RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

(1)

Halaman 1 dari 22

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

DALAM RANGKA RESERTIFIKASI S-LK

IUIPHHK DAN IUI PT KAYU MAS ABADI DI KABUPATEN GRESIK, JAWA TIMUR

TANGGAL 3 - 5 DESEMBER 2020

1. IDENTITAS LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (LVLK) a. Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya

b. Alamat Kantor : Gedung Diklat APHI Kalimantan Timur Lt.1 Jl. Kesuma Bangsa No. 80 Samarinda.75121 Telpon : 0541-747798

c. Email : trustindoprimakarya@gmail.com d. Website : www.trustindo.net

e. Sertifikat Akreditasi sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK)

Nomor : LVLK-010-IDN

Masa Berlaku : 27 September 2020 s.d. 26 September 2025

f. SK Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan tentang Penetapan kembali LVLK PT Trustindo Prima Karya sebagai Lembaga Penilai/Verifikasi Independen (LP/VI) :

Nomor : No. SK.4954/MenLHK-PHPL/PPHH/HPL.3/8/2020

Tanggal : 28 Agustus 2020

g. Penanggung Jawab : Ir. Kurnia, IPU

h. Tim Auditor : 1. Anjar Guntoro, S.Hut (Ketua Tim Audit); dan 2. Sasmita Munandari, S.Hut (Anggota) g. Pengambil Keputusan : Ir. Rudy Setyawan

2. IDENTITAS PEMEGANG IZIN / AUDITEE

a. Nama Unit Manajemen : PT Kayu Mas Abadi

b. Alamat : Jl. Mayjend Sungkono No.28, Desa Prambangan, Kecamatan Gresik, Kabupaten Gresik

c. Email : kayumasdoc@gmail.com

d. Jenis Izin Usaha : IUIPHHK Kapasitas > 6.000 m3 _{dan IUI Nilai Investasi > 500 Juta}

e. SK IUIPHHK Nomor : 25/1/IUIPHHK-PL/PMDN/2016 tanggal 09 September 2016 f. SK IUI Nomor :  Pemegang Izin Usaha Industri (IUI) nomor :

19/3525/IU/I.PMDN/Industri/2012 tanggal 06 Juni 2012 yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan dan Perizinan Kabupaten Gresik Jenis Produk dan Kapasitas Izin meliputi : Moulding 500 m3_{/t, balok kaso, rangka atap 500 m}3_/th,

Kusen, daun pintu, jendela, dowel 500 m3_{/th dan pengawetan}

(2)

Halaman 2 dari 22 Januari 2018 yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Gresik. Jenis Produk Moulding 2.500 m3_/th.

 IUI sesuai Lembaga Pengelola dan penyelenggara OSS nomor NIB 8120118221396 tanggal 18 Januari 2020telah berlaku efektif, Jenis Produk dan Kapasitas Izin meliputi : Industri Barang Bangunan dari Kayu jenis produk moulding 2.500 m3_/th.

e. Lokasi Industri : Jl. Mayjend Sungkono No.28, Desa Prambangan, Kecamatan Kebomas, Kabupaten Gresik

f. S-LK Nomor : 067.SVLK.010.IDN-01.15 g. Nama Pengurus/

Penanggung Jawab Badan Usaha

: Direktur : Tuan Purnomo Komisaris Utama : Nyonya Siti Aminah Komisaris : Tuan Asmuji h. MR Resertifikasi : Purnomo

(3)

Halaman 3 dari 22 3. RINGKASAN TAHAPAN

NO. TAHAPAN KEGIATAN

WAKTU DAN LOKASI RINGKASAN CATATAN

1. Pertemuan Pembukaan

3 Desember 2020 Kantor PT Kayu Mas

Abadi

 Pertemuan pembukaan diikuti oleh Tim Auditor dan Personil Perwakilan PT Kayu Mas Abadi sesuai Daftar Hadir.

 Tim Audit menyampaikan dan memintakan konfirmasinya yang terkait dengan rencana pelaksanaan audit lapangan meliputi tujuan, metodologi, uraian rinci kegiatan dan personil yang dilibatkan.

 Tim Audit memberitahukan peraturan pelaksanaan audit yang harus dipenuhi bersama, termasuk ketentuan tentang pemberian akses terhadap dokumen dan personil, menjaga kerahasiaan, kewajiban memenuhi K3 dan prosedur pelaporan hasil audit dan pengambilan keputusan.

 Tim Audit dan unit manajemen memastikan bahwa seluruh kegiatan audit dapat

dilaksanakan sesuai yang direncanakan.

 Pelaksanaan pertemuan pembukaan, dibuatkan Berita Acara yang dilengkapi Daftar Hadir.

