ASSESSMENT OF THE FETAL STATUS

(1)

AssofFetStatus/ Imami 1

ASSESSMENT OF

THE FETAL STATUS

Imami Nur Rachmawati., SKp, MSc FIK-UI

Pengantar

Belakangan ini banyak ditemukan masalah yg dapat mengganggu kesejahteraan maternal & janin berkat adanya pengkajian secara klinis &

tehnologi yg semakin maju

Saat ini adalah hal yg wajar jika ibu dgn masalah medis maupun obstetrik dapat berhasil hamil & melahirkan bayi yang sehat

Ners yang terlibat dalam perawatan klien maternitas risti perlu menyadari prosedur-prosedur tersebut untuk memperkaya diagnosis keperawatan mereka & melibatkan ibu hamil & keluarganya secara lebih penuh dalam proses perawatannya

Pengkajian janin harus dilakukan secara berkelanjutan selama kehamilan.

Pengkajian klinis & tehnologi sama-sama dapat memberikan gambaran janin yang berkaitan dgn kesehatan, kesejahteraan atau maturitas mempermudah pengambilan keputusan klinis

(2)

Pemantauan kesejahteraan janin

Definisi

suatu upaya utk menilai keadaan janin dikaitkan dengan aktifitas janin, kesehatan ibu, keadaan plasenta, cairan amnion, keadaan tali pusat dan kontraksi uterus Dilakukan:

Antepartum

Intrapartum

Masalah Tingginya angka kematian perinatal

o Angka kematian bayi o Angka kematian ibu

Tujuan Deteksi dini:

o Hipoksia

o Ganguan pertumbuhan o Cacat bawaan

o Infeksi

Upaya

o Deteksi resiko kehamilan o Penanganan faktor resiko o Sistem rujukan

o Perawatan intensif neonatus

(3)

Pengkajian Klinis

Dimulai sejak awal hingga akhir kehamilan, sbg dasar: riwayat klien

& pemeriksaan fisik yang komprehensif

Parameter subyektif pengkajian janin

Parameter obyektif pengkajian janin

Parameter subyektif pengkajian janin

1.

Taksiran partus

2.

Quickening 16-22 mgg

3.

Penghitungan gerak janin akhir trimester 3

(4)

Metoda penghitungan gerak janin:

Sadovsky: selama 30-60’ 3 x/ hari (pagi, siang, malam) hitungan 12 jam. Jika gerakan < 3x dalam 1 jam kapanpun, hitungan diteruskan selama 6-12 jam. Jika dalam 12 jam gerakan < 4x indikasi gawat janin berat

Cardiff count to ten. Klien diminta melaporkan jika dalam 12 jam gerakan janin < 10x

Modifikasi Cardiff, meminta klien memilih waktu dalam sehari yang digunakan scr konsisten catat berapa lama merasakan 10x gerakan janin. Tidak ada gerakan dalam 10 jam, atau ,< 10x gerakan dalam 10 jam selama 2 hari berikutnya dilaporkan

Peningkatan secara tiba-tiba diikuti berkurangnya aktifitas janin masalah tali pusat atau solusio plasenta evaluasi

Parameter Objektif Pengkajian Janin

1. Evaluasi ukuran uterus tiap kunjungan taksiran berat janin 2. Denyut jantung janin (djj)

dengan fetoskop sejak usia 17 – 22 mgg, dengan laenec 20 mgg, dgn doppler 10-12 mgg usia gestasi 3. Palpasi abdomen setelah 24-28

mgg: pertumbuhan uterus, posisi janin, gerakan janin, jumlah cairan ketuban, & perkiraan berat janin 4. Amnioskopi evaluasi cairan

amnion

(5)

Pengkajian dg Tehnologi

Indikasi

Hipertensi kronis

PIH (Pregnancy Induced Hypertension)

DM

Riwayat kelahiran prematur

Postmatur

Tersangka pertumbuhan janin terhambat (PJT/

IUGR)

Pengkajian dengan Tehnologi

1.

