PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA

(1)

PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA

Jalan Baru No. 103, Kotaraja Telp/Fax (0967)583210,588924

.

Website : www.pta-jayapura.go.id / em ail: [email protected]

Jayapura - 99225

Nomor

: W25-A/PL.02/^g/7/2017

2? Juli 2017

Sifat

: Segera

. *

Lampiran : 1 (satu) sel

)

• .

Hal

: Pelaksanaan Penilaian Kembali (Revaluasi) BMN

Kepada Yth.

1. Sekretaris Pengadilan Tinggi Jayapura

2. Sekretaris Pengadilan Negeri se- Papua dan Papua Barat

3. Sekertaris Pengadilan Agama se- Papua dan Papua Barat

4. Sekretaris Pengadilan Militer III-l 9 Jayapura

5. Sekretaris Pengadilan tata Usaha Negara Jayapura

Di-Tempat

Menindaklanjuti

surat

Kepala

Badan

Urusan

Administrasi

MARI

Nomor

138/BUA/P1.07/7/2017 tanggal 13 Juli 2017, tentang Pelaksanaan Penilaian Kembali (Revaluasi)

BMN, maka perlu kami Sk< .ipaikan hal-hal sebagai berikut:

J

)

. '

a. Untuk satuan kerja daerah yang berlokasi di Kota/ Kabupaten yang sama dengan Kanwil

DJKN dan/atau fcPKNL akan dilaksanakan pada tahun 2017 dengan anggaran dari

Kanwil DJKN/KPKNL, adapun daftar satker sebagai berikut:

1. Pengadilan Tinggi Jayapura

2. Pengadilan Negeri Jayapura

3. Pengadilan Negeri Biak

4. Pengadilan Tinggi Agama Jayapura

5. Pengadilan Agama Jayapura

6. Pengadilan Agama Biak

7. Pengadilan Militer III-19 Jayapura

8. Pengadilan Negeri Sorong

9. Pengadilan Agama Sorong

b. Untuk Satuan Kerja selain pada huruf a akan dilaksanakan pada tahun 2018 dengan

anggaran dari satuan kerja, adapun daftar satuan kerja sebagai berikut:

1. Pengadilan Negeri Wamena

2. Pengadilan Negeri Merauke

3. Pengadilan Negeri Nabire

4. Pengadilan Negeri Serui

5. Pengadilan Age na Nabire

6. Pengadilan Agama Wamena

7. Pengadilan Agama Serui

8. Pengadilan Agama Merauke

9. Pengadilan Tata Usaha Negara Jayapura

10. Pengadilan Agama Sentani

11. Pengadilan Agama Mimika

;

12. Pengadilan Agama Paniai

13. Pengadilan Negeri Timika

14. Pengadilan Agama Arso

15. Pengadilan Negeri Manokwari

16. Pengadilan Negeri Fak Fak

17. Pengadilan Agama Fak Fak

18. Pengadilan Agama Manokwari

(2)

c. Untuk persiapan awai pelaksanaan penilaian kembali BMN, satuan kerja diharuskan

melakukan beberapa! hal sebagai berikut:

1. Mengisi Formjulir Pendataan Obyek Penilaian kembali (Revaluasi) BMN (formulir

terlampir);

2. Formulir dimaksud agar diisi selengkap mungkin sesuai dengan BMN yang menjadi

obyek penilaian kembali (Revaluasi) yaitu Tanah, Gedung, dan Bangunan, serta

Jalan, Jembatarf, dan Bangunan Air yang perolehannya sampai dengan 31 Desember

2015;

3. Berkoordinasi dengan KPKNL setempat yang menjadi mitra satuan kerja yang

bersangkutan.

d. Satuan Kerja melaporkan hasil pelaksanaan penilaian kembali (Revaluasi) BMN disertai

dengan data dukungnya kepada Kepala Badan Urusan Administrasi dan ditembuskan

kepada Kepala Biro Perlengkapan;

e. Sehubungan dengan poin huruf b, bagi satuan kerja yang akan dilakukan penilaian

kembali BMN pada tahun 2018, untuk membuat perhitungan biaya perjalanan

dinas khusus untuk penilaian kembali (Revaluasi) BMN dalam kota dan/atau luar kota

untuk 2 orang peg?,wai yang terkait dengan pengelolaan BMN, sesuai dengan jumlah dan

lokasi tanah, Gedyng dan Bangunan serta Jalan, Jembatan dan Bangunan Air

yang tercatat ptjdy aplikasi SIMAKBMN (koordinasi dengan KPKNL berapa

lama waktu yang dibutuhkan);

f. Perhitungan biaya pferjalanan dinas untuk penilaian kembali BMN tersebut agar

disampaikan ke Pengadilan Tinggi Agama Jayapura selaku Korwil melalui email

umum. ptai ayapuraU), email .com, paling lambat tanggal 28 Juli 2017.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tembusan :

• 'h '

1. Sekretaris Mahkamah Agung RI;

2. Kepala Badan Pengawaski Mahkamah Agung RI;

(3)

PETUNJUK PENGISIAN FORM-01 TANAH

a. Penjelasan Umum

Form 01 - Tanah adalah Formulir yang digunakan untuk mencatat data dan informasi terkait BMMN berupa Tanah yang tercatat dan/atau ditemukan dalam rangka pelaksanaan penilaian kembali BMN. Form ini untuk membantu pengisian Kertas Kerja Inventarisasi untuk Tanah (KKI.01)

b. Cara Pengisian

(1) Diisi dengan nama UAKPB (2) Diisi dengan kode UAKPB

(3) Diisi dengan nomor urut dalam KKI/form pendataan

(4) Diisi dengan kode barang sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (5) Diisi dengan NUP barang sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (6) Diisi dengan nama barang per sub-sub kelompok barang (sesuai dengan data

administrasi/data SIMAK BMN)

(7) Diisi dengan merk/type/keterangan (dapat disesuaikan sesuai kebutuhan)

(8) Diisi dengan tanggal perolehan sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (9) Diisi dengan luas sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN

(10) Diisi sesuai kondisi BMN sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN

(11) Diisi sesuai ada tidaknya fisik BMN saat cek fisik. Jika jawaban "Tidak

Ditemukan", maka pengisian Form tidak perlu dilanjutkan.

(12) Diisi dengan kesesuaian antara kode barang yang tercatat pada data administrasi (SIMAK) dengan data hasil cek fisik

Sesuai; artinya BMN yang tercatat sesuai dengan fisik yang ada, centang kolom

sama pada angka 13 s.d angka 16 selanjutnya isi angka (16) dan seterusnya

Tidak Sesuai; artinya barang secara fisik ada, tetapi pencatatan (kodefikasi) yang

digunakan tidak sesuai. Terhadap hal ini, maka atas BMN yang tercatat sebelumnya diklasifikasikan sebagai BMN tidak ditemukan sebagai akibat kesalahan pencatatan. Selanjutnya lakukan pendataan sesuai dengan data dan informasi BMN yang ditemukan di lapangan. dimulai mengisi no (12) dan seterusnya.

Belum Tercatat Sebelumnya/Barang Berlebih; artinya barang secara fisik ada,

tetapi belum dicatat dalam Daftar BMN (angka (4) s.d. (9) kosong). Terhadap hal ini, lakukan pendataan sesuai dengan data dan informasi BMN yang ditemukan di lapangan, dimulai mengisi no (12) dan seterusnya.