2. Verifikasi Dokumen dan

Lapangan

3 - 5 Desember 2020 Industri PT Kayu Mas

Abadi

1) Verifikasi dan observasi lapangan dilakukan dengan cara uji petik (pengambilan sample) terhadap pelaksanaan kegiatan penerimaan bahan baku, produksi dan penjualan. 2) Wawancara dilakukan secara mendalam

kepada personil unit manajemen yang mengetahui dokumen dan/ atau fisik yang diperiksa.

3) Analisis kesesuaian dan penetapan nilai verifier yang menjadi temuan ketidaksesuaian

menggunakan kriteria audit sesuai Lampiran 2.5 Peraturan Direktur Jenderal PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016

(4)

Halaman 4 dari 22 KEGIATAN

3. Pertemuan Penutupan

5 Desember 2020 Kantor PT Kayu Mas

Abadi

1) Pertemuan penutupan diikuti oleh Tim Auditor dan Personil Perwakilan PT Kayu Mas Abadi sesuai Daftar Hadir.

2) Ketua Tim Audit menyampaikan hasil kegiatan audit resertifikasi pada PT Kayu Mas Abadi dan meminta klarifikasinya, meliputi: a. Proses berlangsungnya audit.

b. Rincian nilai verifier (MEMENUHI, TIDAK MEMENUHI, atau N/A).

c. Kesimpulan audit sementara.

3) dibuatkan Berita Acara yang dilengkapi Daftar Hadir.

4. Pengambilan Keputusan

26 Desember 2020

Keputusan Audit resertifikasi pada PT Kayu Mas Abadi ditetapkan tanggal 26 Desember 2020 dengan hasil :

1) PT Kayu Mas Abadi dinilai telah MEMENUHI Standar VLK.

2) Kepada PT Kayu Mas Abadi dapat diterbitkan kembali Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK) dengan masa berlaku selama 3 (tiga) tahun.

(5)

Halaman 5 dari 22 4. RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU

No. VERIFIER NILAI RINGKASAN JUSTIFIKASI

Prinsip 1. :

Pemegang izin usaha mendukung terselenggaranya perdagangan kayu yang sah 1. _1.1.1.a

Akta pendirian perusahaan dan/atau perubahan terakhir.

M _ _{Bentuk dan nama badan usaha, yaitu PT Kayu} Mas Abadi telah sesuai dengan akte pendirian perusahan nomor 01 tanggal 01 Februari 2012, dengan notaris Widatul Millah, SH., notaris di Kabupaten Gresik. Akta pendirian perseroan telah mendapat pengesahan berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI No. AHU-11674.AH.01.01.Tahun 2012 tanggal 02 Maret 2012 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan.

 Pengurus perusahaan (Dewan Direksi dan Komisaris) dan kegiatan usaha di lapangan berupa industri pengolahan kayu telah sesuai dengan Akte Perubahan Terakhir nomor 01 tanggal 03 Maret 2014 oleh notaris Ratnasari Harwanti,S.H. Akta perubahan ini telah mendapatkan pengesahan yang diterbitkan oleh Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum, Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia No. AHU-00596.40.22.2014 tanggal 04 April 2014. 2. _1.1.1.b

Surat Izin Usaha

Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam Izin Industri

M _ _{Memilki SIUP yang sah dan masih berlaku SIUP} No. 063-12-P.II/437.74/PK/2017 tanggal 11 Juli 2017 yang diterbitkan oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Gresik, dengan mas berlaku selama perusahaan masih menjalankan usahanya

 SIUP yang diterbitkan oleh Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS dengan nomor NIB NIB 8120118221396 tanggal 19 Desember 2018, KBLI 47526 Perdagangan Eceran Bahan Konstruksi dari Kayu telah berlaku efektif

 Kegiatan usaha dilapangan sesuai dengan yang tertera pada SIUP

3. _1.1.1.c

Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri).

N/A Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No. 19 Tahun 2017 tentang Pencabutan Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 27 Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik

(6)

Halaman 6 dari 22 Indonesia No. 22 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 27 Tahun 2009 Tentang Pedoman Penetapan Izin Gangguan di Daerah tanggal 29 Meret 2017, pasal 1 menyatakan penetapan izin gangguan di daerah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

4. _1.1.1.d

Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

M _ _{Memilki TDP No. 13.02.1.16.02194 tanggal 11 Juli} 2017 yang diterbitkan oleh Kantor Pendaftaran Perusahaan selaku Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Gresik, masa berlaku sampai 02 April 2022

 PT Kayu Mas Abadi telah melakukan pembaharuan TDP melalui sistem OSS yaitu dengan No. NIB 8120118221396 tanggal 19 Desember 2018, KBLI 16101, 16221 dan 47526 : Industri Penggergajian Kayu, Industri Barang Bangunan Dari Kayu dan Perdagangan Eceran Bahan Konstruksi dari Kayu