Pengkajian Ultrasonografi

Jenis:

a. Transabdominal kandung kemih harus penuh b. Endovaginal

Basic: informasi dasar: presentasi janin, jumlah janin, kondisi plasenta, jumlah cairan amnion, usia kehamilan

& malformasi mayor

Targeted: pemeriksaan mendalam kelainan kongenital, mis craniospinal, cardiothoracic, atresia gastrointestinal, kelainan sal kemih, & skeletal

(6)

Ultrasonografi (USG)

Trimester I utk mendpt info:

Lokasi, ada/ tidak kantung gestasi

Identifikasi embrio atau janin

Jumlah janin

Ada/ tidak aktifitas jantung janin tanda-tanda kehidupan

Panjang crown-rump

Evaluasi struktur uterus & adneksa

Trimester II: diameter biparietal, panjang femur, dan lingkar abdomen dan kepala usia kehamilan & berat janin; kelainan janin, presentasi janin, estimasi jumlah cairan amnion

Timester III: usia kehamilan & berat janin, letak plasenta, presentasi

Alat USG

(7)

3D & 4D USG

Kelebihan USG 3D & 4D secara umum

Simplified 3D acquisition

Reduce study time, decrease patient waiting times

Faster examination procedure

The C-plane obtained, not possible in 2D

Complete examination through increased perspective from volume data, better qualitative & quantitative information to diagnose effectively

All planes of view reproducible: virtual patient

Anatomical views not possible with 2D scanning

Simplify orientation for referring physician patient

Kelebihan dlm Obstetri

Morphology, malformation, agenesis (3D, easier in 4D)

Bone shape abnormalities: spina bifida, dwarfism, club feet on one image, cleft palate vs. cleft lip.

Skeletal. dysplasia, abnormalities in dynamic (4D):

investigation of spine

Fetal heart (4D): better correlation between valves, chambers & vessels; volume calculation of heart cavities;

atrial & ventricular communication; assessment of valvular function.

Variety of fetal volume evaluation: urinary bladder, stomach, cyst

(8)

Fetal biopsy (4D): umbilical blood sampling puncture with precision, amniocentesis, kidney

dilatation,uropathy

Fetal well-being (4D): normal vs. abnormal fetal gestures; evaluation of fetal sleep vs. awakening.

Motion: deglutition, respiratory motion, eyelid, limbs & mouth motion,

fetal digestive peristaltic motion.

Fetal neuro-myopathy genetic diseases (4D): fetal reactivity/ tonicity

Cord insertion using power-Doppler and 3D

Frontal bones, spatial view of fusion or not

Gambar 4D USG

Facial expression

I am a boy

9+ weeks old of triplet

Nice Cord

20 weeks

(9)

2. Pengkajian Denyut Jantung Janin

• Kardiografi: pemeriksaan djj & perubahan2

• Tokografi: pemeriksaan aktifitas uterus & atau gerakan janin

Indikasi:

• Variasi djj (Auskultasi)

• Cairan amnion mengandung mekonium

• Induksi persalinan

• Resiko terjadinya insufiensi utero plasenta (misal PIH, postmatur)

Menggunakan alat Cardiotocography (CTG) yg tdd transducer djj & kontraksi uterus:

Jenis CTG

a.

Non Stress Test (NST)

Secara teori pergerakan janin seharusnya diikuti dengan akselerasi djj

Secara tidak langsung mengkaji fungsi dari respirasi plasenta dengan mengamati DJJ serta pergerakan janin.

b.

Contraction Stress Test (CST)/ Oxytocin Challenge Test (OCT) mengukur respon janin terhadap kontraksi uterus & mengevaluasi perfusi plasenta

(10)

External Fetal Monitoring

Pemeriksaan NST/ OCT dengan posisi duduk/ semifowler

(11)

Internal Fetal Monitoring

Selaput ketuban harus sdh pecah, dilatasi serviks cukup, bag presentasi cukup rendah utk pemasangan elektroda

Hasil lebih jelas & akurat

Prosedur memerlukan keahlian khusus

Risiko infeksi intra uterine

Beberapa istilah

Frekuensi djj

Normal: 120-160 bpm

Takikardi: 160-180 bpm

Bradikardi: 100-120 bpm

Gawat janin: < 100, > 180

Frekuensi dasar: kisaran djj dasar yang timbul di antara kontraksi. Normal 115-160 dpm, mrpk nilai rerata