(13) Diisi dengan kode BMN sesuai fisik BMN yang ada (14) Diisi dengan nama BMN sesuai fisik BMN yang ada (15) Diisi dengan merk/type sesuai fisik BMN yang ada

(16) Diisi dengan tanggal perolehan/tanggal dibangun sesuai dengan data menurut hasil cek fisik

(17) Diisi sesuai kondisi tanah pada saat cek fisik

(18) Diisi dengan nama Jalan dan Nomor dimana lokasi tanah berada (19) Diisi dengan nama Kelurahan/Desa dimana lokasi tanah berada (20) Diisi dengan nama Kecamatan dimana lokasi tanah berada

(21) Diisi dengan nama Kabupaten/Kotamadya dimana lokasi tanah berada (22) Diisi dengan nama Provinsi dimana lokasi tanah berada

(23) Diisi dengan luas objek penilaian

(24) Diisi dengan penggunaan lahan di sekitar objek penilaian. (Dapat pilih lebih dari satu pilihan). Pilihan Lain-lain selain untuk residential, komersial, perkantoran pemerintah, dan industrial (isi sendiri)

(25) Diisi dengan peruntukan objek penilaian

(26) Diisi pada kolom sesuai dengan penguasaan tanah saat ini

(27) Diisi dengan nama pengguna/penguasa jika dikuasai oleh satker/KL sendiri. (28) Diisi dengan nama pengguna/penguasa jika dikuasai oleh satker/KL lain atau

Pemda

(29) Diisi dengan nama pengguna/penguasa jika dikuasai oleh pihak lain (30) Diisi pada kolom sesuai dengan progres sertipikasi tanah.

(31) Diisi dengan nomor dokumen kepemilikan

(4)

-2-

(33) Diisi pada kolom yang sesuai dengan pemilik yang tertera pada sertipikat tanah. (34) Diisi dengan jumlah bidang tanah

(35) Diisi pada kolom yang sesuai dengan status sengketa tanah

(36) Diisi pada kolom yang sesuai dengan pihak yang bersengketa atas tanah

(37) Diisi dengan keterangan progres/perkembangan penyelesaian sengketa tanah dan informasi lain

(38) Diisi pada kolom yang sesuai dengan status penggunaan tanah (misalnya:

penggunaan sesuai tusi, pemanfaatan (sewa, pinjam pakai, ksp, dsb.), penggunaan sementara, dan/atau tanah yang belum digunakan untuk penyelenggaraan tusi. (39) Diisi dengan luas lahan yang digunakan sendiri (tusi)

(40) Diisi keterangan tambahan nomor (39) seperti Surat Persetujuan PSP nomor..., dan lain sebagainya

(41) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang telah memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(42) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (41), seperti 1. Surat Persetujuan Pemanfaatan oleh Menteri Keuangan, pinjam pakai dan lain sebagainya

2. jenis pemanfaatan (sewa untuk atm, sewa untuk kantor, BGS/BSG, pinjam pakai, KSP Jalan Tol, dsb,.)

3. jangka waktu pemanfaatan (sewa atm bank X 1 tahun, pinjam pakai 3 tahun sejak tahun 2016)

(43) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang telah belum memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(44) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (43), seperti 1. perjanjian antara pihak yang memanfaatkan dengan satker, dan lain sebagainya dimana pemanfaatan tersebut belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan.

2. jenis pemanfaatan (sewa untuk atm, sewa untuk BTS, sewa untuk kantor, sewa kantin, digunakan pemda/ pinjam pakai belum ijin Menteri Keuangan, BGS/BSG, dsb.)

3. jangka waktu pemanfaatan (sewa atm bank X selama 1 tahun, digunakan pemda selama 2 tahun)

(45) Diisi luas BMN digunakan oleh satker/KL lain/pihak lain

(46) Diisi keterangan penggunaan sebagaimana disebutkan pada angka (45), seperti persetujuan penggunaan sementara atau persetujuan pengoperasionalkan oleh pihak lain dalam rangka penyelenggaraan tusi satker oleh Menteri Keuangan (47) Diisi luas BMN yang belum digunakan namun sudah ada rencana untuk

menggunakan/memanfaatkan BMN tersebut (48) Diisi keterangan untuk luasan pada angka (47)

(49) Diisi luas BMN yang tidak digunakan dan tidak ada rencana

penggunaan/pemanfaatan.

(50) Diisi keterangan untuk luasan BMN pada angka (49)

(51) Diisi total luasan penggunaan BMN (penjumlahan dari no 39 s.d. No. 49)

(52) Diisi dengan pihak-pihak yang sedang memanfaatkan/menggunakan seperti satker lain/pihak lain BMN (mitra kerjasama pemanfaatan BMN)

(53) Diisi pada kolom direkomendasikan pengukuran kinerja BMN apabila BMN tersebut masih dapat dilakukan optimalisasi penggunaan/pemanfaatan atau masih terdapat potensi pemanfaatan atas BMN tersebut, jika tidak maka diisi pada kolom Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

(54) Diisi dengan keterangan lain, seperti:

peruntukan tanah tersebut awalnya untuk pembanguan kantor namun terjadi perubahan RUTR sehingga kantor dipindahkan ke lokasi yang lain.

Tanah ini merupakan pencatatan atas BMN berupa tanah yang baru dicatat karena dokumen hibah dari pemda baru diterima.

(55) Diisi dengan koordinat GPS dari lokasi tanah

(56) Diisi dengan batas sebelah utara dari tanah, seperti jalan raya, sungai, tanah milik a.n. A, sawah, dan lain sebagainya

(5)

-2- (58) Diisi dengan batas sebelah timur (59) Diisi dengan batas sebelah barat

(60) Diisi dengan foto BMN. Tampak Depan, samping, belakang. Dan lain sebagainya yang menggambarkan kondisi terkini

(61) Diisi dengan keterangan tambahan apabila ada, seperti tanah yang diatasnya berdiri rumah negara, kantor, dan lain sebagainya.

(62) Diisi dengan tanggal pelaksanaan pendataan BMN (63) Diisi dengan nama petugas pendataan BMN (64) Diisi dengan NIP petugas pendataan BMN

(6)

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: (3)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi BMN Kode Barang : ...( 4 )... NUP ...( 5 )...

Nama Barang : ...( 6 )...

Merk/Type/Keterangan : ...( 7 )...

Tanggal Perolehan : ...( 8 )...

Luas : ...( 9 )...

Kondisi (10) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat 3. Data BMN Inventarisasi Fisik Barang (11) : Ada Tidak Ditemukan : Sesuai Tidak Sesuai Kode Barang : Sama Tidak sama, Nama Barang : Sama Tidak sama, Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, Tanggal Perolehan : Sama Tidak sama, Kondisi (17) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat Alamat Objek : Kel./Desa: Kab./Kota: Kec.: Provinsi: Luas : m² 4. Data Penilaian Penggunaan Sekitar (24) : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial Peruntukan Objek (25) : Residensial Komersial Perkantoran Pemerintah Industrial 5. Data Pengelolaan Tanah a. Penguasaan Saat Ini (26) : Digunakan/dikuasai K/L atau satker sendiri : Digunakan/dikuasai satker K/L lain atau pemda : Dikuasai pihak lain : b. Progress Sertipikasi (30) Sudah Sertipikasi Dalam Proses pembuatan Belum dilakukan proses Dokumen Kepemilikan : Nomor : (fotokopi terlampir) Jenis Bukti Kepemilikan (32) : SHP HPL SHGB SHM Lain-lain Nama Pemegang Hak (33) : a.n. Pemerintah RI c.q. K/L a.n. K/L a.n. K/L lain a.n. Pihak Ketiga/Pemda c. Jumlah Bidang Tanah : d. Sengketa Tanah (35) : Tidak Bersengketa Sengketa Non Pengadilan Sengketa Pengadilan Pihak yang Bersengketa: (36) K/L Lain Pemda Badan Hukum Masyarakat Keterangan sengketa : e. Status Penggunaan (38) : Digunakan sendiri Dilakukan pemanfaatan a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan Digunakan oleh satker K/L lain/pihak lain Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan Total Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan: f. ₍₅₃₎ : tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN g. Keterangan Lain-Lain : (Nama Peruntukan Objek) ..(46).. ..(49).. ..(50).. ..(43).. ..(44).. ..(45).. ..(48).. Kinerja/optimalisasi aset ...( 29 )... ...( 34 )... ...( 37 )... ...( 31 )...

