PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER
Alamat : Jln. Raya Gundih No. 29 Geyer
BERITA ACARA SERAH TERIMA
BLANGKO SKHU SEKOLAH DASAR KECAMATAN GEYER TAHUN PELAJARAN 2015/2016
NO : ………
Pada hari ini Senin tanggal satu bulan Desember tahun dua ribu empat belas bertempat di : UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
Alamat : Jalan Raya Gundih No. 29 Geyer Kabupaten : Grobogan
Telah dilakukan serah terima dokumen negara berupa blangko SKHU SD Kabupaten Grobogan TAHUN PELAJARAN 2015/2016 oleh :
1. Nama : Drs. SUTAR
NIP : 19590605 197802 1 001
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Geyer
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : MARMIN,S.Pd.SD. NIP : 19660423 199003 1 008 Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Ngasem, Desa Asemrudung, Kecamatan Geyer No. Hp : 085225123896
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen negara berupa blangko SKHU SD TAHUN PELAJARAN 2015/2016 dengan rincian sbb:
No Jenjang
Sekolah Nama Sekolah No Seri
Jumlah
(lembar) Keterangan 1
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) selanjutnya ditanda tangani oleh pihak – pihak yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Yang Menerima
Marmin,S.Pd.SD. NIP. 19660423 199003 1 008
PIHAK PERTAMA
Yang Menyerahkan
Drs. Sutar
NIP. 19590605 197802 1 001
Saksi 2: Saksi 1 :
Tanda tangan Nama NIP
: ……….. : Haryono,S.Pd.SD. : 19641120 199401 1 001
Tanda tangan Nama
NIP
: ……….. : Rasipan,S.Pd.
