HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN

(1)

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN

DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA

HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN

TESIS

I MADE PUTRA SWI ANTARA 0806485404

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

(2)

i

UNIVERSITAS INDONESIA

HUBUNGAN TEKANAN DARAH RUMAH DENGAN

DERAJAT DISFUNGSI DIASTOLIK PADA PENDERITA

HIPERTENSI DALAM PENGOBATAN

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah

I MADE PUTRA SWI ANTARA 0806485404

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

(3)

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar.

Nama : I Made Putra Swi Antara

NPM : 0806485404

Tanda Tangan :

(4)

iii

HALAMAN PENGESAHAN

Tesis ini diajukan oleh

Nama : I Made Putra Swi Antara

NPM : 0806485404

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Judul tesis : Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat

Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan

Telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah pada Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.

DEWAN PENGUJI

Pembimbing : dr. Nani Hersunarti, SpJP(K) ( )

Pembimbing : Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K) ( ) Pembimbing Bahasa : Dr. dr. Barita Sitompul, SpJP(K) ( ) Penguji : Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K) ( )

Penguji : Dr. dr. Hananto, SpJP(K) ( ) Penguji : dr. Sunarya Soerianata, SpJP(K) ( )

Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : 27 Juni 2013

(5)

iv

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, akhirnya saya dapat menyelesaikan tesis ini pada waktunya. Dengan penuh kerendahan hati saya haturkan apresiasi kepada semua pihak yang telah berperan dalam tugas berat ini. Saya ingin menyampaikan secara khusus rasa terima kasih, hormat dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. dr. Ganesja M Harimurti, SpJP(K), selaku Ketua Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI atas semua nasihat dan tauladan yang telah beliau berikan selama saya menjalani pendidikan. Pesan untuk kelak selalu menjaga identitas sebagai kardiolog yang terbaik dan penuh semangat untuk memajukan bidang kardiologi akan selalu saya ingat dan amalkan di tempat tugas saya nanti. 2. Para Guru Besar sekalian, Prof. dr. Asikin Hanafiah, SpJP(K), SpA, Prof. dr. Lily I Rilantono, SpJP(K), SpA, Alm. Prof. dr. Syukri Karim, SpJP(K), Prof. DR. dr. Idris Idham, SpJP(K), Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K), MPH, Prof. DR. dr. Dede Kusmana, SpJP(K), Prof. DR. dr. Budhi Setianto, SpJP(K), sebagai pembuka wawasan dalam hal keilmuan kardiologi dan cara berpikir untuk menjadi seorang kardiolog yang baik, dan sebagai tauladan kehidupan diluar keilmuan kardiologi.

3. dr. Nani Hersunarti, SpJP(K) dan Prof. dr. Harmani Kalim, SpJP(K) sebagai pembimbing penelitian yang telah memberikan segala perhatian, waktu dan dukungannya sehingga tesis ini dapat saya selesaikan dan juga tentu saja ilmu melimpah selama pendidikan saya, serta kepada Dr. dr. Barita Sitompul, SpJP(K), sebagai pembimbing bahasa yang sudah meluangkan waktu untuk membaca dan mengoreksi tata bahasa dan penulisan tesis ini.

4. dr. Poppy S. Roebiono, SpJP(K), selaku ketua program studi saat ini, dan Dr. dr. Amiliana Mardiani, SpJP(K) selaku sekretaris program studi yang telah dengan penuh sabar membantu dan memastikan seluruh proses dan tahapan pendidikan saya berjalan lancar hingga akhir.

(6)

v

5. Dr. dr. Yoga Yuniadi, SpJP(K), sebagai koordinator penelitian yang banyak memberikan dukungan, saran dan kritik dalam penyelesaian dan penyempurnaan tesis ini.

6. Dr. Hananto Andriantoro, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK saat ini, Dr .dr. Faisal Baraas, SpJP(K) dan Dr. dr. Anwar Santoso, SpJP(K), Direktur Utama PJNHK terdahulu beserta seluruh jajaran direksi lainnya, atas kesempatan dan fasilitas yang luar biasa selama menjalani pendidikan.

7. Seluruh Staf Pengajar, dan para perawat dan teknisi kardiovaskular di Divisi Non Invasif dan Poli Rawat Jalan atas segala bantuannya dalam pengambilan sampel penelitian. Khususnya kepada Mas Aji dan Ibu Euis sebagai teknisi ruang echo yang banyak membantu saya dalam penelitian ini.

8. Seluruh Staf Pengajar Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI lainnya, para pahlawan dan tauladanku semua, sebagai guru, orang tua, dan juga teman baik yang baik, terima kasih atas segala ilmu dan pengalaman hidup yang telah diberikan selama ini.

9. Prof. dr. Pandu Riono, MPH., Ph.D sebagai pembimbing statistik yang telah membantu dalam membuka wawasan tentang penelitian dan membimbing analisis statistik dalam penelitian ini.

10.Seluruh rekan-rekan dan pengurus Keluarga Asisten Kardiologi (KELAKAR) terutama teman-teman angkatan Januari 2009: dr. Dian Andina, dr. Wishnu Aditya, dr. Haryadi, dr. Kabul Priyantoro, dr. Heru Sulastomo, dr. Katrina Hutasoit, dr. Sulistiowati, dr. Prafithrie, dr. Siska Yulianti, dan teman seperjuangan lainnya untuk kebersamaan, persahabatan, dukungan, kerja sama dan segala cerita suka dan duka yang telah kita bagi bersama dalam 4,5 tahun ini dan persahabatan di tahun-tahun mendatang.

11.Bapak Herman, Ibu Rini Sukaman, Ibu Linda, Mbak Rita, Mbak Pipin, Mbak Ita, Mas Budi, Mbak Nurul, Syuaib, Arry dan Endra, sebagai staf pendukung, terima kasih untuk segala bantuan selama menjalani proses pendidikan ini.

(7)

vi

12.Seluruh karyawan medis maupun non-medis di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, terima kasih atas segala bantuan dan kerja sama yang baik selama saya menjalani proses pendidikan.

13.Terakhir namun yang terpenting dalam hidupku, istriku Yulia, kedua anakku Lana & Kimi, seluruh perjalanan pendidikan dan hidup ini akan terasa hampa tanpa suka dan duka kehidupan yang telah kalian berikan. Semoga semua dukungan dan pengorbanan yang telah kalian berikan selama pendidikan ini akan berbuah kebaikan bagi kehidupan kita.

Akhirnya dengan segala kerendahan hati saya ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu-persatu, yang telah membantu selama pendidikan serta dalam menyelesaikan penelitian ini. Semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.

Jakarta, 27 Juni 2013

(8)

vii

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Putra Swi Antara NPM : 0806485404

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Departemen : Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas : Kedokteran

Jenis karya : Tesis

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :

Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan

Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Noneksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalihmedia/format-kan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Jakarta Pada tanggal : 27 Juni 2013

Yang menyatakan,

(9)

viii ABSTRAK Nama : I Made Putra Swi Antara

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Judul : Hubungan Tekanan Darah Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik pada Penderita Hipertensi dalam Pengobatan

Latar Belakang. Hipertensi merupakan faktor utama penyebab gagal jantung yang saat ini sudah menjadi pandemi dunia, terutama dalam bentuk gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi ventrikel. Kontrol terhadap hipertensi secara tradisional dilakukan berdasarkan pemeriksaan rutin ke fasilitas kesehatan yang diikuti dengan pengaturan terapi yang diberikan. Saat ini pengukuran tekanan darah rumah ditempatkan sebagai pemeriksaan tambahan yang dapat memberikan informasi tambahan mengenai kontrol tekanan darah sehingga mencegah terjadinya kerusakan target organ. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik sebagai indikator kerusakan target organ.

Metode. Studi potong lintang yang dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta pada kelompok pasien hipertensi dari poliklinik rawat jalan yang telah mendapatkan terapi rutin. Pengukuran tekanan darah rumah dilakukan dengan alat yang terstandarisasi. Pemeriksaan ekokardiografi lengkap terhadap parameter diastolik dilakukan dan dikelompokkan berdasarkan derajat disfungsi diastoliknya.

