensi menurun, takikardia, #ebris, '' menurun karena na#su makan yang menurun dan tidak mau makan.

dan tidak mau makan. 5.

5. %sikososial%sikososial a.

a. GeGenonogrgram am !a!ari ri hahasisil l pepenenelilititian an diditetemumukakan n kekembmbar ar momononoiigogot t mememmbeberiri  pengaruh lebih tinggi dari kembar diigot .

 pengaruh lebih tinggi dari kembar diigot .  b.

 b. Konsep diriKonsep diri .

. GambGambaran diraran diri, tressoi, tressor r yayang menyng menyebabebabkan berukan berubahbahnya gambnya gambaran diraran dirii karena proses patologik penyakit.

karena proses patologik penyakit. *.

*. IdentitIdentitas, beas, ber+ariasi sr+ariasi sesuai deesuai dengan ngan tingktingkat perkat perkembanembangan ingan indi+iddi+idu.u. .

. %era%eran, trann, transisi pesisi peran dapran dapat dari sehaat dari sehat ke t ke saksakit, ketit, ketidaidak sesuak sesuaian antian antaraara satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindi+idu satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindi+idu

tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.

-. Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada.

. arga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga dirinya rendah karena kegagalannya.

c. ubungan sosial

'erbagai #aktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya dengan orang yang penting dalam kehidupan indi+idu. 0ika hubungan ini t idak sehat maka indi+idu dalam kekosongan internal. %erkembangan hubungan sosial yang tidak adeguat menyebabkan kegagalan indi+idu untuk belajar mempertahankan komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan dangkal dan tergantung. Kondisi itulah yang merangsang terjadinya halusinasi hingga berdampak pada ansietas.

d. 1piritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat, tetapi tidak  atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

2. 1tatus mental

a. %enampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk meraat dirinya sendiri.  b. %embicaraan keras, cepat dan inkoheren.

c. 3kti+itas motorik, %erubahan motorik dapat dinmani#estasikan adanya peningkatan kegiatan motorik, gelisah, impulsi#, manerisme, otomatis, steriotipi.

d. 3lam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asa. e. 3#ek dan emosi.

%erubahan a#ek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan kecemasan.

1ikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperati#, kontak mata kurang, menunjukkan ekspresi bingung.

g. %ersepsi

%ersepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu obyek. %erubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau lebih panca indera yaitu  penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. %erubahan persepsi

dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan. h. %roses berpikir 

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung  berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian

yang umum diterima. Gangguan biasanya berupa halusinasi. 0ika persepsinya terangsang klien akan menunjukkan kecemasan yang berlebihan.

%enilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyekti# yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(%emikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. %emikiran autistik dasar perubahan  proses pikir yang dapat dimani#estasikan dengan pemikian primit#, hilangnya asosiasi,  pemikiran magis, delusi (aham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola  pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit).

i. &ingkat kesadaran

Kesadran yang menurun, bingung. !isorientasi aktu, te mpat dan orang.  j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. &ingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan. A. Analisa Data

!ata 1ubjekti# 9

. %asien menyatakan makan $ sehari *. %asien mengeluhkan adanya penurunan

menelan !ata :bjekti# 9

. '' turun ; <

*. %asien terlihat lemah . %enurunan albumin serum

 8utrisi tidak adekuat

!ata 1ubjekti# 9

. %asien mennyatakan sering lupa ketika melakukan kegiatan.

*. %asien mengatakan ketakutan ketika  bertemu dengan peraat

!ata :bjekti# 9

1. %asien terlihat ketakutan dan kebingungan

2. Klien kurang koopearti#, tidak

memperdulikan kehadiran orang lain dan pembicaraannya tidak kohern dengan yang diharapkan

3. %asien terlihat agnosia, apraksia, dan a#asia

Gangguan kogniti# 

!ata 1ubjekti# 9

. %asien mengeluhkan susah tidur  !ata :bjekti# 9

. %asien terlihat pucat dan susah konsentrasi

*. %asien suka berkeluyuran atau mondar" mandir 

. Gangguan persepsi dan orientasi

!isorientasi ruang, tempat, aktu.

!ata 1ubjekti# 9

. %asien menyatakan jarang mandi *.

!ata :bjekti# 9

. %erhatian pasien menurun *. Kurang peraatan diri

. Menarik diri dari akti+its sosial yang  biasa

B. Diagnsa Ke!e"a#atan

. Gangguan proses pikir9 3nsietas b.d degenerasi neuron ire+ersibel *. %erubahan pola perilaku b.d disorientasi aktu, orang, dan ruang . Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku

-. 6esiko perubahan nutrisi9 kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir  $. Inte"%ensi

. Gangguan proses pikir9 Kon#usi kronis b.d degenerasi neuron ire+ersibel

Kriteria hasil9 mengalami penurunan tingkat #rustasi, khususnya ketika berpartisipasi dalam akti#itas sehari"hari.

