CONTOH: KOP UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) SISA BLANGKO IJAZAH SD DAN SDLB
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari
ini tanggal bulan tahun dua ribu lima belas,
bertempat di Dinas Dikpora Kabupaten
Kebumen, Telah dilakukan serah terima oleh :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Negara berupa Blangko Ijazah SD, SDLB Tahun Pelajaran 2014/2015
sebanyak ... lembar, dengan rincian sebagai berikut :
No. Jenis Blangko Ijazah Jumlah
1. Blangko Ijazah SD (Sisa Rusak) lembar
2. Blangko Ijazah SDLB (Sisa Rusak) lembar
2. PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara berupa Blangko Ijazah SD, SDLB Tahun Pelajaran 2014/2015 tersebut, dengan penuh rasa tanggungjawab. Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.
PIHAK KEDUA
Yang menerima Yang menyerahkanPIHAK PERTAMA
... ... NIP. NIP.
Saksi 1. Tanda
Tangan : ... Nama :
NIP : Jabatan :
-saksi 2. Tanda
Tangan : ... Nama :