Belum tercatat / Barang Berlebih ...( 21 )...

..(40)..

..(41)..

...( 22 )...

...( 23 )...

Lain2 (isi sendiri) Kesesuaian dengan Kode Barang (12) ..(54)..

..(51)..

...( 27 )...

...( 28 )...

Uraian Nama Pengguna/penguasaan tanah Lain2 (isi sendiri) ...( 14 )... ...( 13 )... ...( 15 )... ...( 16 )... ...( 18 )... ...( 19 )... ...( 20 )... ..(47).. Uraian Keterangan ..(52).. Luas (m2₎ ..(39)..

Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN ..(42)..

FORM -01

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

TANAH

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

(7)

6. Lokasi Tanah

Koordinat GPS : (T : Bujur Timur, S : Lintang Selatan, E : Elevasi)

T S E

Batas-Batas Tanah : Utara Timur

Selatan Barat

7 Foto BMN

8. Keterangan Tambahan

Tanggal Pelaksanaan Pendataan Petugas Pendataan ..(57).. ..(63).. ..(56).. ..(58).. ..(62).. ..(60).. ..(61).. ..(64).. ..(55).. ..(59).. ..(55).. ..(55)..

(8)

-2-1. Kuasa Pengguna Barang No Urut: (3)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi Awal BMN Kode Barang : ...( 4 )... NUP ...( 5 )...

Luas : Kondisi (10) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat 3. Data BMN Inventarisasi Fisik Barang (11) : Ada Tidak Ditemukan (12) : Sesuai Tidak Sesuai Kode Barang : Sama Tidak sama, Nama Barang : Sama Tidak sama, Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, Tanggal Perolehan/Selesai Dibangun : Sama Tidak sama, Tahun Renovasi : Luas Bangunan : m² Kondisi (19) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Sekali Sedang Jelek Jelek Sekali Alamat Objek : Kel./Desa: Kab./Kota: Kec.: Provinsi: 4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Pemilik Tanah (25) : Sendiri Satker Lain Pemda Pihak Lain Kode Satker : Kode Barang : NUP : 5. Data Penilaian a. Jenis Bangunan Berdasarkan Fungsi Residensial Komersial Industrial Lain-Lain Rumah Tinggal / Dinas Ruko/Rukan Pabrik Sekolah Rumah Susun Perkantoran Gudang Tempat Ibadah Mess/Asrama Pertokoan Bengkel Gedung Pertemuan Apartemen Mall/Trade Center Mezzanine : Rumah Sakit Kondominium Kantor Pemerintah Ada Hotel Tidak Ada ……… b. Fasilitas Pagar : Jenis : Panjang : m Perkerasan : Jenis : Luas : m² Keterangan Lain-lain : 6. Data Pengelolaan BMN a. Penggunaan Bangunan Per Lantai Jumlah Lantai : Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan: ..(43)..

Luas Lantai (m2) Digunakan sendiri Tidak digunakan Digunakan K/L lain / dioperasionalk an Pihak lain ..(37).. ..(38).. ..(39).. ..(40).. ..(41).. ..(42).. ...( 24 )... ...( 17 )... Total Sesuai persetujuan Menteri Keuangan Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan Keterangan ...( 26 )... ...( 27 )... ...( 28 )... ...( 23 )... ....( 14 ).... ....( 15 ).... ....( 16 ).... ...( 22 )... Dimanfaatkan ...( 18 )... ...( 20 )... ...( 21 )... No Lantai Ke-5 6 dst ...( 9 )... ...( 35 )... 1 2 3 4 (29) Baik ..(34).. ..(30).. ..(32).. ....( 13 )....

Belum tercatat / Barang Berlebih

FORM - 02.a

BANGUNAN

..(44)..

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA ..(36)..

Kesesuaian dengan Kode Barang ..(31)..

(9)

b. Data Bangunan Rumah Negara

Golongan RN : Pejabat Negara/Gol I RN Gol II RN Gol III RN Non Golongan

Status Penghuni : Pejabat Negara /PNS/TNI/POLRI Pensiunan Keluarga Pihak Lain

Status RN Gol III : Sewa Sewa Beli Lunas Sertipikat Pihak Lain

:

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

d. Dokumen Bangunan : Tidak Ada Ada

7. Foto BMN

Tanggal Pelaksanaan Pendataan Petugas Pendataan (45) ..( 47 ).. ...( 50 )... ..(52).. ..(53).. ...( 46 )... Dokumen Perjanjian Sewa

Beli/Lunas

-2-..( 48 )..

..( 49 )..

(10)

1. Kuasa Pengguna Barang No Urut: (3)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi Awal BMN Kode Barang : ...( 4 )... NUP ...( 5 )...

Luas : Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat 3. Data BMN Inventarisasi Fisik Barang : Ada Tidak Ditemukan : Sesuai Tidak Sesuai Kode Barang : Sama Tidak sama, Nama Barang : Sama Tidak sama, Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Renovasi : Luas Bangunan : m² Kondisi (19) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali Alamat Objek : Kel./Desa: Kec.: Kab./Kota: Provinsi: 4. Informasi Tanah Lokasi Bangunan Pemilik Tanah (25) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain Kode Satker : Kode Barang : NUP : 5. Data Penilaian a. Bangunan Jenis Bangunan : Bahan : Kedalaman/Ketinggian : m Panjang Total : m Diameter/Tebal Plat/Dinding : m Lebar Total : m Volume Total : m³ Luas Total : m² Keterangan Lain-lain : b. Fasilitas Pagar : Jenis : Panjang : m Perkerasan : Jenis : Luas : m² Keterangan Lain-lain : 6. Data Pengelolaan BMN a. Status Penggunaan Bangunan Digunakan sendiri Dilakukan pemanfaatan a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan Pihak Lain yang memanfaatkan: ..(30).. ...( 18 )... ..(34).. ..(35).. ...( 13 )... ...( 14 )... ...( 15 )... ...( 16 )... ...( 28 )... ...( 26 )... ..(29).. ...( 22 )...

Belum tercatat / Barang Berlebih ...( 24 )... ...( 27 )... ...( 17 )... ..(45).. ..(31).. ...( 21 )... ...( 23 )... ...( 9 )... (10) (11) ...( 20 )... Kesesuaian dengan Kode Barang (12) ..(39).. ..(41).. ..(38).. ..(40).. ..(42).. ..(43)..

FORM - 02.b

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

BANGUNAN

LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ..(44).. Keterangan Uraian Total ..(55).. ..(36).. ..(37).. ..(57).. ..(32).. ..(33).. ..(56).. Luas (m2) ..(46).. ..(48).. ..(50).. ..(52).. ..(54).. ..(47).. ..(49).. ..(51).. ..(53)..

(11)

c. Kinerja/optimalisasi aset : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

7. Foto BMN (59)

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan ..(62).. ..(63).. ..(60).. ..( 58 ).. -2-..(61)..