 Kegiatan usaha dilapangan sesuai dengan yang tertera pada NIB yaitu berupa industri barang bangunan dari kayu (KBLI 16221)

5. _1.1.1.e

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

M _{Memiliki dokumen perpajakan meliputi :}

 NPWP : 31.462.739.9-612.000 tanggal 06 Februari 2012

 SKT : PEM-0000683ER/WPJ.24/KP.0403/2012 Tanggal 06 Februari 2012 yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Pajak Kanwil DPJ Jawa Timur II, Kantor Pelayanan Pajak Pratama Gresik Utara

 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) Nomor : PEM-01085/WPJ.24/KP.0403/2014 tanggal 02 Mei 2014 yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Pajak Kanwil DPJ Jawa Timur II , Kantor Pelayanan Pajak Pratama Gresik Utara.

Nomor NPWP telah sesuai (sama) dengan dokumen perijnan lainnya dan pada pembuatan laporan pajak, antara lain pada pembuatan SPT Tahun 2019

6. _1.1.1.f

Dokumen lingkungan hidup (UKL-UPL/SPPL/DPLH/SIL/ DELH/dokumen lingkungan hidup lain yang setara).

M  PT Kayu Mas Abadi telah memiliki dokumen upaya pengelolaan lingkungan dan pemantauan lingkungan (UKL – UPL) untuk kegiatan Industri Penggergajian Kayu, Pengawetan Kayu dan Barang Bangunan dari Kayu (Sawmill dan

(7)

Halaman 7 dari 22

2014. Dokumen UKL-UPL tersebut telah disetujui dan mendapat rekomendasi dari Badan Lingkungan Hidup Pemerintah Kabupaten Gresik Nomor : 660/164/UKL-UPL/437.75/2014.

 Izin Lingkungan dari Lembaga OSS dengan nomor NIB 8120118221396 tanggal 02 Maret 2016 oleh Bupati Kab. Gresik untuk KBLI 16221 / Industri Barang Banguna dari Kayu dan KBLI 16101 / Industri Penggergajian Kayu

 Tersedia Tanda terima Laporan Semester II tahun 2019 (Juli 2019 s.d Desember 2019) yang diterima oleh Dinas Lingkungan Hidup Greesik tanggal 26 Agustus 2020.

 Tersedia Tanda terima Laporan Semester I tahun 2020 (Januari s.d Juli 2020) yang diterima oleh Dinas Lingkungan Hidup Gresik tangga; 26 Agustus 2020

7. _1.1.1.g

IUIPHHK, Izin Usaha Industri (IUI), atau Izin Usaha Tetap (IUT).

M _ _{PT Kayu Mas Abadi merupakan pemegang} IUIPHHK berdasarkan Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal nomor 25/1/IUIPHHK-PL/PMDN/2016 tanggal 09 September 2016 :

a. Lokasi industri beralamat di : Jalan Mayjend Sungkono, Desa Prambangan, Kec. Kebomas, Kab. Gresik, Provinsi Jawa Timur b. Jenis Produk dan Kapasitas Izin meliputi :

Kayu Gergajian (30.000 m3_/tahun)

 Pemegang Izin Usaha Industri (IUI) : Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan

Kabupaten Gresik nomor :

19/3525/IU/I/PMDN/INDUSTRI/2012 tanggal 06 Juni 2012

 Lokasi industri beralamat di : Jalan Mayjend Sungkono, Desa Prambangan, Kec. Kebomas, Kab. Gresik, Provinsi Jawa Timur

 Jenis Produk dan Kapasitas Izin meliputi : - Balok, Kaso, rangka atap (16221) : 500 m3_/tahun

- Moulding (16221) : 500 m3/tahun

- Kusen, Daun Pintu, Jendela, Dowel (16221) : 500 m3_/tahun

(8)

Halaman 8 dari 22 - Penggergajian Kayu (16101) : 2.500 m3_/tahun

- Pengawetan Kayu (16102) : 2.000 m3_/tahun

 IUI Perluasan nomor 2/3525/PI-PL/PMDN/2018 tanggal 10 Januari 2018 yang diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Gresik. Jenis Produk Moulding 500 m3_{/th menjadi}

2.500 m3_/th.

