Form Rumah Makan Dan Restoran

(1)

PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN / TINGKAT MUTU KESEHATAN

(HYGIENE – S

(HYGIENE – SANITA

ANITASI) RUMAH M

SI) RUMAH MAKAN DAN RESTORAN

AKAN DAN RESTORAN

1 1. N. Naamma a RRuummaah h MMaakkaan n / / RReessttoorraann :: 2 2.. AAllaammaatt :: 3 3. . NNaamma a PPeenngguussaahha a / / PPeennaanngggguunng g JJaawwaabb :: 4 4. . JJuummllaah h KKaarryyaawwaann ::  . . JJuummllaah h PPeenn!!aammaah h MMaakkaannaann :: " ". . NNoommoor r ##$$%%n n &&ssaahhaa :: ' '. . NNoommoor r PPeemmeerr%%kkssa a / / NN##PP ::

(ara )en%la%an :

a.

Ko

Kolo

lom  *l%

m  *l%ma

ma+, b

+, ber

er% tan

% tan-a l

-a l%n

%ngk

gkar

aran *

an *+ )

+ )a-

a-a hu

a huru

ru 0 2 ab!

 0 2 ab!a- a

a- ata

tau an

u angk

gka n%

a n%la

la% set

% set%a

%a)

)

kom)onen ar%abel sesua% has%l )engamatan an-a tentang )en%la%an yg%ene 0 an%tas%

RM/R %n%.

b.

Ko

Kolo

lom *"+ e

m *"+ ena

nam ata

m atau K

u KR

R5 n%

5 n%la

la%, a-

%, a-al

alah h

ah has

as%l )e

%l )erk

rkal

al%a

%an bo

n bobo

bot -e

t -eng

ngan !u

an !uml

mlah n

ah n%l

%la%

a%

yang telah an-a teta)kan *kolom + ber-asarkan )engamatan.

6.

6. N%l

N%la% *

a% *+, a

+, a-a

-alah

lah wu

wu!u-

!u- %s

%s%k s

%k sara

arana

na t%-

t%-ak a

ak atau

tau %te

%tem n%

m n%la%

la% t%-

t%-ak a

ak a-a y

-a yan

ang me

g meme

nuh% sy

h% syara

arat.

t.

N

Noo VVaarriiaabbeel l ppeeiillaaiiaa !obo!obo

"" Ko#poe $a% &iilaiKo#poe $a% &iilai

!e'ar !e'ar Nilai Nilai #la* #la* S+ore S+ore 1 1 22 33 44  "" A A 1. 1.

LOKASI DAN !ANGUNAN LOKASI DAN !ANGUNAN 7okas% *a,b+

7okas% *a,b+

2

2 aa++.. 88%%--aak bk beerraa--a )a )aa--a aa arraah ah anngg%%nn -a

-an n susumbmber er )e)en6n6ememararan an -e-ebubu,, asa), bau -an 6emaran la%nnya. asa), bau -an 6emaran la%nnya. b

b++.. 88%%--aak bek berraa--a )aa )a--a !a !aarraak kek ke66%%ll 1

1 M M -ar-ar% % sumsumber ber )en)en6em6emaraarann tersebut. tersebut. " " 4 4 2

2 99aanngguunnaan n **aa,,bb,,66,,--++ 22 aa++.. 88eerr))%%ssaah h --eennggaan n tteemm))aat t tt%%nnggggaall termasuk tem)at t%-ur

termasuk tem)at t%-ur b b++.. KKookkoohh, , kkuuaat t --aan n ))eerrmmaanneenn 6 6++.. RRaa))aat t sseerraannggggaa --++.. RRaa))aat t tt%%kkuuss 4 4 2 2 2 2 2 2 3

3 PPeemmbbagag%%an an / 8/ 8aatta Ra Ruauanngg *a,b,6,-,e,+

*a,b,6,-,e,+

1

1 aa++.. 88eerr--%%rr% -% -aarr% -% -aa))uur r --aan n rruuaanngg makan ter)%sah. makan ter)%sah. b b++.. AA--a a 88oo%%lleet t / / JJaammbbaann 6 6++.. AA--a a gguu--aanng g bbaahhaan n mmaakkaannaann.. --++.. AA--a a rruuaanng g kkaarryyaawwaann.. e

e++.. AA--a a rruuaanng g aa--mm%%nn%%ssttrraass%%.. ++.. AA--a ga guu--aanng )g )eerraallaattaann..