Hasil. Sebanyak 56 pasien ikut dianalisa dalam penelitian ini, dengan rerata umur subyek adalah 51,2 + 7,2 thn dan sebagian besar wanita (58,9%). Didapatkan disfungsi diastolik derajat I pada 11 subyek (19,6%), derajat II pada 19 subyek (33,9%). Parameter fungsi diastolik E/A memiliki hubungan linear yang paling signifikan terhadap TD Rumah sistolik setelah dikontrol terhadap usia, jenis kelamin, IMT, dan DM (R2_=0,27;_p_{<0,01). Uji ANOVA menemukan perbedaan rerata TD Rumah Sistolik}

yang signifikan antara fungsi diastolik normal dan disfungsi diastolik derajat 2 (p=0,02). Uji regresi logistik menemukan perbedaan yang signifikan antara TD Rumah sistolik <127 mmHg dengan TD >135 dengan OR 12,68 (IK 2.03-79.08;p<0.01). Kesimpulan. Pengukuran TD Rumah Sistolik memiliki hubungan signifikan terhadap derajat disfungsi diastolik. Gangguan parameter fungsi diastolik dapat terjadi pada tekanan darah yang lebih rendah daripada target yang umum digunakan saat ini. Kata Kunci : hipertensi, ekokardiografi, disfungsi diastolik, pengukuran darah rumah

(10)

ix ABSTRACT Name : I Made Putra Swi Antara

Study Programme : Cardiology and Vascular Medicine

Title : Correlation between Home Blood Pressure Monitoring and Degree of Diastolic Dysfunction in Treated Hypertensive Patients

Background. Hypertension the main factor leading to heart failure which has become a world pandemic, especially in the form of heart failure with preserved ejection fraction. Traditional control for hypertension comprise of regular outpatient clinic visits followed by adjustment of the drug regimen. Recently, home blood pressure monitoring has been been accepted as an additional tool to provide more information on blood pressure control and prevent target organ damage. This study aim to evaluate the relationship between home blood pressure measurement with the degree of diastolic dysfunction as an indicator of target organ damage.

Methods. A cross-sectional study performed at Cardiology and Vascular Medicine Department FK UI / National Cardiac Centre Harapan Kita, Jakarta, on a group of hypertensive patients in the outpatient clinic currently receiving active treatment. Home blood pressure measurement are performed with a standarized device. Full echocardiography study on diastolic function parameters are performed and grouped based on the diastolic dysfunction grade criteria.

Result. Fifty six patients are enrolled in this study with average age of 51,2 + 7,2 y.o. which are mostly women (58,9%). Grade I diastolic dysfunction was found in 11 subjects (19,6%), Grade II on 19 subjects (33,9%). One parameter of diastolic dysfunction, E/A ratio, have the strongest linear correlation with systolic HBP after adjusted for age, sex, BMI, and DM (R2=0,27;p<0.01). ANOVA test found a significant difference on mean of systolic HBPM between normal and grade II diastolic dysfunction (p=0.02). Logistic regression test showed significant difference between <127 and >135 mmHg of systolic HBPM with OR 12,68 (CI 2.03-79.08;p<0.01). Conclusion. Systolic HBPM have a significant relationship to the degree of diastolic dysfunction. A worsening of diastolic function parameter can occur on a level of blood pressure lower then the target level commonly used today.

Keywords : hypertension, echocardiography, diastolic dysfunction, home blood pressure monitoring

(11)

x DAFTAR ISI

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ... ii

HALAMAN PENGESAHAN ... iii

UCAPAN TERIMA KASIH ... iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ... vii

ABSTRAK ... viii

ABSTRACT ... ix

DAFTAR ISI ... x

DAFTAR TABEL ... xii

DAFTAR GAMBAR ... xiii

DAFTAR SINGKATAN ... xiv

BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang ... 1 Rumusan Masalah ... 2 Pertanyaan Penelitian ... 3 Hipotesis ... 3 Tujuan Penelitian ... 3 1.5.1. Tujuan Umum ... 3 1.5.2. Tujuan Khusus ... 3 Manfaat Penelitian ... 3 1.6.1. Akademik ... 3 1.6.2. Klinik ... 4 1.6.3. Masyarakat ... 4 1.6.4. Bidang Penelitian ... 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Pengukuran tekanan darah rumah ... 5

Alat ukur tekanan darah osilometrik otomatis ... 6

Keuntungan Pengukuran Tekanan Darah Rumah ... 6

Disfungsi Diastolik dan Hipertensi ... 7

Derajat disfungsi diastolik ... 9

BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN Kerangka Teori ... 12

Kerangka Konsep ... 13

(12)

xi

BAB 4 METODOLOGI PENELITIAN... 15

Desain Penelitian ... 15

Tempat dan Waktu Penelitian ... 15

Subyek Penelitian ... 15

Besar Sampel ... 15

Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 16

4.5.1. Kriteria Inklusi ... 16 4.5.2. Kriteria Eksklusi... 16 Identifikasi Variabel ... 16 4.6.1. Variabel Independen ... 16 4.6.2. Variabel Dependen ... 16 4.6.3. Variabel Perancu ... 16 Prosedur Penelitian ... 17

4.7.1. Pengumpulan data dan pengolahan data ... 17

4.7.2. Penilaian derajat disfungsi diastolik dengan ekokardiografi ... 18

Analisa Statistik ... 20

Definisi Operasional ... 21

BAB 5 HASIL PENELITIAN Karakteristik Dasar dan Parameter Ekokardiografi Subyek Penelitian ... 22

Hubungan antara Pengukuran TD Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik ... 26

Hubungan antara Kontrol Tekanan Darah dengan Disfungsi Diastolik ... 27

BAB 6 DISKUSI Penilaian derajat disfungsi diastolik ... 29

Parameter Fungsi Diastolik dalam Evaluasi Kerusakan Target Organ ... 29

Ambang nilai kontrol hipertensi pada pemeriksaan tekanan darah rumah .. 29

Keterbatasan Penelitian ... 30

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan ... 32

Saran ... 32

(13)

xii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Keuntungan dan keterbatasan dari TD Rumah... 5 Tabel 2.2 Keuntungan dan keterbatasan alat pengukur tekanan darah osilometrik ... 6 Tabel 2.3 Berbagai modalitas pengukuran tekanan darah yang digunakan saat ini

dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya masing-masing ... 7 Tabel 5.1 Karakteristik dasar dan parameter ekokardiografi subyek penelitian ... 22 Tabel 5.2 Uji regresi linear univariat pengukuran TD Rumah terhadap

parameter-parameter fungsi diastolik ... 23 Tabel 5.3 Uji regresi multivariat dari variabel independen yg mempengaruhi E/A .. 25 Tabel 5.4 Uji ANOVA antara rerata TD Rumah sistolik dengan kategori fungsi

diastolik ... 26 Tabel 5.5 Distribusi disfungsi diastolik berdasarkan kriteria kontrol TD Rumah ... 27

(14)

xiii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Perubahan kecepatan relaksasi anulus mitral dari awal dan akhir pada

penelitian VALIDD ... 8

Gambar 2.2 Skema untuk penentuan derajat disfungsi diastolik... 9

Gambar 2.3 Gambaran skematis tekanan ventrikel & atrium kiri, kecepatan Doppler transmitral, kecepatan Doppler vena pulmonal, serta kecepatan Doppler jaringan pada kondisi normal dan ketiga derajat disfungsi diastolik ... 11

Gambar 3.1 Bagan kerangka teori penelitian ... 12

Gambar 3.2 Bagan kerangka konsep penelitian ... 13

Gambar 3.3 Bagan alur penelitian ... 14

Gambar 4.1 Contoh pengukuran mitral inflow pada pasien normal menggunakan PW Doppler. ... 18

Gambar 4.2 Contoh perekaman mitral inflow pada level anulus (kiri) dan aliran vena pulmonal (kanan) pada pasien dengan peningkatan LVEDP. ... 19

Gambar 4.3 Contoh perekaman Doppler jaringan septal (kiri) dan lateral (kanan) pada pasien dengan infark anteroseptal. ... 20

Gambar 5.1 Scatter plot antara E/A dengan rerata TD Rumah sistolik ... 24

Gambar 5.2 Proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada subyek penelitian ... 24

Gambar 5.3 Distribusi nilai E/e’ terhadap nilai TD Rumah sistolik dan derajat disfungsi diastoliknya ... 25

Gambar 5.4 Hubungan antara rerata TD Rumah dgn derajat disfungsi diastolik ... 26

Gambar 5.5 Distribusi subyek penelitian berdasarkan tekanan darah dan fungsi diastolik ... 27