(12)

PETUNJUK PENGISIAN FORM-02.a BANGUNAN

a. Penjelasan Umum

Form 02.a - Gedung dan Bangunan adalah Formulir yang digunakan untuk mencatat data dan informasi terkait dengan BMN berupa Gedung dan Bangunan yang tercatat dan/atau ditemukan dalam pelaksanaan penilaian kembali BMN. Form ini untuk membantu pengisian Kertas Kerja Inventarisasi untuk Gedung dan Bangunan (KKI.02) dan form akan digunakan sebagai bahan pembentukan nilai hasil penilaian.

b. Cara Pengisian

(1) Diisi dengan nama Unit Akuntansi Pengguna Barang (UAKPB) (2) Diisi dengan kode Unit Akuntansi Pengguna Barang (UAKPB) (3) Diisi dengan nomor urut dalam KKI/form pendataan

(4) Diisi dengan kode barang sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (5) Diisi dengan Nomor Urut Pendaftaran (NUP) barang sesuai dengan data

administrasi/data SIMAK BMN

(6) Diisi dengan nama barang per sub-sub kelompok barang (sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN)

(8) Diisi dengan tanggal perolehan sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (9) Diisi dengan luas sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN

(10) Diisi sesuai kondisi BMN sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN

(11) Diisi sesuai ada tidaknya fisik BMN saat cek fisik. Jika jawaban "Tidak

sama pada angka 13 s.d angka 16 selanjutnya isi angka (16) dan seterusnya

tetapi belum dicatat dalam Daftar BMN (angka (4) s.d. (9) kosong). Terhadap hal ini, lakukan pendataan sesuai dengan data dan informasi BMN yang ditemukan di lapangan, dimulai mengisi no (12) dan seterusnya

(13) Diisi dengan kode BMN sesuai fisik BMN yang ada (14) Diisi dengan nama BMN sesuai fisik BMN yang ada

(15) Diisi dengan merk/type/keterangan sesuai fisik BMN yang ada

(17) Diisi dengan tahun terakhir dilakukan renovasi apabila pernah dilakukan renovasi (18) Diisi dengan total luas BMN saat cek fisik

(19) Diisi sesuai kondisi bangunan saat cek fisik

(20) Diisi dengan nama Jalan dan Nomor dimana lokasi bangunan berada (21) Diisi dengan nama Kelurahan/Desa dimana lokasi bangunan berada (22) Diisi dengan nama Kecamatan dimana lokasi bangunan berada

(23) Diisi dengan nama Kabupaten/Kotamadya dimana lokasi bangunan berada (24) Diisi dengan nama Provinsi dimana lokasi bangunan berada

(25) Diisi dengan mencentang pemilik atas tanah tempat bangunan berdiri.

Sendiri, artinya bahwa bangunan berada di atas tanah milik satker bersangkutan, selanjutnya, silahkan kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27). Satker Lain, artinya bahwa bangunan berada di atas tanah milik satker lain baik pada K/L yang sama atau K/L lain, selanjutnya, silahkan mengisi kode satker tersebut pada angka (25), kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27).

Pemda, artinya bahwa bangunan berada di atas tanah milik Pemerintah Daerah. Terhadap

kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah dengan Pemda yang bersangkutan guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada bangunan yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut. Tidak perlu mengisi angka (25), (26), dan (27)

(13)

-2-Pihak Lain, artinya bahwa bangunan berada di atas tanah bukan merupakan milik

Pemerintah Pusat atau Pemda. Terhadap kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah pihak lain tersebut, guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada bangunan yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut.

(29) Diisi dengan mencentang pilihan Jenis Bangunan berdasarkan fungsi apakah termasuk dalam katagori bangunan Residensial, Komersial, Industrial, dan/atau lain-lain

(30) Diisi hanya apabila terdapat fasilitas berupa pagar permanen, jika tidak ada, maka tidak perlu diisi.

(31) Diisi panjang pagar sebagaimana disebutkan pada nomor (30)

(32) Diisi hanya apabila terdapat fasilitas berupa perkerasan baik berupa (aspal, beton, batako, dsb), jika tidak ada, maka tidak perlu diisi.

(33) Diisi luas perkerasan sebagaimana angka (32)

(34) Diisi keterangan lain-lain dari data bangunan untuk penilaian, seperti bangunan kantor yang menghadap depan lingkungan komersial dan menghadap belakang lingkungan industrial

(35) Diisi dengan jumlah lantai bangunan

(36) Diisi dengan nomor lantai gedung bangunan

(37) Diisi dengan luas lantai yang digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi satker bersangkutan

(38) Diisi dengan luas lantai yang digunakan Kementerian/Lembaga Lain atau Pemda (39) Diisi dengan luas lantai yang sedang dalam status pemanfaatan (disewakan,

pinjam pakai, dsb.) yang telah mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan

(40) Diisi dengan luas lantai yang sedang dalam status pemanfaatan (disewakan, pinjam pakai, dsb.) yang belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan (41) Diisi dengan luas lantai yang sedang dalam kondisi tidak digunakan

(42) Diisi dengan total luas lantai keseluruhan

(43) Diisi dengan keterangan untuk menjelaskan kolom 37-41, seperti:

1. persetujuan Menteri Keuangan untuk PSP, penggunaan sementara,

dioperasional oleh pihak lain, dan pemanfaatan;

2. jenis pemanfaatan (sewa atm, sewa kantor, pinjam pakai oleh pemda A, dsb.); 3. jangka waktu penggunaan sementara, sewa, pinjam pakai, dan sebagainya. (44) Diisi dengan mitra pemanfaatan/penggunaan K/L lain untuk menjelaskan kolom

38-40, seperti lantai 3 digunakan oleh satker ABC, lantai 1 terdapat mitra sewa atm bank Y, kantor bank S, kantin yayasan, dan lain sebagainya

(45) Diisi apabila obyek pendataan merupakan Bangunan Rumah Negara sesuai hasil pendataan. Dengan mencentang salah satu pilihan yang ada, yaitu golongan rumah negara, status penghuni, dan status rumah negara dimaksud.

(46) Diisi dengan nomor dan tanggal dokumen perjanjian sewa beli/lunas

(47) Diisi pada kolom direkomendasikan pengukuran kinerja BMN apabila BMN tersebut masih dapat dilakukan optimalisasi penggunaan/pemanfaatan atau masih terdapat potensi pemanfaatan atas BMN tersebut, jika tidak maka diisi pada kolom Tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN

(48) Diisi dengan dokumen berupa IMB, DED, RAB, dan setaranya.

(49) Diisi dengan foto BMN. Tampak Depan, samping, dalam/interior, dan belakang. Dan lain sebagainya yang menggambarkan kondisi terkini

(50) Diisi dengan keterangan tambahan apabila ada (51) Diisi dengan tanggal pelaksanaan pendataan BMN (52) Diisi dengan nama petugas pendataan BMN (53) Diisi dengan NIP petugas pendataan BMN

Keterangan untuk Golongan Rumah Negara

[ ] RN Pejabat Negara/Gol I; artinya Bangunan berdasarkan SK Rumah Negara telah

ditetapkan sebagai RN Golongan I.

[ ] RN Gol II; artinya Bangunan berdasarkan SK Rumah Negara telah ditetapkan

sebagai RN Golongan II.

[ ] RN Gol III; artinya Bangunan berdasarkan SK Rumah Negara telah ditetapkan

sebagai RN Golongan III.

(14)

-3-

[ ] RN Non Golongan; artinya Bangunan berstatus sebagai Rumah Negara tetapi

belum/tidak ditetapkan stautus Golongannya.

Keterangan terkait status penghuni

[ ] Pejabat Negara/PNS/TNI/POLRI, artinya bahwa penghuni yang menempati

Rumah Negara dimaksud saat ini merupakan pemegang Surat Ijin Penghunian (SIP) dan berstatus sebagai Pejabat Negara PNS/TNI/POLRI.

[ ] Pensiunan, artinya bahwa penghuni yang menempati Rumah Negara dimaksud

merupakan pemegang Surat Ijin Penghunian (SIP) dan saat ini telah berstatus Purnabakti/Pensiunan PNS/TNI/POLRI.

