PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PANITIA ASAJ SD
SD MERDEKA
Alamat: Jalan ... Desa ... Kec. Kandanghaur Kode Pos ...
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN ASESMEN SUMATIF AKHIR JENJANG (LJASAJ) TAHUN AJARAN 2023/2024
Nomor : 423.7 / …… – SD
Pada hari ini …… tanggal ….. (…….) bulan Mei tahun dua ribu dua puluh empat, bertempat di Kantor SD Merdeka Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ………..
NIP : ………..
Jabatan : Kepala SD Merdeka
Selaku Ketua Panitia ASAJ SD Merdeka Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
1. N a m a : ………..
NIP : ………..
Jabatan : Guru SD
Selaku Pengawas Ruang ASAJ Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak telah melaksanakan serah terima LJASAJ SD Tahun Ajaran 2023/2024, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua LJASAJ mata pelajaran …………, dengan rincian sebagai berikut :
Kode Sekolah Nama Sekolah Ruang 01 Ruang 02 Ruang 03 Ruang 04
2. Pihak kedua menerima LJASAJ SD Tahun Ajaran 2023/2024 sesuai jadwal yang telah ditentukan.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
... ...
NIP ……… NIP ……….
Saksi-Saksi
1. N a m a : ………. 1. N a m a : ………
NIP : ... NIP : ………
Jabatan : Guru SD (Pengawas Ruang) Jabatan : Guru Kelas VI
Tanda tangan: ……….. Tanda tangan: ………