Variabilitas:

Normal: 10-25 bpm

Berkurang: 6-10 bpm

Menghilang: 0-5 bpm

Berlebih (salvatory): . 25 bpm

Akselerasi: peningkatan djj

> 15 bpm berlangsung selama > 15”, akibat gerakan atau stimulasi janin atau kontraksi

Deselerasi:

Dini

Lambat: penurunan djj yang mulailebih lambat 15-30” dari kont ut, berakhir jg lebih lambat 15-30” dari kont ut

variabel

(12)

(13)

Variabilitas

NST (NON STRESS TEST)

Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas, & timbulnya akselerasi djj akibat gerak janin yang diukur selama min 20’

Keuntungan: relatif cepat, tidak mahal, interpretasi mudah, bisa untuk klien rawat jalan & tidak ada efek samping

Kerugian: kadang sulit memperoleh jejak yang pas, klien harus dlm posisi bersandar selama 20-30 menit

& janin mungkin tidur selama test

Indikasi pada klien: DM, PIH, IUGR, gemelli, ketuban pecah dll.

(14)

Interpretasi NST

Reaktif

Gerak janin min 4x/ 20’

Frekuensi dasar: 120-160 bpm

Variabilitas jangka panjang 6-25 bpm

Ada > 2 akselerasi 15 dpm atau lebih dalam 20 menit

Non-reaktif

Gerak janin tidak ada dlm 20’ atau tdk ada akselerasi saat janin bergerak

Frekuensi dasar: <120, >160

Variabilitas < 2 bpm

Meragukan (suspicious)

Gerak janin: < 4x/20’ atau akselerasi , 10-15 bpm

Frekuensi dasar: <120, >160 bpm

Variabilitas: 2-6 bpm

CST/ OCT

Mengevaluasi fungsi pernapasan (O2 & CO2) plasenta

Dinilai: frekuensi dasar, variabilitas & perub periodik djj akibat kontraksi uterus

Tes pembebanan dg stimulasi puting atau memberikan oksitosin

Indikasi: untuk kehamilan berisiko insufisiensi plasenta atau kelainan janin yang berhub dg:

IUGR, DM, Postmatur

NST non reaktif

Abnormal/ suspect BPP (biophysical profile: pengkajian 5 variabel janin:

gerak napas, gerak tubuh, tonus, vol amnion & reaktivitas djj)

Kontra Indikasi:

Perdarahan trimester III

Bekas SC dengan insisi klasik

Kejadian yg me ⁭ risiko persalinan prematur: PROM, Incompetent cervix, gemelli

(15)

Pengaruh Kontraksi

Interpretasi CST/ OCT

Hasil Interpretasi

Negatif Frekuensi dasar normal

Variabilitas jangka panjang normal Deselerasi lambat tidak ada

Ada akselerasi pada saat terjadi aktifitas janin Positif Deselerasi lambat persisten pada saat kontraksi

Variabilitas jangka panjang kurang atau (-) Akselerasi ada/ (-) pada saat aktifitas janin Pertimbangkan terminasi, kec maturitas paru (-) atau perinatologi tdk mampu

Mencurigakan (suspicious)

Deselerasi lambat tdk persisten Dlm 10’: kontraksi (+) atau (-) Takikardia

(16)

Hasil Interpretasi Tidak

memuaskan

Hasil pencatatan kurang baik, mis ibu obesitas, gerak janin berlebih

Kontraksi tdk adekuat (< 3/ 10’) Hiperstimulasi Kontraksi >5x/ 10 menit atau > 90”

Sering disertai deselerasi lambat atau bradikardi Tonus basal uterus meningkat

Akselerasi

(17)

Deselerasi lambat

(18)