 IUI sesuai Lembaga Pengelola dan penyelenggara OSS nomor NIB 9120100540921 tanggal 02 Mei 2019 telah berlaku efektif.

a. Lokasi industri beralamat di : Jalan Mayjend Sungkono, Desa Prambangan, Kec. Kebomas, Kab. Gresik, Provinsi Jawa Timur

b. Jenis Produk dan Kapasitas Izin meliputi : Industri Barang Bangunan dari Kayu KBLI 16221 jenis produk Moulding : 2. 500 m3/tahun

Berdasarkan pengukuran di lapangan, lokasi industri berada pada titik koordinat 7.19255170 _112.62313170

 Kegiatan pengolahan kayu di pabrik berupa produksi kayu gergajian dan moulding telah sesuai dengan izin yang dimilikinya

8. _1.1.1.h

Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk IUIPHHK.

M _ _{Pada tahun berjalan, yaitu tahun 2020 PT Kayu} Mas Abadi telah melaporkan RPBBI terakhir tahun 2020 Rev.8 nomor : 0000761895 Tanggal 30 November 2020

 Realisasi pemenuhan bahan baku selama periode audit (Desember 2019 s.d. November 2020 ) berasal dari :

1. IUPHHK PT Agro Wahana Bumi berupa Kayu Bulat

2. IUPHHK PT Samudera Rejeki Perkasa berupa Kayu Bulat

3. TPT KB PT Hutan Lestari Mukti Perkasa berupa Kayu Bulat

4. TPT KB UD Cahaya Raya Bersatu berupa Kayu Bulat

(9)

Halaman 9 dari 22

6. PT Kayu Mas Abadi berupa Kayu Bulat

7. TPT KB PT Gunung Putra Mandiri berupa Kayu Bulat

8. TPT-KB CV Jasa Mitra Abadi berupa Kayu Bulat 9. PT Mitra Usaha Raya berupa Kayu Bulat

10. TPT-KB PT Nusantara Timber Pratama berupa Kayu Bulat

11. IPHHK PT Alam Beserta Kita berupa Kayu Bulat 12. IPHHK Dewata Industrindo Forestry berupa

Kayu Bulat

13. IPHHK PT Jasa Mulia Abadi Raya berupa Kayu Bulat

14. IPHHK CV Jawa Tumur Baru berupa Kayu Bulat

 telah sesuai dengan RPBBI terakhir (Rev. 8) Tahun 2020

9. _1.2.1.

Dokumen identitas importir.

N/A PT Kayu Mas Abadi tidak tercatat sebagai importir kayu atau produk kayu, demikian juga dalam kegiatan produksinya, tidak menggunakan bahan baku kayu atau produk kayu impor dari luar negeri.

10. _1.2.2.

Panduan/pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan mekanisme uji tuntas (due diligence) importir.

N/A _{PT Kayu Mas Abadi tidak tercatat sebagai importir} kayu atau produk kayu, kepemilikan mekanisme uji tuntas (due diligent), tidak dipersyaratkan.

11. _1.3.1.a

Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen pembentukan kelompok.

N/A _{Sertifikasi legalitas kayu PT Kayu Mas Abadi} merupakan sertifikasi yang dilakukan secara mandiri.

12. _1.3.1.b

Internal audit anggota.

N/A _{Sertifikasi legalitas kayu PT Kayu Mas Abadi} merupakan sertifikasi yang dilakukan secara mandiri, kepemilikan laporan internal audit tidak dipersyaratkan.

Prinsip 2. :

Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya

13 _2.1.1.a

Dokumen jual beli/nota atau kontrak suplai bahan baku

M _ _{Atas kayu bulat dan Kayu Gergajian yang diterima} dari setiap pemasok telah memiliki dokumen bukti pembeliannya berupa Kontrak suplai bahan baku kayu bulat dan Invoice Pembelian.

(10)

Halaman 10 dari 22 dilengkapi bukti pembelian.  Setiap SKSHHKB, SKSHHKO yang diterima di

industri PT Kayu Mas Abadi telah dilengkapi dengan dokumen bukti pembelian.

14 _2.1.1.b

Daftar Periksa Kayu Bulat (DPKB).

M _ _{Seluruh penerimaan bahan baku kayu yang} berasal dari hutan negara telah dibuat dan dicetak DPKB sesuai dokumen SKSHHK-KB yang diterimanya, periode Desember 2019 s.d November 2020 terdapat 386 dokumen SKSHHKB yang dilengkapi dengan 386 Dokumen DPKB.

 Pemeriksaan terhadap stock bahan baku, seluruh kayu bulat terpasang Label ID Barecode dan telah sesuai dengan dokumen DPKB.

15 _2.1.1.c

Bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M _{Terhadap penerimaan bahan baku kayu gergajian} telah dibuatkan BA Serah Terima berupa Bukti Tanda Terima Kayu Olahan yang telah ditandatangani oleh pengirim dan penerimaan sesuai Dokumen Angkutan yang menyertainya.

