KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
Gedung D, Lt. 12 Jl. Jenderal Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat 10270
Telp. 021. 57974112,
57974108,
Fax. 021. 57974113
Saudara diharapkan mengirimkan kelengkapan persyaratan berkas/dokumen yang harus dilengkapi sebagai berikut.
1.
Mengisi Biodata
2.
Foto Copy KTP dan Nama Ibu Kandung
3.
Foto copy ijasah pendidikan terakhir
4.
Foto copy SK pengangkatan pertama dan terakhir sebagai guru
5.
Foto copy NUPTK Untuk S1 apabila tidak memiliki NUPTK bisa
melampirkan surat pernyataan dari Dinas, Untuk yg S2 wajib
harus ada NUPTK
6.
SK tugas mengajar terakhir yang di tandatangani oleh kepala
sekolah dan Dinas Kab/Kota setempat
7.
Surat ijin belajar dari pihak berwenang (Dinas Pendidikan,
Yayasan, Kepala Sekolah)
8.
Foto copy kartu mahasiswa
9.
Surat keterangan
sedang
mengikuti perkuliahan
dari
perguruan tinggi yang dikeluarkan minimal semester 1
10. Foto copy Kartu hasil studi terakhir
11. Foto copy NPWP
12. Foto copy rekening bank: Bank BRI/ Bank BNI/ Bank Mandiri
(diperbesar dan di perjelas rangkap 3) bukan yang Syariah
13. Surat keterangan sehat
14. Melampirkan No Telp Sekolah dan Kepala Sekolah
15. PAUD, PGRA, PGMI, PGMA, PGSD dan yg sejenis tidak bisa
mengajukan
16. Untuk S2 harus Linier atau yg Relevan
17. Minimal 4 tahun mengajar
18. Batas akhir pengiriman berkas tanggal 10 Oktober 2016
19. Membuat Surat Pernyataan
Semua berkas di atas dilegalisasi oleh pihak yang berwenang dan dijilid.
Berkas di kirim ke alamat :
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen
Up. Subdit Perencanaan Kebutuhan, Peningkatan Kualifikasi dan
Kompetensi (PK-PKK)
Komp. Kemdikbud Gedung D Lt 12
Jalan Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat 10270
SURAT KESEDIAAN PEMBUATAN LAPORAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:
NIP/NIY
:
NUPTK
:
Jabatan
: Guru Dikmen
Dinas Pendidikan :
Kota/Kab* : …………
Alamat Dinas :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah:
Telepon/Hp
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
Bersedia melengkapi semua persyaratan yang diminta dalam proses
pencairan dana bantuan studi S1/D-IV
2.
Bersedia membuat laporan pertanggung jawaban dana bantuan studi
S1/D-IV bagi guru sekolah menengah atas yang terdiri dari
A. Indentitas Diri
B. Penerimaan Dana Bantuan
C. Penggunaan Dana Bantuan (tidak boleh digunakan untuk membeli
barang elektronik Mis: Laptop dll)
D. Hambatan dan Pemecahannya
E. Kesimpulan
Lampiran :
-
Kwitansi pengeluaran
- Nilai kemajuan akademis dari lembaga
3. Laporan pada nomor 1 dan 2 di atas harap di kirimkan selambat-lambatnya
tanggal 15 Nopember 2016 ke alamat
Direktorat Pembinaan Guru Dikmen
Up. Subdit Perencanaan Kebutuhan, Peningkatan kualifikasi
dan Kompetensi (PK-PKK)
Komp. Perkantoran KEMDIKBUD
Gedung D Lantai 12
Jalan Jend. Sudirman Pintu I Senayan
Jakarta Pusat
Apabila saya tidak memenuhi ketentuan pada poin 1, 2 dan 3 di atas, saya
bertanggung jawab sepenuhnya terhadap semua akibat dari kelalaian
tersebut..
………,………..…..