[ ] Keluarga, artinya bahwa penghuni yang menempati Rumah Negara dimaksud

bukan merupakan pemegang Surat Ijin Penghunian (SIP), penghuni merupakan Istri/Suami dari pemegang SIP.

[ ] Pihak Lain, artinya bahwa penghuni yang menempati Rumah Negara dimaksud

bukan merupakan pemegang Surat Ijin Penghunian (SIP), hubungan penghuni yang menempati Rumah Negara dimaksud dapat berupa: orang tua, anak, cucu, saudara kandung, hubungan kekerabatan, atau tidak punya hubungan kekerabatan.

Keterangan Khusus untuk BMN berupa Bangunan yang berstatus sebagai RUMAH NEGARA GOLONGAN III

[ ] Sewa, artinya saat ini penghuni merupakan penyewa dan berkewajiban merawat,

memelihara, dan menggunakan sesuai dengan SIP Rumah Negara.

[ ] Sewa Beli, artinya saat ini penghuni merupakan penyewa dengan opsi beli sesuai

persetujuan Sewa beli dari Pengelola Barang.

[ ] Lunas; artinya seluruh kewajiban atas sewa beli sesuai dengan Persetujuan dari

Pengelola Barang telah dilakukan seluruhnya oleh penghuni, tetapi belum dilakukan serah terima kepemilikan.

[ ] Sertipikat Pihak Lain; artinya kepemilikan atas Rumah Negara Golongan III telah

(15)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi BMN Kode Barang : NUP ...( 5 )...

Nama Barang : Merk/Type/Keterangan : Tanggal Perolehan : Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat 3. Data BMN Inventarisasi Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Kode Barang : Sama Tidak sama, Nama Barang : Sama Tidak sama, Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan : Kondisi (17) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali Alamat Objek : Kel./Desa: Kab./Kota: Kec.: Provinsi: 4. Informasi Tanah Lokasi Jalan Pemilik Tanah (23) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain Kode Satker : Kode Barang : NUP : 5. Data Penilaian 1. JALAN DARAT (27) Klasifikasi : Jenis : Luas Total : m² Jalan Kelas : Panjang Jalan : m Fungsi : Lebar Jalan : m Lapisan Permukaan : Beton : m Kondisi (37) : Sangat Baik Sedang Aspal : m Permukaan Baik Jelek Interblock : m Jelek Sekali Komponen Pelengkap : Kanstein : m Kondisi (41) : Sangat Baik Batu Kali : m Pelengkap Baik Jelek Guard Rail : m Sedang Jelek Sekali Tahun Pelapisan : : Keterangan Lain-lain : 2. JALAN KERETA API Jenis Rel : R30 : m Bantalan : Beton : m R42 : m Kayu : m R50 : m Besi : m R54 : m Wesel : Biasa : unit Inggris : unit Keterangan Lain-lain : ..(54).. ..(49).. ..(50).. ..(51).. ..(52).. (45) ...( 20 )... ...( 22 )... ..(53).. ..(34).. ..(35).. ..(43).. ..(42).. Tahun Diperbaiki/ Pemeliharaan ...( 24 )... ..(30).. ..(31).. ..(33).. ..(28).. ..(29).. ..(32).. ..(46).. ...( 21 )... ...( 25 )... ...( 26 )... ..(36).. ..(38).. ..(44).. ..(47).. ..(48).. ..(55).. ...( 8 )...

FORM - 03.a

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA Kesesuaian dengan Kode Barang FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI ...( 4 )... ...( 6 )... ...( 7 )...

JALAN

...( 16 )... ...( 15 )... ...( 12 )... ...( 13 )... ...( 14 )... ...( 18 )... ...( 19 )... ..(39).. ..(40)..

(16)

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (56)

Digunakan sendiri

Dilakukan pemanfaatan

a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan

b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan)

Pihak Lain yang memanfaatkan:

7. Foto BMN

Tanggal Pelaksanaan Pendataan Petugas Pendataan

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan

Uraian Luas (m2₎ _Keterangan

..(57).. Total ..(69).. ..(75).. ..(72).. ..(70).. ..(71).. ..(74).. ..(73).. -2-..(58).. ..(59).. ..(60).. ..(61).. ..(62).. ..(63).. ..(64).. ..(65).. ..(66).. ..(67).. ..(68)..

(17)

PETUNJUK PENGISIAN FORM-03.b

a. Penjelasan Umum

Form 03.b - Jembatan adalah Formulir yang digunakan untuk mendata dan mencatat informasi terkait dengan BMN berupa Jembatan yang tercatat dan/atau ditemukan dalam pelaksanaan penilaian kembali BMN. Form ini untuk membantu pengisian Kertas Kerja Inventarisasi untuk Jalan, Irigasi dan Jembatan (KKI.03) dan form akan digunakan sebagai bahan pembentukan nilai hasil penilaian.

b. Cara Pengisian

(8) Diisi dengan tanggal perolehan sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (9) Diisi sesuai kondisi BMN sesuai dengan data administrasi/data SIMAK BMN (10) Diisi sesuai ada tidaknya fisik BMN saat cek fisik. Jika jawaban "Tidak

sama pada angka 12 s.d angka 15 selanjutnya isi angka (16) dan seterusnya.

(16) Diisi dengan tahun terakhir dilakukan perbaikan apabila pernah dilakukan perbaikan

(17) Diisi dengan kondisi Jembatan, jika

1. Baik Sekali:

Jembatan dalam keadaan baru, tanpa kerusakan, elemen jembatan berada dalam kondisi baik.

2. Baik:

Kerusakan sangat sedikit (dapat diperbaiki dengan pemeliharaan rutin dan tidak berdampak pada keamanan atau fungsi jembatan). Contoh: Scour sedikit, karat pada permukaan, papan kayu longgar.

3. Sedang:

Kerusakan yang memerlukan pemantauan dan pemeliharaan pada masa yang akan datang. Contoh: pembusukan sedikit pada struktur kayu, penurunan mutu pada elemen pasangan batu, penumpukan sampah atau tanah di sekitar

perletakan, kesemuanya merupakan tanda-tanda yang membutuhkan penggantian.

(18)

-2-

4. Jelek:

Kerusakan yang membutuhkan perhatian (kerusakan yang mungkin serius dalam 12 bulan). Contoh: struktur beton sedikit retak, kayu yang membusuk, lubang pada permukaan lantai kendaraan dan pada kepala jembatan, scouring dalam jumlah sedang pada pilar/kepala jembatan, rangka sudah mulai berkarat.

5. Jelek Sekali:

Kondisi kritis; (kerusakan serius yang membutuhkan penanganan segera). Contoh: kegagalan rangka, keretakan beton yang memiliki tulangan yang terlihat dan berkarat, sandaran pegangan/pagar pengaman tidak ada. Elemen runtuh atau tidak berfungsi lagi. Contoh bangunan atas yang runtuh, timbunan tanah yang hanyut.

