YAYASAN AL-MUSTOPA 1011
SMK MA’ARIF NU CIPAKU
Sekertariat : Dsn. Kidul RT 12 RW 07 Ds. Buniseuri Kec. Cipaku Kab. Ciamis 46252 Tlp./HP 082315140047
E-mail : [email protected]
BERITA ACARA
PENGEMBALIAN KELEBIHAN BLANGKO IJAZAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Pada hari ini _____________ tanggal ____________________ bulan __________ tahun dua ribu dua puluh empat, bertempat di Cabang Dinas Pendidikan Wilayah XIII, masing-masing:
1. Nama : _________________________________
NIP : _________________________________
Jabatan : _________________________________
Sekolah : _________________________________
Alamat : _________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : Rudianto, M.Pd
NIP : 197105111999031002
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Alamat kantor : Jl. Jend Ahmad Yani No 101 Ciamis Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan Blangko IjazahTahun Pelajaran 2023/2024 kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima Blangko Ijazah Kelebihan serta mengembalikan Blangko Ijazah dalam keadaan baik dan lengkap sebagai berikut:
NO Jumlah Ijazah yang
dikembalikan Nomor Seri Ijazah yang dikembalikan Keterangan
Demikian, berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA Yang menyerahkan,
_____________________________
PIHAK KEDUA Yang menerima,
Rudianto, M.Pd
NIP. NIP. 197105111999031002
SAKSI-SAKSI
1. Nama : 2. Nama :
Jabatan : Jabatan :
NIP : NIP :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