2016
………
NIP/NIY
- Dapat di tulis dengan hurup capital
- (*) coret yang tidak perlu
1. Nama (lengkap dengan gelar) : ……….. 2. Nomor NUPTK : ………. 3. Nomor NPWP : ... 4. Nomor Rekening : ……….
Cabang : ………. 5. NIP/KARPEG/NIY *) : ... 6. NRG/No Sertifikat Pendidik : ... 7. Jabatan Fungsional : ………. 8. Pangkat, Gol. Ruang : ... 9. Masa kerja : ………. 10. Tempat, tanggal lahir : ... 11. A g a m a : ………. 12. Jenis kelamin : ……… 13. Mata pelajaran yang diajarkan : ……… 14. Jumlah jam mengajar per minggu : ………. 15. Pendidikan terakhir : ……… 16. Studi lanjut yang sedang ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi : ……… b. Nama program studi/jurusan : ……… c. Akreditas program studi : ……….. d. Semester ke : ……….. e. IP / IPK : ……… f. Prediksi lulus tahun : ……… g. Kartu Hasil Studi : ………. 17. Bantuan sejenis yang pernah diterima
a. Sumber bantuan : Pemprov/Pemkab/Pemkot/LPMP *) b. Tahun penerimaan : 2010/2011/2012/2013/2014/2015 *) 18. Alamat sekolah
a. Nama sekolah : ……….. b. Jalan : ……….. c. Kelurahan : ... d. Kecamatan : ... e. Kabupaten/Kota *) : ……….. f. Provinsi : ……….. Kode Pos : ...
Nomor Telp Sekolah/Kepsek n Kantor : ... Fax :
19. Alamat rumah
a. Jalan : ………
BIODATA GURU PENERIMA BANTUAN STUDI
PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-1/D-IV
b. Kabupaten/Kota *) : ………. c. Provinsi : ……… Nomor Telp.Rumah : ...
Nomor HP : ……….
E-mail: …... ……… Peserta,
(………) NIP/NIY ...
*) (Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas atau dapat di ketik ulang, coret yg tidak perlu)
1. Nama (lengkap dengan gelar) : ……….. 2. Nomor NUPTK : ………. 3. Nomor NPWP : ... 4. Nomor Rekening : ……….
Cabang : ………. 5. NIP/KARPEG/NIY *) : ... 6. NRG/No Sertifikat Pendidik : ... 7. Jabatan Fungsional : ………. 8. Pangkat, Gol. Ruang : ... 9. Masa kerja : ………. 10. Tempat, tanggal lahir : ... 11. A g a m a : ………. 12. Jenis kelamin : ……… 13. Mata pelajaran yang diajarkan : ……… 14. Jumlah jam mengajar per minggu : ………. 15. Pendidikan terakhir : ……… 16. Studi lanjut yang sedang ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi : ……… b. Nama program studi/jurusan : ……… c. Akreditas program studi : ……….. d. Semester ke : ……….. e. IP / IPK : ……… f. Prediksi lulus tahun : ……… g. Kartu Hasil Studi : ………. 17. Bantuan sejenis yang pernah diterima
a. Sumber bantuan : Pemprov/Pemkab/Pemkot/LPMP *) b. Tahun penerimaan : 2010/2011/2012/2013/2014/2015 *) 18. Alamat sekolah
a. Nama sekolah : ……….. b. Jalan : ……….. c. Kelurahan : ... d. Kecamatan : ... e. Kabupaten/Kota *) : ……….. f. Provinsi : ……….. Kode Pos : ...
Nomor Telp Sekolah/Kepsek n Kantor : ... Fax :
19. Alamat rumah
Pas Photo 3 x 4
BIODATA GURU PENERIMA BANTUAN STUDI
PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK S-2
a. Jalan : ……… b. Kabupaten/Kota *) : ………. c. Provinsi : ……… Nomor Telp.Rumah : ...
Nomor HP : ……….
E-mail: …... ……… Peserta,
(………) NIP/NIY ...
*) (Diisi dengan huruf kapital/huruf besar dan jelas atau dapat di ketik ulang, coret yg tidak perlu)