(18) Diisi dengan nama Jalan dan Nomor dimana lokasi BMN berada (19) Diisi dengan nama Kelurahan/Desa dimana lokasi BMN berada (20) Diisi dengan nama Kecamatan dimana lokasi BMN berada

(21) Diisi dengan nama Kabupaten/Kotamadya dimana lokasi BMN berada (22) Diisi dengan nama Provinsi dimana lokasi BMN berada

(23) Diisi dengan kondisi tanah. 1 : Bila tanah asli keras padat

2 : Bila tanah asli agak keras tertanam di air

3 : Bila tanah mengandung pasir atau tanahnya liat tertanam di air atau rawa (24) Diisi dengan posisi jembatan berada:

Sebutkan berada di atas sungai atau jalan apa dan menghubungkan jalan apa (25) Diisi dengan jenis Jembatan

(26) Diisi dengan jenis Jembatan Laiinnya yang tidak terdapat pada pilihan (27) Diisi panjang jembatan

(28) Diisi dengan lebar Jembatan (29) Diisi dengan luas Jembatan (30) Diisi dengan tinggi pilar Jembatan

(31) Diisi dengan lebar trotoar pada Jembatan (32) Diisi dengan jumlah tumpuan jembatan (33) Diisi dengan panjang kerb

(34) Diisi dengan posisi jembatan

(35) Diisi dengan jenis perkerasan lantai jembatan (36) diisi panjang perkerasan lantai jembatan (37) Diisi dengan lebar lantai jembatan (38) Diisi dengan jumlah sambungan (39) Diisi dengan panjang sambungan

(40) Diisi dengan jenis bahan sandaran (Contoh: Pipa, Baja) (41) Diisi dengan panjang sandaran

(42) Diisi dengan jenis bahan tiang sandaran (Contoh: Beton, Baja) (43) Diisi dengan panjang tiang sandaran

(44) Diisi dengan keterangan lain yang diperlukan

(45) Diisi dengan mencentang kotak status penggunaan BMN yang sesuai kondisi terkini

(46) Diisi luas BMN yang digunakan sendiri untuk penyelenggaraan tusi satker (47) Diisi keterangan tambahan nomor (46), seperti Surat Persetujuan PSP no..., dsb (48) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang telah

memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(49) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (48), seperti Surat Persetujuan Pemanfaatan oleh Menteri Keuangan no..., dan lain sebagainya (50) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang

belum memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(51) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (50) (52) Diisi luas BMN digunakan oleh satker/KL lain atau pihak lain

(53) Diisi keterangan penggunaan sebagaimana disebutkan pada angka (52)

(54) Diisi luas BMN yang belum digunakan namun sudah ada rencana untuk menggunakan BMN tersebut

(19)

-3-

(55) Diisi keterangan untuk luasan pada angka (54)

(58) Diisi total luasan penggunaan BMN (penjumlahan no 46 s.d. 56)

(59) Diisi dengan keterangan pihak yang sedang memanfaatkan/mengoperasionalkan BMN tersebut.

(60) Diisi dengan foto BMN

(20)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi BMN Kode Barang : NUP ...( 5 )...

Nama Barang : Merk/Type/Keterangan : Tanggal Perolehan : Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat 3. Data BMN Inventarisasi Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan (11) : Sesuai Tidak Sesuai Kode Barang : Sama Tidak sama, Nama Barang : Sama Tidak sama, Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama, Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan : Luas Bangunan : m² Kondisi (18) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali Alamat Objek : Kel./Desa: Kab./Kota: Kec.: Provinsi: 4. Informasi Tanah Lokasi Jalan Lain Pemilik Tanah : Sendiri Satker Lain Pihak Lain Kode Satker : Kode Barang : NUP : 5. Data Penilaian 1. LANDASAN PACU PESAWAT TERBANG (SERTA TAXIWAY ATAU APRON) Runway : Luas m² Beton Aspal Rumput Overrun : Luas m² Beton Aspal Rumput Turning Area : Luas m² Beton Aspal Rumput Runway Shoulder : Luas m² Beton Aspal Rumput Exit Taxiway : Luas m² Beton Aspal Rumput Rapid Exit Taxiway : Luas m² Beton Aspal Rumput Parallel Taxiway : Luas m² Beton Aspal Rumput Taxiway Shoulder : Luas m² Beton Aspal Rumput Apron : Luas m² Beton Aspal Rumput Apron Helipad : Luas m² Beton Aspal Rumput Taxiway Helipad : Luas m² Beton Aspal Rumput Holding Bay : Luas m² Beton Aspal Rumput Clearway : Luas m² RESA : Luas m² Runway Strip : Luas m² Marking : Luas m² 2. Jetty : Luas m² Causeway : Luas m² Keterangan Lain-lain : 6. Data Pengelolaan BMN Status Penggunaan Digunakan sendiri Dilakukan pemanfaatan a. Sesuai persetujuan Menteri Keuangan b. Belum mendapatkan persetujuan Menteri Keuangan Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain Belum digunakan (ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan) Pihak Lain yang memanfaatkan: ..(53).. ..(54)..

..(55).. ..(56)..

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA ..(51).. ..(52).. (28) ...( 4 )... ...( 6 )... ...( 7 )... ...( 8 )... Kesesuaian dengan Kode Barang Belum tercatat / Barang Berlebih ...( 17 )... ...( 13 )... ...( 19 )... (24) ..(45).. ...( 22 )... ...( 25 )... ...( 12 )... ..(47).. (48) Uraian Luas (m2₎ _Keterangan ..(49).. ..(50)..

FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI FORM - 03.c JALAN DAN JEMBATAN LAIN ...( 26 )... ..(30).. ...( 14 )... ...( 16 )... ...( 15 )... ...( 20 )... ..(38).. ...( 27 )... ..(35).. ..(36).. ..(42).. ..(43).. ..(44).. ..(37).. ..(39).. ..(40).. ..(41).. ...( 21 )... ...( 23 )... ..(62).. ..(46).. ..(29).. ..(31).. ..(32).. ..(33).. ..(34).. ..(57).. ..(58).. ..(59).. ..(60).. Total ..(61).. Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau

(21)

7. Foto BMN

Tanggal Pelaksanaan Pendataan Petugas Pendataan ..(65).. ..(67).. ..(66).. ..(64).. ..(63)..

(22)

-2-PETUNJUK PENGISIAN FORM – 03.c

a. Penjelasan Umum

Form 03.c - Jalan dan Jembatan Lain (JJL) adalah Formulir yang digunakan untuk mendata dan mencatat informasi terkait dengan BMN berupa JJL yang tercatat dan/atau ditemukan dalam pelaksanaan penilaian kembali BMN. Form ini untuk membantu pengisian Kertas Kerja Inventarisasi untuk Jalan, Irigasi dan Jembatan (KKI.03) dan form akan digunakan sebagai bahan pembentukan nilai hasil penilaian. b. Cara Pengisian

(17) Diisi dengan kondisi Jembatan lain, jika

1. Baik Sekali:

Jembatan dalam keadaan baru, tanpa kerusakan, elemen jembatan berada dalam kondisi baik.

2. Baik:

Kerusakan sangat sedikit (dapat diperbaiki dengan pemeliharaan rutin dan tidak berdampak pada keamanan atau fungsi jembatan). Contoh: Scour sedikit, karat pada permukaan, papan kayu longgar.

3. Sedang:

Kerusakan yang memerlukan pemantauan dan pemeliharaan pada masa yang akan datang. Contoh: pembusukan sedikit pada struktur kayu, penurunan mutu pada elemen pasangan batu, penumpukan sampah atau tanah di sekitar

perletakan, kesemuanya merupakan tanda-tanda yang membutuhkan

(23)

-2-

4. Jelek:

Kerusakan yang membutuhkan perhatian (kerusakan yang mungkin serius dalam 12 bulan). Contoh: struktur beton sedikit retak, kayu yang membusuk, lubang pada permukaan lantai kendaraan dan pada kepala jembatan, scouring dalam jumlah sedang pada pilar/kepala jembatan, rangka sudah mulai berkarat.

5. Jelek Sekali:

Kondisi kritis; (kerusakan serius yang membutuhkan penanganan segera). Contoh: kegagalan rangka, keretakan beton yang memiliki tulangan yang terlihat dan berkarat, sandaran pegangan/pagar pengaman tidak ada. Elemen runtuh atau tidak berfungsi lagi. Contoh bangunan atas yang runtuh, timbunan tanah yang hanyut.