Selama periode Desember 2019 s.d November 2020 terdapat 15 dokumen SKSHHKO yang dilengkapi dengan 15 Dokumen BAST.

16 _2.1.1.d

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M  Seluruh penerimaan bahan baku memiliki dokumen angkutan yang sah dengan jenis dan jumlah dokumen. Selama periode audit (Desember 2019 s.d November 2020 ) terdapat penerimaan bahan baku kayu bulat sebesar 10.622,81 m3_{dengan dokumen 386 SKSHHKB}

dan Kayu Gergajian sebesar 129,1794 m3_dengan

dokumen angkutan sejumlah 15 SKSHHKO.  Penerimaan kayu bulat dan Kayu Gergajian

dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan Perusahaan dan seluruh dokumen Angkutan yang diterima telah sesuai dengan PUHH yang berlaku.

 Tersedia GANIS PHPL PKB-R : atas nama Purnomo No. Register : No. 02354-07/PKB-R/XVI/2018. Masa berlaku 18 Maret 2020 – 17 Maret 2023

 Tersedia GANIS PHPL PKGR : No. Register : atas nama Budiono No. 03134-07/PKG-R/XVI/2018. Masa berlaku 18 Maret 2020 – 17 Maret 2023  Uji petik dilakukan pada stock kayu bulat yang

(11)

Halaman 11 dari 22

jenis dan volume fisik kayu sesuai dengan kondisi dokumen angkutan SKSHHKB.

 Tidak ada penerimaan kayu lelang. 17 _2.1.1.e

Nota dan dokumen keterangan (Berita Acara dari Petugas Kehutanan atau Aparat Desa /

Kelurahan) yang

menjelaskan asal usul untuk kyu bekas / hasil bongkaran / sampah bukan dari kayu lelang, serta DKP.

N/A PT Kayu Mas Abadi tidak menggunakan bahan baku berasal dari Kayu Bongkaran/Sampah Kayu/Kayu Bekas.

18 _2.1.1.f

Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri.

N/A PT Kayu Mas Abadi tidak menggunakan bahan baku berasal dari Limbah Industri.

19 _2.1.1.g

Dokumen S-LK / S-PHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.

M _{Selama periode Desember 2019 s.d November 2020 ,} PT Kayu Mas Abadi menerima bahan baku kayu bulat, kayu gergajian, dan penerimaan kayu olahan (moulding) dari pihak jasa yang seluruh pemasoknya telah ber S-LK. Seluruh pemasok berjumlah 16 pemasok yang S-LK nya masih aktif pada saat penerimaan bahan baku. Di bawah ini daftar pemasok PT Kayu Mas Abadi :

No. _PemasokNama Informasi _Legalitas Keterangan 1. PT Hutan Lestari Mukti Perkasa (TPT-KB) - No. TRIC-IDN-TL-243 - Nama LVLK : PT TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 23 Desember 2018 - 22 Desember 2021 Aktif pada saat penerimaan

(12)

Halaman 12 dari 22 - Status : Aktif 2. CV Jasa Mitra Abadi - No. LVLK-003/MUTU/L K-341 - Nama LVLK : PT. Mutuagung Lestari - Masa berlaku : 07 Juli 2015 - 06 Juli 2021 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 3. PT Forest Indo Perkasa - No. TRIC-IDN-TL-194 - Nama LVLK : PT. TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 25 April 2017 - 24 April 2023 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 4. PT Alam Lestari Jaya Salbach - No. TRIC-IDN-TL-255 - Nama LVLK : PT. TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 20 Maret 2015 - 19 Maret 2021 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 5. PT Gunung Putra Mandiri - No. LVLK-003/MUTU/L K-309 Aktif pada saat penerimaan

(13)

Halaman 13 dari 22

- Nama LVLK : PT Mutu Agung Lestari - Masa berlaku : 06 Mei 2015 - 05 Mei 2021 - Status : Aktif 6. UD Cahaya Raya Bersatu - No. TRIC-IDN-TL-164 - Nama LVLK : PT. TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 20 Februari 2018 - 14 Maret 2022 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 7. UD Delta Abadi Nusantara - No. TRIC-IDN-TL-209 - Nama LVLK : PT. TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 20 September 2016 - 19 September 2022 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 8. PT Nusantara Timber Pratama - No. LVLK-003/MUTU/L K-475 - Nama LVLK : PT Mutu Agung Aktif pada saat penerimaan

(14)

Halaman 14 dari 22 Lestari - Masa berlaku : 13 Juli 2017 - 12 Juli 2023 - Status : Aktif 9. PT Mitra