(15)

xiv

DAFTAR SINGKATAN

ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring

DM Diabetes Mellitus

DT Deceleration Time

HBPM Home Blood Pressure Monitoring

LAVI Left Atrial Volume Index

OBP Office Blood Pressure

OR Odds Ratio

SP Subyek Penelitian

TDA Tekanan Darah Ambulatori

TDI Tissue Doppler Imaging

TDK Tekanan Darah Kantor TDR Tekanan Darah Rumah

(16)

1

Universitas Indonesia

PENDAHULUAN Latar Belakang

Hipertensi dikenal dengan sebagai salah satu faktor penyebab gagal jantung, terutama pada gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi/GJ-PFE (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction/HF-PEF). Angka prevalensi GJ-PFE sendiri juga semakin bertambah, terutama seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup. Hipertensi juga merupakan salah satu alasan utama untuk mengunjungi dokter di poliklinik rawat jalan, dengan angka prevalensi di Indonesia yang mencapai 31,7%.1,2 Walau penegakan diagnosis hipertensi dan pengawasan pengobatan anti hipertensi biasanya dilakukan berdasarkan pengukuran tekanan darah yang dilakukan di klinik/kantor dokter (Office Blood Pressure/OBP) atau Tekanan Darah Klinik, namun proses pengukuran ini telah diketahui tidak reliabel atau efisien. Pengukuran tekanan darah yang dilakukan sering tidak akurat sebagai akibat teknik yang kurang baik, tidak representatif karena efek kerah putih (white-coat effect), serta hampir tidak pernah melebihi dari tiga kali pengukuran dalam satu kali kunjungan. Kadang baik dokter maupun pasien tidak menyadari betapa besar variasi pengukuran tekanan darah yang biasa dilakukan seperti ini. Salah satu teknik yang kemudian berkembang untuk mengatasi kekurangan ini adalah pengukuran Ambulatory Blood Pressure Monitoring/ABPM atau Tekanan Darah Ambulatori yang dapat memberikan data variasi tekanan darah secara mendetail melalui pengukuran TD selama 24 jam. Namun sayangnya pemeriksaan ini relatif lebih sulit dikerjakan karena biaya yang relatif tinggi dan memerlukan peralatan khusus.3,4

Sebagai suatu titik tengah antara TD Klinik dan TD Ambulatori, maka berkembanglah Home blood pressure monitoring/HBPM atau pengukuran tekanan darah rumah (TD Rumah). Teknik ini dapat menghindari beberapa kelemahan dari pengukuran tekanan darah di klinik dengan memungkinkan pengambilan lebih banyak pengukuran dalam lingkungan yang lebih representatif. Akhir-akhir ini, penggunaan TD Rumah semakin mendapatkan penekanan penting dalam diagnosis maupun

(17)

2 Universitas Indonesia

pengobatan hipertensi karena memiliki nilai prognostik yang lebih baik dibandingkan dengan TD Klinik. Penggunaan TD Rumah dalam tatalaksana hipertensi kini telah diakui oleh berbagai panduan hipertensi internasional, baik oleh Joint National Committee(JNC) 7, maupun dari European Society of Hypertension (ESH).4-11

Sebagai salah satu akibat dari hipertensi, terjadi perubahan fungsional otot jantung dengan peningkatan progresif massa ventrikel kiri yang awalnya tetap dalam rentang normal. Peningkatan ringan massa otot inilah yang dianggap sebagai penyebab awal terjadinya disfungsi diastolik pada penderita hipertensi, jauh sebelum terjadi gangguan fungsi sistolik akibat hipertrofi ventrikel kiri yang berat. Fenomena ini awalnya dapat diamati pada populasi yang lebih tua seiring dengan terjadinya hipertensi ‘fisiologis’ akibat penurunan elastisitas dari arteri besar dalam tubuh.12,13

Pengukuran fungsi diastolik saat ini sudah menjadi bagian yang rutin dalam pemeriksaan ekokardiografi berdasarkan beberapa parameter yang berbeda. Berdasarkan parameter tersebut, disfungsi diastolik dikategorikan menjadi beberapa kelompok (I-III). Studi sebelumnya telah menemukan bahwa disfungsi diastolik cenderung ditemukan lebih dini daripada munculnya hipertrofi ventrikel kiri pada penderita hipertensi. Karena itu, disfungsi diastolik ventrikel kiri kini telah dihubungkan sebagai salah satu parameter paling dini kerusakan target organ yang diakibatkan oleh hipertensi.14-16

Sebagian besar studi sebelumnya mengenai disfungsi diastolik pada penderita hipertensi menggunakan kelompok pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan serta melihat parameter fungsi diastolik secara individual. Sulit menemukan studi yang melihat secara langsung pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada populasi penderita hipertensi dalam pengobatan yang belum mengalami gagal jantung.

Rumusan Masalah

Hipertensi dan disfungsi diastolik merupakan dua hal yang saling berkaitan. Prevalensi dua kelainan tersebut terus meningkat. Pengukuran tekanan darah rumah telah terbukti memiliki manfaat yang penting dalam tatalaksana hipertensi. Beberapa

(18)

studi menunjukkan bahwa disfungsi diastolik bisa menjadi parameter kerusakan target organ paling dini akibat hipertensi. Studi yang menilai hubungan antara pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik masih terbatas. Dengan demikian, perlu dilakukan penelitian yang melihat bagaimana hubungan antara tekanan darah rumah terhadap derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan.

Pertanyaan Penelitian

1. Adakah hubungan antara tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan?

2. Berapakah ambang nilai tekanan darah rumah yang berpengaruh terhadap fungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan?

Hipotesis

Terdapat hubungan antara pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan

Tujuan Penelitian 1.5.1. Tujuan Umum

Mengetahui hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan.

1.5.2. Tujuan Khusus

Mengetahui ambang nilai tekanan darah rumah yang berpengaruh terhadap parameter fungsi diastolik pada penderita hipertensi dalam pengobatan.

Manfaat Penelitian 1.6.1. Akademik

Memberikan data tentang kuatnya hubungan antara status kontrol hipertensi berdasarkan hasil pengukuran tekanan darah rumah terhadap derajat disfungsi diastolik.

(19)

1.6.2. Klinik

Memberikan bukti manfaat dari pengukuran tekanan darah rumah dalam manajemen tekanan darah pada penderita hipertensi dalam pengobatan.

1.6.3. Masyarakat

Meningkatkan kewaspadaan tentang kontrol tekanan darah bagi penderita hipertensi sehingga dapat mencegah terjadinya kerusakan target organ yang lebih lanjut 1.6.4. Bidang Penelitian

Hasil dari penelitian ini dapat memberikan tambahan informasi dan data tentang manfaat pengukuran tekanan darah rumah, serta sebagai dasar untuk penelitian lanjutan dengan desain longitudinal dan jumlah sampel yang lebih besar.

(20)

5

TINJAUAN PUSTAKA Pengukuran tekanan darah rumah

Pengukuran tekanan darah rumah bukan merupakan teknik baru. Potensi manfaat dari pengukuran ini pertama kali ditunjukkan oleh Ayman dan Goldshine pada tahun 1940. Beberapa kelebihan maupun kekurangan dari TD Rumah dibandingkan metode pengukuran lainnya adalah:4

Tabel 2.1 Keuntungan dan keterbatasan dari TD Rumah

Keuntungan Keterbatasan

Menghilangkan efek kerah putih

Meningkatkan kepatuhan terhadap terapi Penilaian respon terhadap pengobatan antihipertensi

Meningkatkan jumlah pengukuran Pengurangan biaya

Prediksi luaran klinis

Kemungkinan underestimasi tekanan siang hari

Kemungkinan kesalahan laporan hasil pengukuran

Kemungkinan peningkatan tingkat kecemasan

Salah satu penelitian tentang TD Rumah yang cukup besar (Finn-Home) menyimpulkan bahwa pengukuran darah dua kali sehari dalam periode yang sebaiknya 7 hari atau paling sedikit 3 hari sudah cukup untuk memberikan gambaran menyeluruh tentang tingkat tekanan darah pasien. Hasil pengukuran pagi ataupun malam keduanya memiliki kekuatan prediktif yang sama untuk kejadian kardiovaskular di masa depan.17

Saat ini, TD Rumah telah diakui dapat melengkapi pemeriksaan TD Klinik dalam talaksana hipertensi. Kombinasi keduanya telah terbukti dapat meningkatkan nilai prognostik dalam memperkirakan kematian pada populasi umum. Agarwal, dkk melakukan suatu meta analisis terhadap peranan TD Rumah, dan menyimpulkan bahwa TD Rumah dapat membantu mengatasi inersia terapeutik serta meningkatkan kontrol tekanan darah pada penderita hipertensi.18-21