4 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 4

4 77aannttaa% % **aa,,bb, , 6,,-6-,,ee,,++ 11 aa++.. 99eerrss%%hh b b++.. KKee--aa) ) aa%%r r 6 6++.. 88%%--aak k ll%%66%%nn --++.. RRaattaa e e++.. KKeerr%%nngg ++.. KKoonnuuss 4 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 

 %%nn--%%nng g **aa,,bb,,66++ ,,  aa++.. KKee--aa) ) aa%%r r b b++.. RRaattaa 6 6++.. 99eerrss%%hh 4 4 3 3 3 3 "

" ;;eenntt%%llaass% % **aa,,bb,,66++ 11 aa++.. 88eerrssee--%%a a --aan n bbeerruunnggss% % bbaa%%kk b

b++.. MMeenngghh%%llaannggkkaan bn baau tu t%%--ak ak eenanakk 6 6++.. ((uukkuu) ) mmeenn!!aamm%%n n rraassa a nnyyaammaann   3 3 3 3 '

' PPenen66ahahayayaaaan / n / )e)enenerarangnganan *a,b,6+

*a,b,6+

1

1 aa++.. 88eerrsseebbaar r mmeerraatta a --% % sseett%%aa)) ruangan

ruangan b

b++.. ##nntteennss%%ttaas s 66aahhaayya a 11  oooott 6an-le *6+ 6an-le *6+ 6 6++.. 88%%--aak k mmeennyy%%llaauukkaann   3 3 3 3 <

< AAttaa) ) **aa,,bb,,66++ ,, aa++.. 88%%--aak k mmeenn!!aa--% % ssaarraanng g tt%%kkuurrs s --aann serangga. serangga. b b++.. 88%%--aak k kkoottoor r 6 6++.. ((uukkuu) ) llaann--aa%% " " 3 3 2 2 = = 77aanngg%%tt>>llaanngg%%tt ,, aa++.. 88%%nngggg% % mm%%nn%%mmaal l ? ? 22,,4 4 MM b b++.. RRaatta a --aan n bbeerrss%%hh 6

6++.. 88%%--aak tk teerr--aa))aat lt luubbaanngg>>lluubabanngg

4 4 2 2 2 2 1

1 PP%%nnttu u **aa,,bb,,66++ 11 aa++.. RRaa))aat t sseerraanngggga a --aan n tt%%kkuuss b

b++.. MMeennuuttuu) ) --eennggaan n bbaa%%k k --aann membuka ke arah luar

membuka ke arah luar 6 6++.. 99aahhaan yn yaanng kg kuuaat -t -aan mn muu--aahh -%bers%hkan -%bers%hkan 4 4 3 3 3 3

(2)

, - .  0 1 !

11.

2ASILITAS SANITASI A%r 9ers%h *a,b,6,-+

3 a+. Jumlah men6uku)%

b+. 8%-ak berbau, berasa, berwarna 6+. Angka kuman t%-ak meleb%h%

NA9

-+. Ka-ar bahan k%m%a t%-ak meleb%h% NA9

 2 2 1

12. Pembuangan A%r 7%mbah *a,b,6,-+

2 a+. A%r l%mbah mengal%r -engan lan6ar

b+. 8er-a)at @rease tra) 6+. aluran Ke-a) A%r -+. aluran tertutu)

3 3 2 2

13. 8o%let *a,b,6,-,e+ 1 a+. 9ers%h

b+. 7etaknya t%-ak berhubungan langsung -engan -a)ur -an ruang makan.

6+. 8erse-%a a%r bers%h yang 6uku) -+. 8erse-%a sabun -an alat

)enger%ng

e+. 8o%let )r%a ter)%sah -engan to%let wan%ta. 3 2 2 2 1

14. 8em)at am)ah *a,b,6,-+ 2 a+. am)ah -%angkat set%a) 24 !am b+. et%a) ruangan )enghas%l

sam)ah terse-%a tem)at sam)ah 6+. %buat -ar% bahan ke-a) a%r

-an )unya tutu)

-+. Ka)as%tas tem)at sam)ah terangkat oleh seorang )etugas.

