PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN NGAMBON
Alamat Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro 62167
BERITA ACARA
PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD) TAHUN PELAJARAN 2011/2012
Nomor : 421/ …… /412.40.25/2012
Pada hari ini ……… Tanggal …………..…..……… bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Ngambon telah dilakukan serah terima dokumen Blangko Ijazah SD/MI oleh :
1. Nama : Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP : 19630511 198504 1 005
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kec. Ngambon Alamat Kantor : Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijazah Sekolah Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2011/2012 dengan rincian sebagai berikut :
NO JENIS DOKUMEN Jumlah Satuan BLANGKO IJAZAH
No. Awal DN-05Dd No. Akhir DN-05Dd
1.
Blangko Ijazah SD Tahun Pelajaran 2011/2012
……….. Lembar ……….. ………..
PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pihak Pertama Yang Menyerahkan,
Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP. 19630511 198504 1 005
Pihak Kedua Yang Menerima,
………. NIP.
SAKSI-SAKSI SAKSI I,
Drs. MASRUHIN NIP. 19630630 198504 1 004
SAKSI II,
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN NGAMBON
Alamat Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro 62167
DAFTAR PESERTA UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2011/2012
Propinsi : 05 – JAWA TIMUR
Rayon : 52 – KABUPATEN BOJONEGORO Jenis Sekolah : SD
NO.
URUT KODE SEK NAMA SEKOLAH
JUMLAH SISWA
TOTAL Laki-laki Perempuan
Status Sekolah : Negeri
1 48914 - SD N BONDOL I 9 7 16
2 14 -
490 SD N BONDOL II 8 5 13
3 14 -
491 SD N SENGON I 14 17 31
4 14 -
492 SD N SENGON II 3 7 10
5 49314 - SD N NGAMBON I 26 25 51
6 14 -
494 SD N NGAMBON II 8 3 11
7 14 -
495 SD N KARANGMANGU I 9 7 16
8 14 -
496 SD N KARANGMANGU II 2 3 5
9 49714 - SD N NGLAMPIN I 14 10 24
10 14 -
498 SD N NGLAMPIN II 2 7 9
11 14 -
499 SD N NGLAMPIN III 7 3 10
12 14 -
501 SD N NGLAMPIN V 0 3 3
JUMLAH
102
97
199
Pihak Pertama Yang Menyerahkan
Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