(21)

Alat ukur tekanan darah osilometrik otomatis

Ketika awal perkembangannya, penelitian TD Rumah banyak menggunakan alat sphygmomanometer aneroid ataupun air raksa. Namun beberapa tahun terakhir, perkembangan teknologi dalam alat pengukuran tekanan darah telah menghasilkan alat osilometrik digital yang akurat, praktis dan mempermudah pasien dalam mengukur sendiri tekanan darahnya. Tentu saja alat-alat ini perlu melalui tahap validasi berdasarkan protokol yang ditetapkan oleh asosiasi besar untuk membuktikan akurasi pengukurannya. Daftar terbaru alat-alat yang telah melalui proses validasi dapat dilihat di website dabl Educational (http://www.dableducational.com).4,9,22

Keuntungan dan kekurangan dari pengukuran tekanan darah menggunakan alat ukur osilometrik otomatis adalah:

Tabel 2.2 Keuntungan dan keterbatasan alat pengukur tekanan darah osilometrik

Keuntungan Keterbatasan

Mempunyai catatan dengan TD sistolik dan diastolik, TD rata-rata, nadi, waktu dan tanggal pengukuran

Menghilangkan kesalahan observer

Menghilangkan bias observer Menghilangkan preferensi angka

bulat

Pelatihan minimal

Data dapat disimpan utk dianalisa dan dibandingkan nanti

Menghasilkan catatan tren

Memiliki riwayat akurasi yang kurang baik, namun meningkat

Semua menggunakan pengukuran osilometrik – tekanan sistolik dan diastolik didapat dari algoritma yang hanya diketahui oleh pabrikan Teknik osilometrik dapat tidak bekerja

utk sebagian orang tertentu

Teknik osilometrik kurang akurat pada aritmia

Lebih mahal daripada alataneroid atau merkuri

Under-estimasi TD pada pre-eklamsia

Keuntungan Pengukuran Tekanan Darah Rumah

Panduan tatalaksana hipertensi internasional yang terbaru (mis, ESH 2013) telah menyarankan dua tehnik pengukuran tekanan darah diluar rumah sakit, yaitu TD Rumah dan TD Ambulatori sebagai pemeriksaan yang penting dalam pendekatan klinis pasien dengan hipertensi. Aplikasinya dalam praktek sehari-hari semakin meningkat

(22)

karena perkembangan dari teknik, ketersediaan alat TD Rumah dan TD Ambulatori yang akurat, dan kesadaran akan keterbatasan dari TD Klinik.23,24

Tabel 2.3 Berbagai modalitas pengukuran tekanan darah yang digunakan saat ini dengan berbagai kelebihan dan kekurangannya masing-masing

Fitur TD Kantor TD Ambulatori TD Rumah

Jumlah pengukuran rendah tinggi sedang

Efek Kerah Putih Iya No No

Dependen pada operator Iya No No

Membutuhkan validasi No Yes Yes

TD Siang + +++ ++

TD Malam dan dipping - +++ -

TD Pagi + ++ +

Variabilitas TD 24 jam - ++ +

Diagnosis HT kerah putih & HT Tersamar

- ++ ++

Efek plasebo ++ - -

Reprodusibilitas rendah Tinggi (nilai rata-rata 24 jam)

Tinggi (rerata dari beberapa pengukuran)

Nilai prognostik + +++ ++

Keterlibatan pasien - - ++

Keterlibatan medis +++ ++ +

Monitor efek terapi Informasi sedikit

Informasi ekstensif akan profil TD, tidak bisa sering

diulang

Baik untuk monitor jangka panjang, informasi profil TD terbatas Perbaikan kontrol hipertensi + ++ +++

Biaya rendah Tinggi Rendah

Ketersediaan Banyak Sedikit Banyak

Latihan buat pasien - + ++

Disfungsi Diastolik dan Hipertensi

Disfungsi diastolik ventrikel kiri merupakan sebagai kelainan pada pengisian ventrikel kiri, termasuk penurunan distensibilitas diastolik serta gangguan relaksasi. Kondisi ini merupakan penghubung patofisiologis yang penting antara hipertensi dan gagal jantung, terutama pada pasien dengan preservasi fraksi ejeksi yang normal. Disfungsi diastolik ventrikel kiri pada populasi umum ditemukan memiliki prevalensi yang sama dengan disfungsi sistolik. Disfungsi diastolik yang lebih berat juga

(23)

ditemukan memiliki frekuensi perkembangan menjadi gagal jantung yang lebih tinggi.13,25

Hipertensi dan penuaan memberikan kontribusi yang signifikan terhadap perubahan morfologi kardiak dan luaran yang buruk. Jenis kelamin wanita serta bertambahnya umur telah dihubungkan dengan peningkatan kekakuan sistolik ventrikel maupun vaskular, walau tidak selalu disertai oleh penyakit kardiovaskular.26

Pada penelitian Valsartan in Diastolic Dysfunction (VALIDD), ditemukan bahwa rerata kecepatan relaksasi lateral mitral (salah satu parameter disfungsi diastolik yang diukur menggunakan pencitraan Doppler jaringan) pada pasien yang menderita hipertensi cenderung menurun secara signifikan dan berbanding terbalik dengan usia. Penting juga diingat bahwa hipertrofi ventrikel kiri cuman ditemukan pada 3% dari populasi yang diteliti, walau semuanya memiliki riwayat hipertensi. Karena itu, disfungsi diastolik merupakan mekanisme potensial untuk mengevaluasi pengobatan hipertensi yang mungkin dapat menghambat progresi menjadi gagal jantung.13,25

Gambar 2.1 Perubahan kecepatan relaksasi anulus mitral dari awal dan akhir pada penelitian VALIDD (dikutip dari kepustakaan no. 13)

Kolo dkk juga menemukan bahwa anak dari orangtua penderita hipertensi mengalami perubahan parameter fungsi diastolik yang signifikan dibandingkan anak dari orangtua normotensif pada usia yang relatif muda. Perburukan parameter diastolik tersebut biasanya lebih berat pada penderita hipertrofi ventrikel kiri.27

(24)

Derajat disfungsi diastolik

Disfungsi diastolik dikelompokkan berdasarkan gradasi ringan atau derajat I (gangguan relaksasi), sedang atau derajat II (pseudo-normalisasi), dan berat atau derajat III (pengisian restriktif). Pembagian dengan tiga derajat ini berperan sebagai prediktor mortalitas dalam satu penelitian epidemiologis besar. Bahkan pada penderita yang asimtomatik, disfungsi diastolik derajat I dihubungkan dengan angka mortalitas 5 tahun yang 3-5x lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang mempunyai fungsi diastolik yang normal.25

Pembagian derajat disfungsi diastolik dapat dilakukan dengan observasi beberapa parameter ekokardiografi seperti terlihat pada gambar berikut ini :

Septal e’ Lateral e’ LA volume Septal e’ > 8 Lateral e’ > 10 LA < 34 ml/m2 Septal e’ < 8 Lateral e’ < 10 LA > 34 ml/m2 Septal e’ > 8 Lateral e’ > 10 LA > 34 ml/m2 DD Derajat I E/A < 0,8 DT > 200 ms Rerata E/e’ < 8 Ar-A < 0 ms Val E/A < 0,5 Derajat III E/A > 2 DT <160 ms Rerata E/e’ > 13 Ar-A > 30 ms Val E/A > 0,5 DD Derajat II E/A 0,8-1,5 DT 160-200 ms Rerata E/e’ 9-12 Ar-A > 30 ms Val E/A > 0,5 Fungsi Normal Fungsi Normal, Jantung Atlit atau

konstriksi

Gambar 2.2 Skema praktis untuk penentuan derajat disfungsi diastolik (disadur dari kepustakaan no. 28)

Disfungsi diastolik ringan (derajat I) mempunyai parameter sebagai berikut:

 Rasio E/A <0.8

 DT >200 ms

 IVRT >= 100

 Aliran sistolik yang dominan pada aliran vena pulmonal (S>D)

 e’ annular <8 cm/s

(25)

Pasien dalam kelompok ini memiliki penurunan cadangan diastolik yang dapat diungkapkan dengan uji beban. Perlu diingat bahwa bisa terjadi penurunan rasio E/A mitral disertai kecepatan Doppler jaringan annular yang normal pada subyek normal dengan deplesi volume (cairan). Pada sebagian besar kasus dengan E/A <0.8 seperti ini, tekanan LA tidak meningkat kecuali pada pasien dengan gangguan relaksasi miokard yang berat seperti pada penderita hipertensi lama atau kardiomiopati hipertrofi.28