Diisi dengan kondisi Jalan lain, jika

Sangat Baik:

Umumnya tidak retak, hanya sedikit deformasi pada jalur roda.

Baik:

Terlihat adanya retak halus, sedikit deformasi pada jalur roda namun masih tetap stabil.

Sedang:

Terlihat adanya retak sedang, terdapat beberapa deformasi pada jalur roda, pada dasarnya masih menunjukkan kestabilan.

Jelek:

Retak banyak, demikian juga deformasi pada jalur roda, menunjukkan gejala ketidakstabilan.

Jelek Sekali:

Retak merata dan banyak berlubang, sebagian besar mengalami deformasi dan tidak stabil.

(23) Diisi dengan mencentang pemilik atas tanah tempat jalan lain berdiri.

Sendiri, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik satker

bersangkutan, selanjutnya, silahkan mengisi kode satker pada angka (25), kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27).

Satker Lain, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik satker

lain baik pada K/L yang sama atau K/L lain, selanjutnya, silahkan mengisi kode satker tersebut pada angka (25), kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27).

Pemda, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik Pemerintah

Daerah. Tehadap kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah dengan Pemda yang bersangkutan guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada BMN yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut. Tidak perlu mengisi angka (25), (26), dan (27)

Pihak Lain, artinya bahwa tanah dimana BMN berada bukan merupakan milik

Pemerintah Pusat/Daerah. Terhadap kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah pihak lain tersebut, guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada BMN yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut. (24) Diisi kode satker yang menguasai tanah tempat BMN tersebut berdiri

(25) Diisi kode barang tanah tempat BMN tersebut berdiri (26) Diisi NUP tanah tempat BMN tersebut berdiri

(27) Diisi dengan mencentang pilihan BMN sebagai landasan pacu atau sebagai Jembatan Labuh/Sandar

(28) Disi data BMN untuk input proses penilaian (29) Diisi luas Runway

(30) Diisi luas Overrun (31) Diisi luas Turning Area (32) Diisi luas Runway Shoulder

(24)

-3- (33) Diisi luas Exit Taxiway

(34) Diisi luas Rapid Exit Taxiway (35) Diisi luas Parallel Taxiway (36) Diisi luas Taxiway Shoulder (37) Diisi luas Apron

(38) Diisi luas Apron Helipad (39) Diisi luas Taxiway Helipad (40) Diisi luas Holding Bay (41) Diisi luas Clearway (42) Diisi luas RESA

(43) Diisi luas Runway Strip (44) Diisi luas Marking (45) Diisi luas Jetty (46) Diisi luas Causeway

(47) Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas jalan atau jembatan

(48) Diisi dengan mencentang kotak status penggunaan BMN yang sesuai kondisi terkini

(49) Diisi luas BMN yang digunakan sendiri untuk penyelenggaraan tusi satker (50) Diisi keterangan tambahan nomor (50), seperti Persetujuan PSP, dsb

(51) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang telah memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(52) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (52), seperti Surat Persetujuan Pemanfaatan oleh Menteri Keuangan, dan lain sebagainya

(53) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang belum memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(54) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (54)

(55) Diisi luas BMN digunakan oleh satker/KL lain atau dioperasionalkan pihak lain (56) Diisi keterangan penggunaan sebagaimana disebutkan pada angka (56)

(57) Diisi luas BMN yang belum digunakan namun sudah ada rencana untuk menggunakan BMN tersebut

(59) Diisi luas BMN yang tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan/ pemanfaatan.

(60) Diisi keterangan untuk luasan BMN pada angka (60) (61) Diisi total luasan penggunaan BMN

(62) Diisi dengan keterangan pihak yang sedang memanfaatkan BMN tersebut. (63) Diisi dengan foto BMN

(25)

1. Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang No Urut: (3) Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )... 2. Data Administrasi BMN

Kode Barang : NUP ...( 5 )...

Nama Barang :

Merk/Type/Keterangan :

Tanggal Perolehan :

Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat

3. Data BMN Inventarisasi

Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan

(11) : Sesuai Tidak Sesuai

Kode Barang : Sama Tidak sama,

Nama Barang : Sama Tidak sama,

Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,

Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan :

Luas Bangunan : m²

Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat

Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali

Alamat Objek :

Kel./Desa: Kab./Kota:

Kec.: Provinsi:

4. Informasi Tanah Lokasi Bendungan

Pemilik Tanah (24) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain

Kode Satker :

Kode Barang :

NUP :

5. Data Penilaian a. Bangunan Utama

Jenis Bendungan (28) : Urugan Tanah Urugan Batu 1. Bendungan Utama :

Treatment pondasi (29) : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grouting Diafragma Wall Cut of Wall

Volume inti : lebar puncak m tinggi m panjang m

2. Bendungan Pengelak

Volume inti : lebar puncak m tinggi m panjang m

b. Bangunan Pelengkap

1. Saluran/Terowongan Pengelak

Treatment pondasi (36) : Curtain Grouting Consolidation Grouting Blanket Grouting

Panjang : m

2. Galeri/Terowongan Inspeksi

Panjang : m

3. Bangunan Pelimpah dan Kolam Olak

Luas saluran : m2

4. Bangunan Pengambilan/Intake

Volume Konstruksi : m3

5. Bangunan Penguras/Bottom Outlet

Volume Konstruksi : m3

c. Pekerjaan Hidromekanikal Pintu

Luas pintu : Gate Leaf m2 Guide Frame m2 Hoist & Control set

d. Penahan Tanah

Luas Dinding Penahan Tanah : m2 Keterangan Lain-lain : ..(42).. ...( 4 )... ...( 7 )... ...( 8 )... ...( 19 )... ...( 17 )... ...( 6 )... ..(30).. Kesesuaian dengan Kode Barang ..(37).. ..(39).. ..(41).. ...( 26 )... ...( 27 )... ..(44).. (18) ..(46).. ..(48).. ..(47).. ..(43).. ...( 20 )... ...( 22 )... ...( 25 )... ..(45).. ..(32).. ..(34)..

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

BENDUNGAN ..(33).. ...( 21 )...

FORM - 03.d

...( 16 )... ...( 12 )... ...( 13 )... ...( 14 )... ...( 15 )... ...( 23 )... ..(35).. ..(31)..

(26)

6. Data Pengelolaan BMN Status Penggunaan (49)

Digunakan sendiri Dilakukan pemanfaatan

7. Foto BMN

Tanggal Pelaksanaan Pendataan

Petugas Pendataan ..(53).. ..(68).. ..(63).. ..(64).. ..(67).. ..(65).. ..(52).. ..(66)..

Uraian Luas (m2) Keterangan

..(50).. ..(51).. -2-..(54).. ..(55).. ..(56).. ..(57).. ..(58).. ..(59).. ..(60).. ..(61).. Total ..(62)..

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan

(27)

PETUNJUK PENGISIAN FORM – 03.d

a. Penjelasan Umum

Form 03.d - Bendungan adalah Formulir yang digunakan untuk mendata dan mencatat informasi terkait dengan BMN berupa Bendungan yang tercatat dan/atau ditemukan dalam rangka pelaksanaan penilaian kembali BMN. Form ini untuk membantu pengisian Kertas Kerja Inventarisasi untuk Jalan, Irigasi dan Jaringan (KKI.03) dan form akan digunakan sebagai bahan pembentukan nilai hasil penilaian.

b. Cara Pengisian

(12) Diisi dengan kode BMN sesuai fisik BMN yang ada (13) Diisi dengan nama BMN sesuai fisik BMN yang ada (14) Diisi dengan merk/type sesuai fisik BMN yang ada

(17) Diisi dengan luas BMN saat pendataan (18) Diisi dengan kondisi BMN saat pendataan

(24) Diisi dengan mencentang pemilik atas tanah tempat jalan lain berdiri.