4 3 2 1 1. 8em)at 6u6% tangan *a,b,6+ 2 a+. 8erse-%a a%r 6u6% tangan yang

men6uku)%

b+. 8erse-%a sabun / -etergen -an alat )enger%ng / la)

6+. Jumlah 6uku) untuk )engun!ung -an karyawan

 3 2 1". 8em)at men6u6% )eralatan

*a,b,6,-+

1 a+. 8erse-%a a%r -%ng%n yang 6uku) mema-a%

b+. 8erse-%a a%r )anas yang 6uku) mema-a%

6+. 8erbuat -ar% bahan kuat / halus -an aman

-+. 8er-%r% -ar% t%ga b%l%k / bak 6u6%.

2 2 2 4 1'. 8em)at men6u6% bahan

Makanan *a,b,6+

1 a+. 8erse-%a a%r )en6u6% yang 6uku)

b+. 9ahan yang kuat / h alus -an aman

6+. A%r )en6u6% yang -%)aka% mengan-ung larutan 6u6%.

 3 2

1<. 7oker karyawan *a,b,6,-+ 1 a+. 8erse-%a loker karyawan -ar% bahan yang kuat, mu-ah -%bers%hkan -an )unya tutu) ra)at. b+. Jumlahnya 6uku)

6+. 7etak loker -alam ruangan tersen-%r%.

-+. 7oker untuk karyawan )r%a -an wan%ta ter)%sah.

2

3 3 2 1=. Peralatan )en6egah masuknya

serangga -an t%kus *a,b,6+

2 a+. et%a) lubang ent%las% -%)asang kawat

b+. et%a) lubang ent%las% -%)asang teral% t%kus

6+. Pers%langan )%)a -an -%n-%ng tertutu) ra)at

-+. 8em)at tan-on a%r )unya tutu) -an bebas -ar% !ent%k.

3 2 2 3 ( 2.

DAPUR3 RUANG MAKAN DAN GUDANG !AHAN MAKANAN

a)ur *a,b,6,-,e,+ ' a+. 9ers%h

b+. A-a as%l%tas )eny%m)anan makanan -%ng%n

6+. 8erse-%a as%l%tas )eny%m)anan makanan )anas

-+. &kuran -a)ur 6uku) mema-a% e+. A-a 6ungku) atau 6erobong

3 2 2 1 1

(3)

asa)

+. 8er)asang tul%san )esan>)esan hyg%ene bag% )en!amah / karyawan

1

, - .  0 1

21. Ruang makan *a,b,6,-,e+  a+. Perlengka)an ruang makan selalu bers%h

b+. &kuran ruang makan m%n%mal ? ,< M2 )ertamu.

6+. P%ntu masuk, buka tutu) otomat%s

-+. 8erse-%a as%l%tas 6u6% tangan yang memenuh% syarat estet%ka e+. 8em)at )eragaan makanan

yang tertutu) 3 2 2 2 1

22. @u-ang bahan makanan *a,b,6,-+

3 a+. 8%-ak ter-a)at bahan sela%n bahan makanan

b+. 8erse-%a rak>rak )enem)atan bahan makanan sesua% ketentuan -an kebutuhan .

6+. Ka)as%tas gu-ang 6uku) mema-a% -+. Ra)at serangga -an t%kus

4 2 2 2 D 23.

!AHAN MAKANAN DAN MAKANAN ADI

9ahan makanan *a,b,6,-+  a+. Kon-%s% %s%k bahan makanan kea-aan ba%k

b+. Angka kuman -an bahan k%m%a bahan makanan !a-% memenuh% syarat yang -%tentukan 6+. 9ahan makanan berasal

-ar% sumber resm%

-+. 9ahan makanan kemasan ter-atar )a-a e)kes

4

24. Makanan !a-% *a,b,6+ " a+. Kon-%s% %s%k bahan makanan !a-% kea-aan ba%k.

b+. Angka kuman -ar% bahan k%m%a makanan !a-% memenuh% syarat yang -%tentukan.