Disfungsi diastolik sedang (derajat II) memiliki parameter sebagai berikut:

 Rasio E/A 0.8 hingga 1.5 (pseudo-normal), menurun >= 50% dengan manuver Valsava

 DT 160-200 ms

 Rasio E/e’ 9-12 (rata-rata)

 e’ annular < 8 cm/s

 Rasio S/D <1

 Pada beberapa pasien, durasi Ar-A >= 30ms

Kondisi ini menggambarkan gangguan relaksasi miokard dengan peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri yang ringan hingga sedang.28

Disfungsi diastolik berat (derajat III) memiliki parameter sebagai berikut:

 Rasio E/A >= 2

 DT <160 ms

 IVRT <= 60 ms

 Fraksi pengisian sistolik <= 40%

 Durasi aliran A mitral lebih pendek daripada durasi AR

 Rasio E/e’ >13 (rata-rata), atau septal E/e’ >= 15 dan lateral E/e’ >12 Pada kelompok ini, tekanan pengisian ventrikel kiri dapat kembali menjadi gangguan relaksasi dengan terapi yang baik (derajat IIIa), sementara pada sebagian lainnya, pengisian ventrikel kiri tetap restriktif (derajat IIIb). Disfungsi diastolik derajat IIIb sebaiknya ditentukan setelah melakukan beberapa pemeriksaan serial sambil mengoptimalkan terapi yang diberikan.28

(26)

Gambar 2.3 Gambaran skematis tekanan ventrikel & atrium kiri, kecepatan Doppler transmitral, kecepatan Doppler vena pulmonal, serta kecepatan Doppler jaringan pada kondisi normal dan ketiga derajat disfungsi diastolik (dikutip dari kepustakaan no. 29)

(27)

12

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN ALUR PENELITIAN Kerangka Teori

Pengukuran Tekanan Darah

Terkontrol Tidak Terkontrol

Fungsi Diastolik Normal

Perubahan fungsional Ventrikel

Kiri

 Pemanjangan waktu relaksasi isovolumetrik

 Penurunan laju pengisian cepat  Peningkatan amplitudo gelombang A

Disfungsi Diastolik Beban tekanan berlebih kronis Hipertrofi Ventrikel Kiri Perubahan vaskular pada arteri besar

dan kecil Penyakit Jantung Koroner HT Terkontrol Faktor Risiko PJK lainnya Evaluasi Echocardiografi  Grade I  Grade II  Grade III Hipertensi

Gambar 3.1 Bagan kerangka teori penelitian.

Pasien yang menderita hipertensi dievaluasi melalui pengukuran tekanan darah dan masuk dalam kategori terkontrol atau tidak, bila tekanan darah tidak terkontrol akan berujung pada berbagai perubahan yang menyebabkan terjadinya disfungsi diastolik yang dapat diketahui melalui evaluasi ekokardiografi. Bila tekanan darah terkontrol dengan baik, disfungsi diastolik bisa juga kembali menjadi normal.

(28)

13 Universitas Indonesia Kerangka Konsep Derajat Disfungsi Diastolik Fungsi Diastolik Jenis Kelamin Usia IMT Diabetes LAVI E/A DT E/e’ Variabel Bebas Variabel Terikat Variabel Perancu Pengukuran Tekanan Darah Rumah & Klinik Tekanan Darah

Gambar 3.2 Bagan kerangka konsep penelitian

Variabel bebas dalam penelitian ini berasal dari pengukuran tekanan darah rumah dan klinik, dengan variabel perancu yang dapat mempengaruhi fungsi diastolik yang dicatat dari wawancara dan hasil pemeriksaan. Sedangkan variabel terikat adalah parameter-parameter ekokardiografi yang digunakan untuk menentukan derajat disfungsi diastolik yang ada.

(29)

Alur Penelitian

Kriteria Inklusi :

 Penderita Hipertensi & bersedia

berpartisipasi

 Berobat rutin > 3 bulan terakhir

Kriteria Eksklusi :

 Usia > 65 thn

 Memiliki penyakit Gagal Jantung

(EF<50%), Penyakit Jantung Katup, Penyakit Jantung Koroner, Gagal Ginjal Kronis

Pasien Kontrol ke Poliklinik

Cek Tekanan Darah

Periksa EKG 12 Lead

Form Informasi Penelitian

Wawancara & dilatih tentang cara penggunaan alat HBPM

Periksa Laboratorium & Ekokardiografi

Pasien mengukur TD

Rumah Periksa TMT

Mengambil form pengantar dan/atau diberikan jadwal pemeriksaan

Pengumpulan dan

Analisis Data [Eksklusi?]

Gambar 3.3 Bagan alur penelitian.

Pasien yang datang berobat rutin di poliklinik rawat jalan RS PJNHK serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diwawancara untuk mengambil data demografi dasar, kemudian dilatih tentang cara penggunaan alat pengukuran tekanan darah rumah yang baik dan benar. Peserta penelitian juga diminta melakukan sendiri pengukuran tekanan darah dihadapan peneliti untuk memastikan peserta sudah memahami teknik pengukuran yang benar. Proses penelitian dilanjutkan dengan pemeriksaan lain yang datanya kemudian dikumpulkan dan dianalisa.

(30)

15

METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan rancangan penelitian potong lintang pada penderita hipertensi dalam pengobatan.

Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FK UI) / Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita (RS PJNHK), Jakarta. Pengambilan sampel dilakukan di poliklinik rawat jalan RS PJNHK dari Maret-Mei 2013.

Subyek Penelitian

Pasien poliklinik rawat jalan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK dengan diagnosis hipertensi dalam pengobatan rutin selama minimal 3 bulan terakhir.

Besar Sampel

Sesuai dengan rancangan penelitian untuk melihat hubungan antara nilai pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik, maka digunakan rumus perkiraan jumlah sampel untuk uji koefisien korelasi satu sampel :

𝑛 = ((𝑍𝛼 + 𝑍𝛽) 0,5 ln1 + 𝑟_{1 − 𝑟} ) 2 + 3 dimana : n = besar sampel

Zα = Derivat baku Alfa (1,96) Zβ = Derivat baku Beta (0,842)

(31)

Berdasarkan rumus perhitungan tersebut, maka didapatkan perkiraan jumlah sampel minimal adalah sebanyak 54 orang.

Kriteria Inklusi dan Eksklusi 4.5.1. Kriteria Inklusi

 Penderita hipertensi di poliklinik rawat jalan Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK, Jakarta yang telah bersedia dan menandatangani informed consent penelitian.

 Telah berobat rutin dengan diagnosis hipertensi setidaknya dalam 3 bulan terakhir

4.5.2. Kriteria Eksklusi

 Usia > 65 thn

 Memiliki Penyakit Gagal Jantung, Penyakit Jantung Katup, Penyakit Jantung Koroner, Penyakit Gagal Ginjal Kronis

Identifikasi Variabel 4.6.1. Variabel Independen

Rerata tekanan darah rumah yang diukur dengan alat pengukur tekanan darah osilometrikotomatis sebanyak dua kali sehari selama empat hari

4.6.2. Variabel Dependen

Parameter derajat disfungsi diastolik ventrikel kiri yang dikelompokkan sesuai rekomendasi oleh American Society of Echocardiography28

4.6.3. Variabel Perancu

 Data demografis : usia, jenis kelamin

 Data antropometri : berat badan, tinggi badan, indeks massa tubuh

 Data ekokardiografi : EDD, ESD, LVEF, IVSD, LVPWd, TAPSE, RWMA, E/A, DT, E/e’, LAVI, LVMI

(32)

17 Universitas Indonesia  Data medikamentosa : ACE-I/ARB, B-Blocker, CCB, Diuretik

Prosedur Penelitian

4.7.1. Pengumpulan data dan pengolahan data

 Penelitian dikerjakan di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UI / RS PJNHK, melibatkan pasien poliklinik rawat jalan yang datang untuk kontrol berobat dengan diagnosa hipertensi. Sampel penelitian dipilih secara konsekutif bagi semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan setuju untuk mengikuti penelitian.

 Pasien diberikan penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan, serta kemudian menandatangani surat persetujuan untuk ikut penelitian (informed consent), sambil dilakukan wawancara untuk mencari kriteria eksklusi pada pasien tersebut.