Usaha Raya - No. _IDN-TL-272 TRIC-- Nama LVLK : PT. TRIFOS Internasional Sertifikasi (TRIC) - Masa berlaku : 13 Juli 2017 - 12 Juli 2023 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 10. PT Gema Lestari Indonesia - No. 157.SVLK.01 0-IDN.07.15 - Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya - Masa Berlaku : 04 Juli 2015 - 13 Juli 2021 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 11. PT Samudera Rejeki Perkasa - No. 043.1/EQC-PHPL/III/202 0 - Nama LVLK : PT Equality Indonesia - Masa berlaku sampai dengan 18 Oktober 2023 Aktif pada saat penerimaan

(15)

Halaman 15 dari 22

- Status : Aktif 12. PT Alam

Beserta Kita - No. _446.SLK.010 -IDN - Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya - Masa berlaku : 09 Maret 2020 - 08 Maret 2023 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 13. PT Jasa Mulia Abadi Raya - No. 004-P2- VLK-NKL-2016 - Nama LVLK : PT. NUSA KELOLA LESTARI - Masa berlaku : 07 Juni 2016 - 08 Juni 2022 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 14. CV Jawa

Timur Baru - No. _CU835704SV LK-01-2016 - Nama LVLK : PT PCU Indonesia - Masa berlaku : 22 Mei 2015 - 21 Mei 2021 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 15. PT Dewata Industrindo Forestry - 284.SLK.010 -IDN - Nama LVLK : PT Trustindo Prima Karya Aktif pada saat penerimaan

(16)

Halaman 16 dari 22 - Masa berlaku : 26 April 2017 - 25 April 2023 - Status : Aktif 16. UD Sinar

Abadi - No. _VLK-0180 BRIK-- Nama LVLK : PT BRIK Quality Services - Masa berlaku : 31 Desember 2019 - 30 Desember 2022 - Status : Aktif Aktif pada saat penerimaan 20 _2.1.1.h Informasi terkait VLBB untuk pemasok yang belum memiliki S-LK / S-PHPL / DKP.

N/A Berdasarkan Perdirjen PHPL No. P.14/PHPL/SET/4/2016 pasal 7 ayat 6 disebutkan bahwa batas waktu penerapan VLBB adalah 31 Desember 2017.

21 _2.1.1.i

Dokumen pendukung RPBBI.

M Dokumen pendukung dalam penyusunan RPBBI PT Kayu Mas Abadi berupa persediaan akhir/stock bahan baku per 31 Desember tahun lalu (LMKB) dan Kontrak suplai pemenuhan bahan baku.

Hal ini telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kehutanan No. P.9/Menhut-II/2012 tentang Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri Primer Hasil Hutan Kayu.

22 _2.1.2.a

Pemberitahuan Impor Barang (PIB).

N/A PT Kayu Mas Abadi tidak melakukan kegiatan impor untuk pemenuhan bahan baku kayunya

23 _2.1.2.b

Bill of Lading (B/L).

24 _2.1.2.c

Packing List (P/L).

25 _2.1.2.d

Invoice.

(17)

Halaman 17 dari 22

26 _2.1.2.e Deklarasi.

N/A _{PT Kayu Mas Abadi tidak melakukan kegiatan impor} untuk pemenuhan bahan baku kayunya

27 _2.1.2.f

Bukti pembayaran bea masuk (bila terkena bea masuk).

28 _2.1.2.g

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.

29 _2.1.2.h

Bukti penggunaan kayu dan produk turunannya.

30 _2.1.3.a

Tallysheet penggunaan

bahan baku dan hasil produksi.

M _ _{Setiap penggunaan bahan baku dan hasil produksi} dicatat dalam form yang dinamakan : tally log, tally hasil produksi kayu gergajian dan tally hasil moulding.

 Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap (sample) tally sheet/ rekaman/ laporan produksi awal, bahan baku yang digunakan dapat terlacak / tertelusur, sesuai yang dinformasikan dalam form tersebut 31 _2.1.3.b

Laporan produksi hasil olahan.

M  Selama periode Desember 2019 s.d November 2020 , perusahaan memproduksi kayu gergajian sebanyak 6.686,6131 m3_{dengan bahan baku yang}

digunakan kayu kayu bulat hutan negara. Rendemen kayu gergajian sebesar sebesar 46,01 %. Sedangkan produksi moulding sebesar 537,6661 m3_{dengan bahan baku kayu gergajian}

dengan rendemen sebesar 50,08 m3_.

 Terdapat hubungan yang logis antara input-output dan rendemen. Laporan produksi bulan Mei 2019 s/d Agustus 2020 telah sesuai dengan LMKB dan LMKO bulan Desember 2019 s.d November 2020 32 _2.1.3.c

Produksi industri tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan.

M _ _{Kayu olahan yang diproduksi di lapangan,} seluruhnya telah sesuai izin IUIPHHK dan IUI yang dimilikinya.