Inter+ensi 6asional

Mandiri9

. %ertahankan kenyamanan, lingkungan yang tenang

*. 4akukan pendekatan dengan pola yang lambat dan tenang

. 'erhadapan dengan indi+idu ketika  berbicara

-. %anggil klien sesuai namanya

. mengurangi input yang mengganggu, kepadatan, kekacauan, dan suara ribut meningkatkan sensori yang berlebihan yang memperberat kerusakan neuron

*. komunikasi non"+erbal ini memperkecil kesempatan untuk terjadinya kesalahan interpretasi dan potensi agitasi. %endekatan yang terburu"buru dapat mengejutkan dan mengancam klien salah menginterpretasikan atau merasa terancam oleh orang dan atau situasi imajiner.

. Mempertahankan realitas, meng" ekspresikan ketertarikan, dan meningkatkan perhatian, khususnya pada klien dengan gangguan persepsi

-. 8ama membentuk identitas diri kita dan membangun realitas serta mengenalkan indi+idu. Klien mungkin merespon namanya sendiri lama setelah gagal mengenali nama seseorang.

. Meningkatkan kesempatan untuk   pemahaman. 1uara yang nyaring, nada

yang keras mengundang kemarahn dan stres, yang dapat memicu ingatan terutama

. Gunakan suara rendah dan bicara dengan perlahan kepada klien.

=. 1elingi interaksi dengan humor 

Kolaborasi9

. 'erikan obat"obatan sesuai indikasi a. 3ntipsikotik9

haloperidol(haldol), tioridasin(mellaril)

 b. &akrin (cogne$)

kon#rontasi dan pro+okasi respon marah. =. tertaa dapat membantu komunikasi dan membantu mengembalikan labilitas emosional.

. !osis kecil dapat digunakan untuk  mengontrol agitasi, delusi, halusinasi. Mellaril sering digunakan karena e#ek  samping ekstrapiramidal yang lebih kecil (misal distonia, akatisia), maslah  penglihatan, dan khususnya cara berjalan. *. Menungkatkan kadar asetilkolin di

korteks serebral untuk mengembangkan #ungsi kogniti# dan otonomi pada demensia ringan dan sedang. >ogne$ tampak tidak mengubah perjalanan  penyakit, dan e#eknya lebih sedikit sejalan dengan kemajuan penyakit. $atatan9 obat toksik untuk hati, tapi e#eknya re+ersibel.

*. %erubahan pola perilaku b.d disorientasi aktu, orang, dan ruang Kriteria asil 9 Mengenali perubahan dalam berpikir/ bertingkah laku

Inter+ensi 6asional

. meningkatkan komunikasi yang meningkatkan perasaan integritas seseorang

*. bantu indi+idu untuk membedakan antara pikiran dengan realita

. berikan indi+idu kesempatan untuk

. meningkatkan percaya diri klien dan  bisa mengarahkan jika ada perubahan  perilaku.

*. pikiran yang realistis akan membuat  perilaku menjadi realistis.

sosialisasi positi# timbul akan terarah. . Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku

Kriteria hasil9

a. membangun pola tidur yang adekuat dengan pengurangan kegiatan yang tidak  berguna.

 b. Klien akan mempertahankan keseimbangan akti#itas dan istirahat

Inter+ensi 6asional

. 'erikan aktu untuk istirahat yang adekuat.

*. 1ediakan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi, menggosok atau

memijat bagian punggung dengan  pelembab.

. Kurangi asupan cairan pada malam hari. Ke kamar mandi sebelum tidur 

-. 3lunkan musik yang lembut atau ?suara lembut?.

Kolaborasi

. 'erikan medikasi sesuai indikasi untuk tidur. a. 3ntidepresan

Misal9 amitriptilin (ela+il), doksepin (sine@uan)

 b. ipnotik"sedati# 

Misal9 kloral hidrat (noctec), oksaepam (sera$),

. alaupun akti#itas #isik dan mental yang panjang menyebabkan

kelelahan yang dapat meningkatkan kon#usi, akti#itas terprogram tanpa stimulasi berlebihan akan

meningkatkan tidur.

*. Memberikan rasa relaksasi dan ras kantuk serta membantu memenuhi kebutuhan peraatan kulit.

. Mengurangi kebutuhan untuk  bangun ke kamar

mandi/inkontinensia pada malam hari.

-. Mengurangi stimulasi sensori dengan memblok suara dari lingkungan yang dapat mengganggu istirahat tidur. a. Mungkin e#ekti# dalam menangani

 pseudodemensia atau depresi, meningkatkan kemampuan untuk tidur.

 b. 'ila digunakn dengan hemat, hipnotik dosis rendah e#ekti# dalam mengatasi insomnia, atau? sundoner?.

triaolam (halcion).

-. 6esiko perubahan nutrisi9 kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir  Kriteria hasil9

a. Klien akan makan"makanan bergii dengan seimbang

 b. Klien akan mempertahankan atau penambahan berat badan dengan tepat

Inter+ensi 6asional

. &entukan jumlah latihan

#isik/langkah yang telah dilakukan klien.

*. &aarkan makanan ringan satu atau dua jenis selama satu hari sesuai indikasi.

. 3supan nutrisi perlu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan yang  berhubungan dengan indi+idu. *. Makanan porsi kecil dapat

memperkuat asupan yang sesuai. Membatasi jenis makanan yang ditaarka pada satu aktu mengurangi kebingungan yang  berkaitan dengan pilihan makanan.