 Dilakukan pencatatan data identitas dan karakteristik dasar di lembar formulir penelitian berupa nomor rekam medis, nama, pekerjaan, rekaman EKG, serta obat-obatan yang diminum.

 Pasien diberikan penjelasan tentang cara pengukuran tekanan darah rumah menggunakan alat Omron HEM-7200 yang telah disediakan, sekaligus melakukan pengukuran yang akan dicatat sebagai data tekanan darah kantor. Pasien diminta untuk mendemonstrasikan sendiri cara pengukuran tekanan darah yang benar untuk memastikan pemahaman terhadap teknik pengukuran yang baik dan benar. Pasien juga dibekali lembaran informasi tentang prosedur pengukuran tekanan darah yang baik dan benar. Selanjutnya pengukuran tekanan darah rumah dilakukan dalam dua waktu dalam sehari (pagi dan malam hari) pada lengan yang sama. Sebelum pengukuran tekanan darah disarankan untuk duduk tenang selama minimal 5 menit, serta dilakukan dua kali pengukuran dengan jarak satu menit. Pengukuran tekanan darah dilakukan selama 4 hari.

(33)

18 Universitas Indonesia  Pasien kemudian dilakukan pengambilan data ekokardiografi 2 dimensi dan data Tissue Doppler Imaging/TDI sebagai parameter fungsi diastolik yang dikerjakan menggunakan alat echo Vivid-7 oleh seorang sonografer ahli.

 Pasien dengan faktor risiko PJK selain hipertensi dan usia diatas 45 tahun dilakukan Treadmill Test untuk mendeteksi adanya penyakit jantung koroner sebagai kriteria eksklusi.

4.7.2. Penilaian derajat disfungsi diastolik dengan ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi dilakukan dengan menggunakan alat Vivid 7 oleh teknisi kardiovaskular yang telah berpengalaman. Data direkam sebagai loop digital untuk analisis tambahan secara off-line jika diperlukan. Beberapa parameter yang dikumpulkan (serta poin-poin penting dalam pengukurannya) adalah:

Gambar 4.1 Contoh pengukuran mitral inflow pada pasien normal menggunakan PW Doppler.(dikutip dari kepustakaan no.28)

1) Pola mitral inflow

a) Doppler pulsed wave dilakukan pada pandangan apikal 4-ruang untuk mendapatkan kecepatan mitral inflow sebagai dasar evaluasi pengisian ventrikel kiri

b) Contoh volume 1-2 mm diletakkan diantara ujung kedua daun katup mitral saat fase diastolik untuk mendapatkan rekaman kecepatan yang jelas

(34)

c) Pengukuran utama mencakup kecepatan puncak E dan A, rasio E/A, DT, dan

Intra-Ventricular Relaxation Time/IVRT

d) Pola inflow mitral meliputi normal, gangguan relaksasi ventrikel kiri, pseudonormalisasi, serta pengisian ventrikel kiri restriktif

2) Aliran vena pulmonal

a) Doppler pulsed wave terhadap aliran vena pulmonal dilakukan pada pandangan apikal 4-ruang untuk membantu penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri

b) Contoh volume 2-3 mm diletakkan > 0.5 cm didalam vena pulmonal untuk mendapatkan rekaman optimal dari gelombang spektralnya

c) Pengukuran yang diambil meliputi kecepatan puncak S dan D, rasio S/D, fraksi pengisian sistolik, serta kecepatan puncak Ar pada akhir diastole. Pengukuran lainnya adalah selisih waktu antara durasi Ar dan durasi gelombang-A mitral d) LVEDP yang meningkat akan menyebabkan peningkatan kecepatan dan durasi

Ar, serta durasi Ar-A.

e) Pada pasien dengan EF yang menurun, penurunan fraksi pengisian sistolik (<40%) berhubungan dengan penurunan komplians LA dan peningkatan tekanan rata-rata LA.

Gambar 4.2 Contoh perekaman mitral inflow pada level anulus (kiri) dan aliran vena pulmonal (kanan) pada pasien dengan peningkatan LVEDP. (dikutip dari kepustakaan no.28)

3) Doppler jaringan anular kecepatan diastolik awal dan larut

a) PW DTI dilakukan pada pandangan apikal untuk mendapatkan kecepatan anulus mitral

(35)

b) Volume sampel sebaiknya diposisikan tepat pada atau dalam 1 cm dari lokasi insersi daun katup mitral pada sisi septal dan lateral

c) Direkomendasikan untuk mengambil rekaman spektral pada kecepatan 50-100 mm/s pada akhir ekspirasi, serta mengambil pengukuran yang mencerminkan rata-rata dari > 3 siklus jantung secara konsekutif

d) Pengukuran utama meliputi kecepatan-kecepatan sistolik, dan diastolik awal (e’) dan larut (a’)

e) Untuk menilai fungsi diastolik global ventrikel kiri, disarankan untuk mengambil dan mengukur sinyal Doppler jaringan setidaknya pada sisi septal maupun lateral dari anulus mitral beserta reratanya

f) Pada pasien dengan kelainan kardiak, e’ dapat digunakan untuk mengkoreksi efek dari relaksasi ventrikel kiri terhadap kecepatan E mitral, serta rasio E/e’ dapat digunakan untuk prediksi tekanan pengisian ventikel kiri

g) Rasio E/e’ tidak akurat sebagai indeks tekanan pengisian pada orang normal atau pada pasien dengan kalsifikasi anular berat, kelainan katup mitral, serta perikarditis konstriktif.

Gambar 4.3 Contoh perekaman Doppler jaringan septal (kiri) dan lateral (kanan) pada pasien dengan infark anteroseptal. (dikutip dari kepustakaan no. 28)

Analisa Statistik

Data dari nilai pemeriksaan TD rumah diolah menjadi data rerata. Sedangkan data ekokardiografi tiap parameter ekokardiografi kemudian dikelompokkan menjadi

(36)

derajat disfungsi diastolik secara kategorikal. Dilakukan uji analisis statistik korelasi regresi univariat dan multivariat dengan batas kemaknaan p<0.05. Data diolah menggunakan perangkat lunak STATA SE versi 12.0 ke dalam bentuk tabel maupun grafik.

Definisi Operasional

1) Hipertensi: Tekanan darah sistolik >140 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik >90 mmHg

2) Hipertensi terkontrol: Rerata pengukuran tekanan darah rumah sistolik <135 mmHg dan/atau diastolik <85 mmHg

3) Hipertensi tidak terkontrol: Rerata pengukuran tekanan darah rumah sistolik > 135 mmHg dan/atau diastolik > 85 mmHg

4) Disfungsi diastolik ventrikel kiri: Kondisi dimana terjadi gangguan fungsi mekanik ventrikel kiri saat fase diastole. Kriteria dan derajat disfungsi diastolik berdasarkan ekokardiografi telah dijelaskan diatas.

5) Penderita Hipertensi dalam Pengobatan: Penderita hipertensi yang telah mendapatkan terapi, serta tetap mengkonsumsi obat-obatan yang menurunkan tekanan darah dalam kurun waktu setidaknya 3 bulan terakhir.

6) Penyakit Jantung Koroner : Penyempitan pembuluh darah koroner yang signifikan (>70%) dibuktikan melalui pencitraan koroangiografi atau MSCT koroner dan/atau tanda iskemik positif dalam stress test.

7) Penyakit Gagal Ginjal Kronis: Gangguan fungsi ginjal yang sudah menetap, ditandai dengan nilai estimated creatinine clearance rate menggunakan rumus

Cockroft-Gault <60 mL/min dari hasil pemeriksaan laboratorium.

8) Penyakit Diabetes Mellitus didefinisikan sebagai nilai gula darah puasa >126 mg/dL atau gula darah dua jam post prandial >200 mg/dL, atau sudah mendapatkan terapi anti diabetes.

(37)

22

HASIL PENELITIAN

Karakteristik Dasar dan Parameter Ekokardiografi Subyek Penelitian Terdapat 81 pasien yang memenuhi kriteria inklusi awal dan bersedia mengikuti penelitian, terdapat 18 pasien yang tidak menyelesaikan seluruh pemeriksaan yang dibutuhkan (TD Rumah, Ekokardiografi, dan TMT), 4 pasien yang ditemukan memiliki gangguan katup yang signifikan atau gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri, dan 3 pasien dengan hasil TMT yang positif sehingga dikeluarkan dari sampel penelitian.