(18)

Halaman 18 dari 22 Jenis

Produk Periode Tahun Kap. Izin (m3₎ Realisasi (m3₎ % Kayu Gergajian 2019 30.000 5.654,0695 18,84 2020 (Jan s.d Novemb er) 6.471,36 76 21, 57 Moulding 2019 2.500 1.269,53 76 50,78 2020 (Jan s.d Novemb er) 404,553 0 16,18

 Realisasi produksi periode tahun 2019 dan tahun 2020 (Januari s.d November) masih dibawah kapasitas izin.

33 _2.1.3.d

Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan.

N/A Tidak terdapat kayu olahan yang bahan bakunya berasal dari kayu lelang illegal loging atau illegal trading.

34 _2.1.3.e

Dokumen catatan/laporan mutasi kayu.

M _ _{Tersedia dokumen LMKB periode bulan Desember} 2019 s.d November 2020 (selama periode audit) dan telah sesuai dengan laporan penerimaan dan penggunaan bahan baku serta stock kayu bulat saat ini.

 Tersedia dokumen LMKO periode bulan Desember 2019 s.d November 2020 (selama periode audit) dan telah sesuai dengan laporan produksi, penjualan dan stock kayu olahan saat ini.

 Seluruh laporan LMK selama periode Desember 2019 s.d November 2020 telah dilaporkan ke Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Timur dan BPHP Wilayah VII Stasiun Pelayanan Surabaya.

35 _2.1.4.a

Dokumen S-LK atau DKP

NA Selama periode Desember 2019 – November 2020, PT Kayu Mas Abadi tidak melakukan penjasaan ke pihak lain/penyedia jasa.

36 _2.1.4.b

Kontrak jasa pengolahan

NA Selama periode Desember 2019 – November 2020, PT Kayu Mas Abadi tidak melakukan penjasaan ke

(19)

Halaman 19 dari 22

produk antara auditee dengan pihak penyedia jasa (pihak lain).

pihak lain/penyedia jasa.

37 _2.1.4.c

Berita acara serah terima kayu yang dijasakan.

38 _2.1.4.d

Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan penyedia jasa.

39 _2.1.4.e

Adanya pendokumentasian bahan baku, proses produksi, dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri penyedia jasa.

Prinsip 3. :

Keabsahan perdagangan atau pemindatanganan hasil produksi 40. _3.1.1.

Dokumen angkutan hasil hutan yang sah.

M _ _{Realisasi pemindatangan produk kayu olahan} dengan tujuan domestik selama periode audit (Desember 2019 s.d. November 2020), meliputi Kayu Gergajian, total 2.552,6534 m3_dengan

menggunakan SKSHHK-KO sebanyak 238 set.

 Total produk kayu olahan yang dijual domestik dan atau pemindahtangan tujuan domestik telah sesuai dengan laporan penggunaan bahan baku, laporan produksi dan laporan penjualan (domestik maupun ekspor) dalam LMK periode Desember 2019 s.d November 2020.

41. _3.2.1.a

Produk hasil olahan kayu yang diekspor.

M _ _{Realisasi ekspor produk kayu olahan selama} periode audit (Desember 2019 s.d November 2020), meliputi produk moulding sebesar 2.207,6232 m3 dengan tujuan negara Korea dan USA .

 Total produk kayu olahan yang diekspor tersebut telah sesuai dengan laporan penggunaan bahan baku, laporan produksi, laporan penerimaan produk dan laporan penjualan (domestik maupun ekspor)

(20)

Halaman 20 dari 22 42. _3.2.1.b

Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB).

M _ _{Seluruh kegiatan ekspor produk} _moulding_(HS 4407.29.41, 4409.22.00) periode Desember 2019 s.d November 2020 telah dilengkapi dengan dokumen PEB sebanyak 20 dokumen. Dokumen

PEB sesuai dengan dokumen ekspor lainya 43. _3.2.1.c

Packing List (P/L).

M Dokumen P/L telah sesuai dengan dokumen Ekspor lainnya

44. _3.2.1.d

Invoice.

M Dokumen Invoice telah sesuai dengan dokumen Ekspor lainnya

45. _3.2.1.e

Bill of Lading (B/L).

M Dokumen Bill Of Lading telah sesuai dengan dokumen Ekspor lainnya

46. _3.2.1.f

Dokumen V-Legal untuk produk yang wajib dilengkapi dokumen V-Legal.

M _{1) Seluruh produk kayu olahan yang diekspor oleh} PT. Kayu Mas Abadi merupakan produk yang wajib dilengkapi Dokumen V-Legal, telah dilengkapi melalui Dokumen V-Legal yang diterbitkan LVLK PT Trustindo Prima Karya. 2) Dokumen V-Legal telah sesuai dengan dokumen

ekspor lainnya.