6+. Makanan !a-% kemasan t%-ak a-a tan-a>tan-a kerusakan -an ter-atar )a-a e)kes

4 3 3 E 2. PENGOLAHAN MAKANAN

Proses Pengolahan *a,b,6+  a+. 8enaga )engolahan memaka% )aka%an ker!a -engan benar -an 6ara ker!a yang bers%h

b+. Mengamb%l makanan !a-% -engan menggunakan alat khusus 6+. Penggunaan )eralatan yang

benar  3 2 2 2". TEMPAT PENYIMPANAN !AHAN MAKANAN DAN MAKANAN ADI

Peny%m)anan bahan makanan *a,b,6,-,e+

4 a+. uhu -an kelembaban )eny%m)anan sesua% -engan )ersyaratan !en%s makanan.

b+. Ketebalan )eny%m)anan sesua% -engan )ersyaratan !en%s makanan 6+. Penem)atan ter)%sah -engan

makanan !a-%.

-+. 8em)at bers%h -an ter)el%hara e+. %s%m)an -alam ukuran se!en%s

-an -%susun )a-a rak>rak

3

2 2 2 1 2'. Peny%m)anan makanan !a-%

*a,b+

 a+. uhu -an waktu )eny%m)anan -engan )ersyaratan !en%s makanan !a-%

b+. (ara )eny%m)anan tertutu)

"

4 G

2<.

PENYAIAN MAKANAN

(ara Penya!%an *a,b,6,-+  a+. uhu )eny%m)anan makanan hangat t%-ak kurang -ar% "₍

b+. Pewa-ah -an )en!amah makanan !a-% menggunakan alat yang bers%h.

3 3

(4)

6+. (ara membawa -an menya!%kan makanan -engan tertutu)

-+. Penya!%an makanan harus )a-a tem)at yang bers%h.

2 2 , - .  0 1 H 2=. PERALATAN

Ketentuan )eralatan *a,b,6,-,e+ 1 a+. (ara )en6u6%an, )enger%ngan -an )eny%m)anan )eralatan memenuh% syarat agar selallu -alam kea-aan bers%h sebelum -%gunakan

b+. Peralatan -alam kea-aan ba%k -an utuh

6+. Peralatan makanan -an m%numan t%-ak boleh mengan-ung angka kuman yang meleb%h% NA9 yang -%tentukan.

-+. Permukaan alat yang kontak langsung -engan makanan t%-ak a-a su-ut mat% -an halus

e+. Peralatan yang kontak langsung -engan makanan t%-ak mengan-ung $at bera6un

4 2 2 1 1 I 3. TENAGA KERA Pengetahuan / sert%%kat )enyehatan makanan *a,b,6,-+

4 a+. Pem%l%k / )engusahanya )ernah meng%kut% kursus atau temu karya b+. u)er%sor )ernah meng%kut%

kursus

6+. emua )en!amah )ernah meng%kut% kursus

-+. alah seorang )en!amah )ernah meng%kut% kursus

2 2 4 2 31. Paka%an ker!a *a,b,6,-,e+ 2 a+. 9ers%h

b+. 8erse-%a )aka%an ker!a seragam 2 set / leb%h

6+. Penggunaan khusus waktu ker!a sa!a

-+. 7engka), ra)%, bers%h

e+. 8%-ak terse-%a )aka%an ker!a

3 2 1 2 2 32. ert%%kat Kesehatan *a,b,6,-,e+ 2 a+. Karyawan/)en!amah makanan

" bulan sekal% 6he6k u) kesehatan

b+. Pernah aks%nas%

6hoty)ha/ty)o%-6+. (he6k u) )enyak%t khusus -+. 9%la sak%t t%-ak beker!a -an

berobat ke -okter

e+. Mem%l%k% buku kesehatan karyawan 3 2 1 2 2

33. Personal hyg%ene ' a+. et%a) karyawan / )en!amah ber)er%laku bers%h -an ber)aka%an ra)%

b+. et%a) mau beker!a 6u6% tangan 6+. Menutu) mulut -engan sa)u

tangan b%la batuk>batuk atau bers%n -+. Menggunakan alat yang sesua% -an bers%h b%la mengamb%l makanan. 3 3 2 2 # Jumlah 8otal  ## Jumlah as%l Pen%la%an  ###

a. b. 6.

Mutu 8%ngkat Mutu/@ra-e A. * =1 0 1 +

9. * <1 0 = + (. * B ' 0 < +

' memenuh% syarat m%n%mal

Mengetahu% :

Pengusaha Rumah Makan / Restoran ..

..,,.. Petugas an%tar%an / Pemer%ksa

1. 

(5)

2.  . 3.  . 4.  . .  .