Tabel 5.1 Karakteristik dasar dan parameter ekokardiografi subyek penelitian (n=56)

Variabel Rerata + SD Jenis kelamin Laki-laki (%) Perempuan (%) Faktor risiko Pre-diabetes (%) DM (%) Status merokok - Perokok (%) - Bukan perokok (%) Dislipidemia (%) 23 (41,1) 33 (58,9) 16 (28,6) 17 (30,4) 16 (28,6) 4 (7,1) 52 (92,9) 25 (44,6) Usia (tahun) Berat badan (cm) Tinggi badan (kg) IMT (kg/m2₎ 51,2 + 7,2 68,3 + 8,6 160,8 + 6,3 26,4 + 3,2 EDD ESD LVEF LA Volume Index LV Mass Index E/A DT E/e’ (rerata) 46 + 4,6 26,1 + 3,8 74,1 + 5,5 32,2 + 7,5 103,5 + 29,4 0,96 + 0,29 209,4 + 48,9 9,3 + 2,6

Ket.: IMT:Indeks Massa Tubuh Ket.: EDD=End Diastolic Diameter; ESD=End Systolic Diameter; LVEF=Left Ventricle Ejection Fraction; LA=Left Atrium; LV=Left Ventricle; DT=Deceleration Time

(38)

Sebanyak 56 subyek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi penelitian dimasukkan sebagai subyek penelitian untuk dianalisa (Tabel 5.1). Sebagian besar subyek adalah perempuan (58,9%) dengan usia rata-rata 51,2 tahun. Tujuh belas (30,4%) subyek penelitian memiliki DM dan 16 (28,6%) dengan pre-diabetes. Hanya empat subyek (7,1%) adalah perokok, sedangkan sisanya bukan perokok. Dua puluh lima subyek (44,6%) memiliki dislipidemia.

Dilakukan uji korelasi regresi linear secara terpisah antara parameter fungsi diastolik terhadap nilai TD Rumah (Tabel 5.2), dimana terlihat bahwa pada populasi penelitian terdapat korelasi yang signifikan pada parameter E/A, DT dan LAVI terhadap nilai TD Rumah. Hubungan parameter ini juga nampak lebih kuat pada hasil pengukuran rerata tekanan sistolik dibandingkan dengan rerata tekanan diastolik TD Rumah.

Tabel 5.2 Uji regresi linear univariat pengukuran TD Rumah terhadap parameter-parameter fungsi diastolik

R2 _p _{[95% IK]} TD Rumah Sistolik - E/A - DT - E/e’ - LAVI -0.1548 0.1003 0.0043 0.0910 0.003* 0.017* 0.631 0.024* -0.0124 -0.0028 0.2106 1.8820 -0.0359 0.0579 0.0235 0.2782 TD Rumah Diastolik - E/A - DT - E/e’ - LAVI -0.1332 0.0822 0.0001 0.0393 0.006* 0.032* 0.936 0.143 -0.0177 -0.0029 0.0290 2.6159 -0.0675 0.0754 -0.0593 0.3402 DT=Deceleration Time; LAVI=Left Atrial Volume Index; *=sig p<0.05

Jika dilihat dalam bentuk scatter plot, terlihat sebaran nilai E/A terhadap rerata TD rumah sistolik masih menunjukkan pola hubungan negatif yang linear seiring dengan meningkatnya nilai rerata tekanan darah. (R2=0.154;p=0.003).

(39)

Gambar 5.1 Scatter plot antara E/A dengan rerata TD Rumah sistolik

Berdasarkan derajat disfungsi diastolik, sebagian besar subyek penelitian memiliki fungsi diastolik yang normal (46,4%), sedangkan disfungsi diastolik derajat I terjadi pada 19,6% subyek, dan derajat II pada 33,93% subyek.

Gambar 5.2 Proporsi disfungsi diastolik ventrikel kiri pada subyek penelitian Parameter disfungsi diastolik yang memiliki korelasi paling konsisten terhadap TD Rumah sistolik pada populasi penelitian ini adalah E/A. Pada uji regresi multivariat

0 .5 0 1 .0 0 1 .5 0 2 .0 0 100.00 120.00 140.00 160.00 Rerata HBP Sistolik E/A 95% CI Fitted values

46,4%

19,6%

33,9%

Normal

DD Derajat I

DD Derajat II

(40)

bersama dengan variabel usia, jenis kelamin, IMT, dan DM tetap menunjukkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan hasil nilai R2_{=0.2767 (Tabel 5.3).}

Tabel 5.3 Uji regresi multivariat dari variabel independen yang mempengaruhi E/A Koefisien p [95% IK] TD Rumah Sistolik -0.0067 0.006 -0.01155 -0.0020 Usia -0.0092 0.080 -0.0195 0.0011 Jenis kelamin 0.0559 0.453 -0.0926 0.2045 IMT -0.0038 0.735 -0.0267 0.0189 DM -0.1110 0.174 -0.2729 0.0508

Ket.: IMT=Indeks Massa Tubuh

Parameter E/e’ penting dalam membedakan antara fungsi diastolik yang normal dengan suatu pola pseudo-normalisasi dan sering meningkat pada keadaan disfungsi diastolik.28_{Namun pada penelitian ini peningkatan nilai TD Rumah sistolik tidak}

diikuti dengan peningkatan nilai E/e’ (Gambar 5.3).

Gambar 5.3 Distribusi nilai E/e’ terhadap nilai TD Rumah sistolik dan derajat disfungsi diastoliknya

(41)

Hubungan antara Pengukuran TD Rumah dengan Derajat Disfungsi Diastolik

Hasil pengukuran rerata TD Rumah Sistolik menunjukkan hubungan yang linear dengan derajat disfungsi diastolik, namun tidak demikian dengan rerata TD Rumah diastolik (Gambar 5.4). Uji ANOVA dengan koreksi Bonferroni terhadap rerata TD Rumah Sistolik dan pengelompokan fungsi diastolik (Normal, DD Derajat I dan DD Derajat II) menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kelompok fungsi diastolik yang normal dengan disfungsi diastolik derajat II (Δmean=11,89;p=0.021), namun tidak signifikan antar kelompok yang lainnya (Tabel 5.4).

Gambar 5.4 Hubungan antara rerata TD Rumah dengan derajat disfungsi diastolik

Tabel 5.4 Uji ANOVA antara rerata TD Rumah sistolik dengan kategori fungsi diastolik

Fungsi Diastolik Rerata + SD p

Normal 121,68 + 13,06

DD Derajat I 132,24 + 16,04 0,132* DD Derajat II 133,57 + 14,75 0,023*

Ket. : *dibandingkan dengan fungsi diastolik normal

Uji regresi logistik yang dilakukan terhadap disfungsi diastolik dengan rerata TD Rumah sistolik dengan yang dikelompokkan berdasarkan kuartil menunjukkan hubungan yang signifikan dengan OR 6,09 (IK 1.14-32.35; p=0.02) untuk TD Rumah

(42)

sistolik 127-135 mmHg dan OR 12,68 (IK 2.03-79.08; p<0.01) untuk TD Rumah sistolik >135 mmHg jika dibandingkan dengan TD <127 mmHg.

Hubungan antara Kontrol Tekanan Darah dengan Disfungsi Diastolik Jika pengukuran tekanan darah rumah dikategorikan menjadi terkontrol dan tidak terkontrol (berdasarkan nilai yang telah ditentukan), maka tidak didapatkan hubungan yang signifikan antara status kontrol tekanan darah dengan derajat disfungsi diastolik (Tabel 5.5).

Tabel 5.5 Distribusi disfungsi diastolik berdasarkan kriteria kontrol TD Rumah Fungsi Diastolik Tekanan Darah Rumah Total

Terkontrol Tidak Terkontrol

Normal 20 6 26

DD Derajat I 7 4 11

DD Derajat II 10 9 19

Total 37 19 56

Analisa TD Rumah dengan fungsi diastolik menunjukkan bahwa masih banyak subyek yang masuk dalam kategori TD terkontrol yang memiliki disfungsi diastolik (Gambar 5.5).

Gambar 5.5 Distribusi subyek penelitian berdasarkan tekanan darah dan fungsi diastolik

(43)

Jika digambarkan distribusi subyek penelitian berdasarkan TD klinik dan fungsi diastoliknya, terlihat bahwa terdapat subyek dengan fungsi diastolik yang normal memiliki nilai TD yang tinggi. Hal ini mungkin menggambarkan subyek penelitian yang memiliki white coat hypertension (Gambar 5.6).