3) Tidak terdapat Dokumen V-Legal yang dipergunakan untuk mengekspor produk kayu olahan berbahan baku kayu lelang.

Lokasi stuffing di lakukan di lokasi industri PT. Kayu Mas Abadi Jl. Mayjend Sungkono No.28, Desa Prambangan, Kecamatan Gresik.

47. _3.2.1.g

Hasil verifikasi teknis (Laporan Surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis.

M Produk yang di ekspor oleh PT Kayu Mas Abadi jenis produk moulding tergolong dalam produk yang wajib verifikasi teknis. Tersedia laporan surveyor dari PT Sucofindo dan telah sesuai dengan dokumen lainnya

48. _3.2.1.h

Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar.

N/A Produk Moulding yang di ekspor oleh PT Kayu Mas Abadi tidak tergolong dalam produk yang wajib terkena bea keluar.

49. _3.2.1.i

Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk

N/A Produk yang di ekspor oleh PT Kayu Mas Abadi tidak berasal dari jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.

(21)

Halaman 21 dari 22

jenis kayu yang dibatasi perdagangannya.

50. _3.3.1.

Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai dengan ketentuan.

M _{Lokasi pembubuhan Tanda V-Legal oleh PT Kayu Mas} Abadi dilakukan pada :

a. Dokumen Angkutan Produk Penjualan Domestik (SKSHHKO)

b. Kemasan Produk ekspor Prinsip 4. :

Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri pengolahan 51. _4.1.1.a

Pedoman/prosedur K3.

M _ _{PT Kayu Mas Abadi telah menerapkan} manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada operasional usahanya

 Prosedur K3 PT Kayu Mas Abadi secara garis besar dibuat dengan tujuan untuk mengelola dan mengendalikan cara bekerja secara aman dan jga tersedia SOP Protokol Covid-19 di Lingkungan Pabrik.

 Perusahaan memiliki penanggungjawab K3, sesuai dengan surat pernyataan yang dibuat oleh Direktur PT Kayu Mas Abadi tanggal 02 Januari 2020. 52. _4.1.1.b

Implementasi K3.

M _{Terdapat implementasi K3 di lapangan, meliputi :}

 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tersedia di areal kantor, dan areal produksi, peralatan tersebut masih dalam masa berlaku dan berfungsi dengan baik.

 Jalur evakuasi, titik kumpul, dan rambu – rambu K3 telah terpasang dengan baik di areal pabrik.

 Termo Gun, Hand Sanitizer, Tempat cuci tangan dan sabun untuk pencegahan Covid-19.

53. _4.1.1.c

Catatan kecelakaan kerja.

M _PT _Kayu _Mas _Abadi _membuat _dan

mengdokumentasikan setiap kejadian kecelakaan kerja, formulir catatan kecelakaan kerja di PT Kayu Mas Abadi yang memuat informasi nama, bagian, hari/tanggal, waktu, kejadian kecelakaan, dan penanganan

Periode Desember 2019 s.d.November 2020 terdapat 2 kecelakaan kerja dengan katagori ringan dan telah ditangani sebagaimana mestinya.

(22)

Halaman 22 dari 22 54. _4.2.1.

Serikat pekerja atau kebijakan perusahaan auditee yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja.

M _{Serikat Kerja PT Kayu Mas Abadi belum terbentuk,} Tersedia surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai dari Direktur yang menyatakan membebaskan karyawan untuk membentuk serikat kerja atau terlibat dalam serikat kerja ditandatangani tanggal 02 Januari 2020 dan terdapat bukti sosialisasi kepada perwakilan pekerja.

55. _4.2.2.

Ketersediaan dokumen KKB atau PP yang mengatur hak – hak pekerja.

M Tersedia Peraturan Perusahaan yang telah mendapatkan pengesahaan dari Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Gresik sesuai dengan surat pengesahan nomor 568/1814/437.58/2019 tanggal 13 Desember 2019 dengan masa berlaku 05 Desember 2019 s.d 04 Desember 2021.

56. _4.2.3.

Pekerja yang masih di bawah umur.

M _{Berdasarkan Daftar Karyawan total sebanyak 60} karyawan dan hasil observasi lapangan diketahui bahwa PT Kayu Mas Abadi tidak mempekerjakan karyawan yang berusia di bawah 18 tahun. Umur termuda yaitu 19 tahun atas nama Ridma bagian Admin Produksi. Keterangan : M : Memenuhi TM : Tidak Memenuhi NA : Not Applicable Samarinda, 30 Desember 2020 LVLK PT Trustindo Prima Karya

Ir. Kurnia, IPU Direktur