JENIS PENYEBAB & MAKNA INTERVENSI DINI Kompresi kepala,

Tidak berbahaya

LAMBAT Insufisiensi uteroplasenta Berbahaya

Ubah posisi ibu

Hentikan infus oksitosin/pitosin

Meningkatkan kecepatan infus

Berikan O₂6 – 12 l/mnt

Terminasi kehamilan bila indikasi

VARIABEL Kompresi tali pusat Sifatnya sementara tapi kadang-kadang berbahaya

Ubah posisi ibu

Bila dilakukan = deselerasi lambat

Pemeriksaan Laboratorium

Cairan Amnion

o α- Feto Protein (AFP) mrp protein sirkulasi utama janin di usia awal, level puncak pd usia gestasi 13 mgg lalu

menurun. Pe ⁭ AFP dihub dg NTD (Neural Tube Defect) &

kelainan kongenital lainnya

o Bilirubin dpt mendeteksi cairan amnion, digunakan utk evaluasi penyakit hemolisis fetal

o Creatinin

o Indeks pulmonar test kematangan paru, Ratio:

Lesitin(L) + Spingomyelin(S) = Surfaktan

o L/S: 30-32 mgg = 1:1 o >35 mgg = 2:1 o meconium

(19)

Pemeriksaan lainnya

Amniosentesis

Chorionic villus sampling (CVS)

Urine & Darah Maternal

α- Feto Protein (AFP)

Estriol: nilai terendah

Usia kehamilan 30 mgg:7 mgr/24 jam

Usia kehamilan 40 mgg: 12 mgr/24 jam

Jika kadar estriol , 4 mgr/24jam→IUGR (PJT)??

Chorionic villus sampling (CVS)

Bukan tes rutin utk bumil risti janinnya cacat bawaan, seperti:

Berusia > 35 pd saat taksiran partus

Riwayat hamil/ bayi terdahulu dgn kelainan genetik

Mempunyai keluarga dgn kelainan genetik tertentu

Biasanya dilakukan pd kehamilan 10 –12 mgg. Sdgkan amniosentesis dilakukan pd 15-18 mgg.

Walaupun akurat mendeteksi kelainan risti abortus 2x lipat.

Sekitar 1 dari 100 bumil yg dilakukan CVS akan abortus, sdgkan

amniosentesis 1 dari 200 - 400.

Dokter yg melakukan harus berpengalaman me↓ risiko

Risiko lain: birth defects, rupture selaput ketuban, infeksi uterus & perdarahan pervaginam

(20)

Ada 2 cara, melalui:

cervix (transcervical CVS)

abdomen (transabdominal CVS).

Transabdominal CVS risiko keguguran > rendah. Namun jika tdk mgk menemukan plasenta lwt abdomen maka hrs melalui serviks.

Amniosentesis

Akurat 99% mendiagnosis Down Syndrome & banyak kelainan lain termasuk neural tube defects (NTD) seperti spina bifida. Amniosentesis dapat digunakan utk menemukan ± 400 kelainan genetik spesifik. Juga termasuk kelainan mutasi single-gene seperti ggn darah beta-thalassemia.

Amniocentesis biasanya dilakukan sejak usia gestasi 15 atau 16 mgg setelah konsepsi sampai < 20 mgg karena pada masa ini ada cukup cairan amnion utk diambil (± 20 cc) tanpa membahayakan janin. Risiko abortus hanya 5%.

Variasi prosedur

amniosentesis: testing sample darah yang diambil dari umbilical cord. Akurasinya sama dlm mendiagnosis kelainan kromosom besar.

(21)

Alpha-feto Protein (AFP)

Biaya tdk mahal & tdk

menimbulkan risiko abortus hasilnya kurang reliabel, bila (+) perlu diverifikasi dgn

amniosentesis

AFP adalah substansi yg

normalnya diproduksi oleh liver janin & dibawa oleh sirkulasi darah, darah janin yang ada dlm plasenta terbawa ke darah ibu.

AFP & pemeriksaan kimiawi darah dpt diambil dari lengan ibu.

Nilai yang tdk normal rendah atau tinggi relatif thd fase kehamilan ada kelainan genetik, spt Down syndrome, neural tube defects, kelainan dinding abdomen, trisomi 18.

Rutin dilakukan pd 14-20 mgg usia gestasi usia kehamilan harus pasti. Hasil akan error jika gemeli

Beberapa zat dlm darah maternal yg perlu ditest jg utk melengkapi AFP adalah HCG (human chorionic gonadotropin) & unconjugated estriol. Kombinasi prosedur test ini disebut Alpha-fetoprotein Plus atau triple screening. Saat ini ditambah test inhibin quadruple atau quad screening.