(44)

29

DISKUSI Penilaian derajat disfungsi diastolik

Derajat disfungsi diastolik pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang baik memiliki sedikit perbedaan karakteristik parameter fungsi diastolik. Pada pasien dengan fungsi sistolik yang baik, sangat jarang ditemukan disfungsi diastolik yang berat (Derajat III) atau pola pengisian restriktif. Pada kelompok seperti ini, parameter yang baik dipakai sebagai pedoman adalah E/A dan LAVI sebagai penentu derajat gangguan disfungsi diastolik. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pentingnya menilai fungsi diastolik secara lengkap pada penderita hipertensi untuk dapat membedakan fungsi diastolik yang normal dengan pseudonormal (Derajat II) karena sebagian besar penderita disfungsi diastolik yang ringan tidak mengeluh secara klinis. Kita perlu mengingat bahwa nilai prognostik disfungsi diastolik dalam memprediksi luaran jangka panjang selama ini sudah cukup terbukti.3,28,30-33

Parameter Fungsi Diastolik dalam Evaluasi Kerusakan Target Organ

Beberapa penelitian sebelumnya menemukan bahwa parameter TDI seperti lateral E/e’ atau parameter LAVI sebagai parameter terbaik untuk mendeteksi disfungsi diastolik pada pasien gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi.34-36 Pada penelitian ini kedua parameter tersebut tidak ditemukan memiliki korelasi yang kuat dengan hasil pengukuran tekanan darah rumah maupun klinik, hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan karakteristik populasi pada subyek penelitian ini yang memiliki kontrol tekanan darah yang relatif cukup baik dan semuanya belum menunjukkan gejala klinis gagal jantung sehingga bisa dianggap berada dalam fase kerusakan target organ yang lebih dini.

Ambang nilai kontrol hipertensi pada pemeriksaan tekanan darah rumah Salah satu isu yang masih diperdebatkan adalah nilai ambang batas untuk menentukan hipertensi ‘terkontrol’ apabila menggunakan nilai dari pengukuran TD rumah. Oleh karena tekanan darah rumah selalu cenderung lebih rendah daripada

(45)

tekanan darah di klinik/rumah sakit, maka sejak tahun 1996, American Society of Hypertension telah merekomendasikan angka 135/85 mmHg sebagai batas atas tekanan darah rumah yang normal. Angka ini akhirnya juga diadopsi oleh JNC 7 dan panduan dari American Heart Association dan tetap digunakan oleh panduan European Society of Hypertension tahun 2013. Angka ini sesuai dengan temuan beberapa studi populasi besar yang yang berusaha mencari ekuivalensi nilai pengukuran TD rumah terhadap nilai tekanan darah140/90 mmHg di klinik. Namun untuk populasi pasien yang sudah dinyatakan menderita hipertensi, nilai ambang untuk hipertensi yang dapat dikatakan ‘terkontrol’ masih belum dapat dipastikan.5,17,24,37-39

Niiranen, dkk tahun 2013 telah menganalisa database internasional pengukuran TD rumah dengan jumlah total 6.470 subyek untuk mencari ekuivalensi nilai TD rumah yang memiliki risiko kardiovaskular 10 tahun yang sama dengan nilai pengukuran TD klinik. Mereka menemukan bahwa ambang nilai untuk hipertensi pada pengukuran TD rumah memang lebih rendah secara signifikan, dimana hipertensi derajat 1 setara dengan 130/85 mmHg, dan hipertensi derajat 2 setara dengan 145/90 mmHg. Konsep ini sesuai dengan temuan Solomon, dkk bahwa perbaikan parameter fungsi diastolik yang terbesar terjadi pada kelompok pasien dengan target kontrol tekanan darah sistolik intensif (<130 mmHg) dalam populasi pasien hipertensi yang mendapat terapi.38,40

Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara kategori tekanan darah yang ‘terkontrol’ terhadap fungsi diastolik apabila menggunakan nilai 135/85 mmHg. Jumlah subyek yang menderita disfungsi diastolik pada kelompok ‘terkontrol’ tersebut masih cukup tinggi, yaitu sebanyak 44,7%. Nilai OR terjadinya disfungsi diastolik juga tetap signifikan pada level TD rumah sistolik >127 mmHg. Terdapat kemungkinan bahwa tingkat kontrol tekanan darah rumah yang ideal dan dapat berperan dalam perbaikan fungsi diastolik memang lebih rendah seperti pada penelitian Solomon dkk.

Keterbatasan Penelitian

Penelitian ini bersifat potong lintang, sehingga tidak dapat menangkap secara penuh hubungan temporal antara tekanan darah dengan derajat disfungsi diastolik.

(46)

Populasi penelitian ini memiliki kontrol tekanan darah yang tergolong cukup baik sehingga dapat mempengaruhi rentang perbedaan nilai parameter fungsi diastolik yang diteliti. Penelitian ini juga tidak mengontrol durasi dari penyakit hipertensi yang diderita oleh pasien yang mungkin berpengaruh terhadap fungsi diastolik ventrikel kiri. Penyebab lain dari hipertensi sekunder tidak sepenuhnya dapat dikontrol, termasuk kemungkinan gagal ginjal kronis yang tidak terdeteksi melalui pemeriksaan laboratorium saja. Begitu juga dengan pengobatan yang jenis, dosis, dan waktu pemberiannya tidak seragam, hal tersebut mungkin saja mempengaruhi fungsi diastolik pada pasien tersebut.

(47)

32

KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan

1. Pada populasi penderita hipertensi dalam pengobatan, pengukuran TD Rumah Sistolik memiliki hubungan yang signifikan dengan derajat disfungsi diastolik yang diukur melalui ekokardiografi

2. Gangguan parameter fungsi diastolik dapat terjadi pada tekanan darah rumah lebih rendah daripada target yang umum digunakan saat ini

Saran

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut secara longitudinal untuk menentukan target TD Rumah yang ideal guna mencegah atau memperbaiki disfungsi diastolik sebagai parameter dini kerusakan target organ.

2. Penelitian dengan desain longitudinal berpotensi untuk memberikan gambaran yang lebih lengkap antara hubungan pengukuran tekanan darah rumah dengan derajat disfungsi diastolik seiring perjalanan waktu.

(48)

33

KEPUSTAKAAN

1. BPPK. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKEDAS) 2007. In. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2007:156.

2. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. Journal of the American College of Cardiology 2004;43:317-27.

3. O'Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48.

4. Pickering TG. Home Monitoring of Blood Pressure. In: Black HR, Elliott WJ, eds. Hypertension : a companion to Braunwald's heart disease. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2007:69-84.

5. Matsui Y, Ishikawa J, Eguchi K, Shibasaki S, Shimada K, Kario K. Maximum value of home blood pressure: a novel indicator of target organ damage in hypertension. Hypertension 2011;57:1087-93.

6. Sheikh S, Sinha AD, Agarwal R. Home blood pressure monitoring: how good a predictor of long-term risk? Current hypertension reports 2011;13:192-9.

7. Hara A, Tanaka K, Ohkubo T, Kondo T, Kikuya M, Metoki H, et al. Ambulatory versus home versus clinic blood pressure: the association with subclinical cerebrovascular diseases: the Ohasama Study. Hypertension 2012;59:22-8.

8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA : the journal of the American Medical Association 2003;289:2560-72.

9. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-26.

10. Ishikawa J, Hoshide S, Eguchi K, Ishikawa S, Shimada K, Kario K. Nighttime home blood pressure and the risk of hypertensive target organ damage. Hypertension 2012;60:921-8.

11. Stergiou G, Karpettas N, Protogerou A, Nasothimiou E, Kollias A, Moyssakis I. Home Blood Pressure Measurements Are Superior to Clinic and Ambulatory Measurements in Predicting Target-Organ Damage in Hypertension: Pp.14.19. Journal of Hypertension 2010;28:e254 10.1097/01.hjh.0000378945.79910.96.

12. Gaillet R, Hess OM. Hypertension and Diastolic Function. In: Smiseth OA, Tendera M, eds. Diastolic heart failure. London: Springer; 2008:263-70.

13. Verma A, Solomon SD. Diastolic dysfunction as a link between hypertension and heart failure. The Medical clinics of North America 2009;93:647-64.

14. Solomon SD, Janardhanan R, Verma A, Bourgoun M, Daley WL, Purkayastha D, et al. Effect of angiotensin receptor blockade and antihypertensive drugs on diastolic function in patients with hypertension and diastolic dysfunction: a randomised trial. Lancet 2007;369:2079-87.