Sendiri, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik satker

bersangkutan, selanjutnya, silahkan mengisi kode satker pada angka (25), kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27).

Satker Lain, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik satker

lain baik pada K/L yang sama atau K/L lain, selanjutnya, silahkan mengisi kode satker tersebut pada angka (25), kode pencatatan tanah pada angka (26) beserta NUP pada angka (27).

(28)

-2-

Pemda, artinya bahwa tanah dimana BMN berada merupakan milik Pemerintah

Daerah. Terhadap kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah dengan Pemda yang bersangkutan guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada BMN yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut. Tidak perlu mengisi angka (25), (26), dan (27)

Pihak Lain, artinya bahwa tanah dimana BMN berada bukan merupakan milik

Pemerintah Pusat/Daerah. Terhadap kondisi ini, perlu diperhatikan perjanjian penggunaan tanah pihak lain tersebut, guna menghindari adanya permasalahan yang berdampak pada BMN yang dimiliki di atas lahan/tanah pihak lain tersebut. (25) Diisi kode satker yang menguasai tanah tempat BMN tersebut berdiri

(26) Diisi kode barang tanah tempat BMN tersebut berdiri (27) Diisi NUP tanah tempat BMN tersebut berdiri

(28) Dicentang jenis bendungan

(29) Dicentang jenis Treatment pondasi bendungan utama (30) Diisi lebar puncak bendungan utama

(31) Diisi tinggi bendungan utama (32) Diisi panjang bendungan utama

(33) Diisi lebar puncak bendungan pengelak (34) Diisi tinggi bendungan pengelak

(35) Diisi panjang bendungan pengelak

(36) Dicentang jenis Treatment pondasi Saluran/Terowongan Pengelak (37) Diisi panjang Treatment pondasi Saluran/Terowongan Pengelak (38) Dicentang jenis Treatment pondasi Galeri/Terowongan Inspeksi (39) Diisi panjang Treatment pondasi Galeri/Terowongan Inspeksi

(40) Dicentang jenis Treatment pondasi Bangunan Pelimpah dan Kolam Olak (41) Diisi luas saluran peluncur Bangunan Pelimpah dan Kolam Olak

(42) Diisi Volume Beton Intake/Bangunan pengambilan (43) Diisi Volume Beton Bangunan Penguras/Bottom Outlet (44) Diisi luas pintu Gate Leaf

(45) Diisi luas pintu Guide Frame (46) Diisi luas pintu Hoist & Control

(47) Diisi luas Luas Dinding Penahan Tanah

(48) Diisi dengan keterangan lain mengenai identitas bangunan, seperti: nama objek sesuai penggunaannya

(49) Diisi dengan mencentang status penggunaan BMN tersebut sesuai kondisi terkini (50) Diisi luas BMN yang digunakan sendiri untuk penyelenggaraan tusi satker

(51) Diisi keterangan tambahan nomor (51), seperti Surat Persetujuan PSP no..., dsb (52) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang telah

memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(53) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (52), seperti Surat Persetujuan Pemanfaatan oleh Menteri Keuangan, dan lain sebagainya

(54) Diisi luas BMN yang dimanfaatkan pihak lain (sewa, pinjam pakai, dsb.) yang belum memperoleh persetujuan Menteri Keuangan

(55) Diisi keterangan pemanfaatan sebagaimana disebutkan pada angka (54) (56) Diisi luas BMN digunakan oleh satker/KL lain atau pihak lain

(57) Diisi keterangan penggunaan sebagaimana disebutkan pada angka (57), seperti persetujuan penggunaan sementara atau persetujuan pengoperasionalkan oleh pihak lain dalam rangka penyelenggaraan tusi satker oleh Menteri Keuangan (58) Diisi luas BMN yang belum digunakan namun sudah ada rencana untuk

menggunakan BMN tersebut

(62) Diisi total luasan penggunaan BMN (penjumlahan no 50 s.d. no.60)

(63) Diisi dengan pihak yang sedang memanfaatkan/menggunakan seperti satker lain/dioperasionalkan pihak lain BMN (mitra kerjasama pemanfaatan BMN)

(29)

-3- (64) Diisi dengan foto BMN

(30)

Nama UAKPB : ...( 1 )...

Kode UAKPB : ...( 2 )...

2. Data Administrasi BMN

Kode Barang : NUP ...( 5 )...

Nama Barang :

Merk/Type/Keterangan :

Tanggal Perolehan :

Kondisi (9) : Baik Rusak Ringan Rusak Berat

3. Data BMN Inventarisasi

Fisik Barang (10) : Ada Tidak Ditemukan

(11) : Sesuai Tidak Sesuai

Kode Barang : Sama Tidak sama,

Nama Barang : Sama Tidak sama,

Merk/Type/Keterangan : Sama Tidak sama,

Tanggal Perolehan/Bangun : Sama Tidak sama, Tahun Perbaikan :

Luas Bangunan : m²

Kondisi : Baik Rusak Ringan Rusak Berat

Baik Sekali Baik Sedang Jelek Jelek Sekali

Alamat Objek :

Kel./Desa: Kab./Kota:

Kec.: Provinsi:

4. Informasi Tanah Lokasi Bendung

Pemilik Tanah (24) : Sendiri Satker Lain Pihak Lain

Kode Satker :

Kode Barang :

NUP :

5. Data Penilaian

Bangunan Utama

Tipe Bendung : Bendung Tetap Bendung Gerak Bendung Karet

Tubuh Bendung : Volume m3 Panjang Mercu m

a. Lantai Hulu :

b. Lantai Hilir/Kolam Olak :

c. Sandtrap :

d. Sayap Bendung :

e. :

f. :

g. Tanggul :

h. Bangunan Pengambilan / Intake :

i. Bangunan Pembilas/Penguras :

j. Pintu Air Intake :

k. Pintu Air Pembilas/Penguras :

Keterangan Lain-lain : b. Dokumen Bangunan ...( 26 )... ...( 27 )... ..(40).. ..(41).. ..(42).. ..(43).. ..(44).. ..(45).. ...( 4 )... ...( 6 )... ...( 7 )... ...( 8 )... ..(38)..

Tinggi (m) Lebar (m) Volume (m3)

...( 17 )... ...( 25 )... Jumlah (set) ..(39)..

FORM - 03.e

BENDUNG KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA FORMULIR PENDATAAN OBJEK PENILAIAN KEMBALI

...( 13 )... ...( 14 )... ...( 15 )... (28) ..(37).. Bangunan Pelengkap (18) ..(29).. Kesesuaian dengan Kode Barang

Dinding Penahan Tanah Pasangan Batu Kali

..(30).. ...( 23 )... ..(31).. ..(32).. ..(33).. ..(36).. ...( 12 )... ...( 16 )... ...( 21 )... ...( 22 )... ..(46).. Dinding Penahan Tanah

Pasangan Bronjong

..(34).. ..(35).. ...( 19 )...

(31)

6. Data Pengelolaan BMN

Status Penggunaan (47)

Digunakan sendiri Dilakukan pemanfaatan

7. Foto BMN

Tanggal Pelaksanaan Pendataan Petugas Pendataan ..(65).. ..(66).. Keterangan ..(49).. ..(51).. ..(53).. ..(55).. ..(57).. ..(59).. ..(54).. ..(56).. ..(58).. Total

Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(64).. ..(60).. ..(63).. (62) ..(61).. ..(48).. ..(50).. ..(52).. Uraian Luas (m2)