Pengkajian Kesejahteraan Ibu & Janin Tiap Trimester

Trimester I

Denyut Jantung Janin

Antara minggu 10 – 12 gestasi by doptone, biasanya pd pertengahan area suprapubic, (N) 120- 160 bpm.

Ultrasonografi, kegunaan

:

Mengkaji usia kehamilan

Mengevaluasi adanya kelainan kongenital

Mendiagnostik adanya perdarahan pervaginam

Mengevaluasi pertumbuhan janin

Pendukung test prenatal spt: amniosentesis

(22)

Pengkajian Pada Trimester II

Tinggi Fundus Uteri

TFU yang lebih tinggi dari normal a. Kehamilan ganda

b. Polihidramnion c. Fetal makrosomi

d. Kandung kemih ibu penuh

TFU yang lebih rendah dari normal

a. Presentasi janin yang abnormal b. IUGR

c. Kongenital anomali d. Oligohidromnion

Denyut Jantung Janin

Selama trimester II DJJ merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan.

Leanec sudah mulai dapat digunakan (18-20 mgg)

Pergerakan Janin

Primigravida : mulai terdeteksi antara minggu 18-20 gestasi

Multigravida: minggu 16 gestasi

USG

Tujuan:

Mengkaji usia kehamilan

Mendiagnosa adanya kehamilan ganda

Mengkaji pertumbuhan janin

Mengindentifikasi kelainan kongenital

Sebagai petunjuk pada prosedur seperti: PUBS

Mengkaji lokasi plasenta

(23)

Amniosentesis

Aspirasi cairan amnion melalui tusukan pd abdomen→uterus→analisa cairan amnion

Dilakukan pada pertengahan awal kehamilan:

minggu 14- 20 kehamilan

Guna mendeteksi adanya kelainan genetik

Pada trimester III → mendeteksi kematangan paru dan amnionitis

Percutaneus Umbilical Blood Sampling (PUBS)

Memasukan jarum melewati abdomen ibu, kantung amnion menuju tali pusat pada tempat plasenta berimplantasi

Disebut juga cordosintesis atau Fetal blood Sampling

Tujuan: dilakukan pada kondisi yang mempengaruhi secara langsung elemen pembuluh darah janin, dibawah pengawasan USG → aspirasi fetal blood → Karyotype, kimia darah, antibody screening → teratogenic virus, gas darah

(24)

Pengkajian Pada Trimester III

Pergerakan Janin

Hitung pergerakan

Meningkat: setelah makan, menggerakkan abdomen, berjalan → janin lebih aktif

Janin memiliki periode tidur: > 20 menit

2-3 minggu seblm partus: pergerakan menurun → bagian janin mulai masuk PAP

Pemeriksaan Laboratorium

1. Estriol:nilai terendah

2.Cairan Amnion kematangan paru

Peran Perawat

Berespon terhadap kebutuhan dan tuntutan konsumen (klien)

Mengkaji: indikasi test, kesiapan fisik, psikologis dan pengetahuan klien

Menetapkan masalah:

Cemas

Takut

Tdk nyaman

Risiko infeksi (bergantung metode yang digunakan)

Risiko cedera

(25)

Ciptakan hubungan saling percaya

Jelaskan kpd klien & kelg ttg prinsip pemeriksaan kesejahteraan janin, kolaborasi dengan dokter dlm pemberian informasi, informed consent

Klarifikasi informasi (peran advokasi) Beri dukungan saat dilakukan test

Pemantuan janin secara eksternal memerlukan kerjasama dg klien terutama adanya keterbatasan gerak

Siapkan klien: posisi yang nyaman Siapkan & cek alat

Tentukan area djj

Letakkan transducer USG & tokografi pd tempat yg tepat Kaji & mempertahankan keakuratan rekaman

Interpretasi hasil

Selama pemantauan:

Perub posisi ibu

Tanda-tanda vital

Relokasi transducer

Intervensi yang dilakukan ketika pola djj tidak normal

Tanda tangan dan waktu hasil rekaman dievaluasi

Mengevaluasi: proses & hasil pemantauan

Klien & Keluarga memahami pentingnya test

Test dilakukan tanpa komplikasi

Mendokumentasikan hasil

(26)