ARTIKEL PENELITIAN
PENGARUH TINGKAT RISIKO
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
TERHADAP
PROBABILITAS TERJADINYA STROKE ISKEMIK PADA PENDUDUK DI
KECAMATAN SEKARBELA MATARAM
EFFECT OF THE OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA RISK LEVEL TO THE PROBABILITY
OF THE ISCHEMIC STROKES OCCURRENCE OF RESIDENTS IN SEKARBELA
DISTRICT MATARAM
Shierly Kencana Evelin*, Herpan Syafii Harahap**, Yusra Pintaningrum**
*Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Mataram **Dosen Fakultas Kedokteran, Universitas Mataram
doi
ABSTRAK
Latar belakang. Stroke merupakan penyebab kecacatan tertinggi di Indonesia, dengan stroke iskemik sebagai jenis stroke dengan angka kejadian terbanyak. Kejadian stroke iskemik dapat diprediksi dengan menggunakan penilaian faktor risiko stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. Selain faktor risiko yang telah dimasukkan sebagai komponen penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham
Study, stroke iskemik memiliki berbagai faktor risiko independen lain, salah satunya adalah obstructive sleep apnea (OSA). Pengaruh OSA terhadap stroke iskemik belum diketahui secara pasti, hal ini karena penelitian mengenai hal tersebut masih sedikit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh OSA terhadap probabilitas stroke iskemik.
Metode. Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental dengan pendekatan potong lintang. Pengambilan sampel penelitian dilakukan di Kecamatan Sekarbela Mataram. Pada tahap awal dilakukan wawancara singkat berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria ekslusi, kemudian pada subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi akan dilakukan wawancara dan pemeriksaan untuk penilaian tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire dan pemeriksaan untuk penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. Data dianalisis dengan menggunakan uji komparasi
Mann-Whitney.
Hasil. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria ekslusi pada penelitian ini adalah 55 sampel, dengan 63.6% berisiko tinggi terhadap OSA dengan rerata probabilitas terjadi stroke iskemik 12.3% dan 36.4% berisiko rendah OSA dengan rerata probabilitas stroke iskemik 6.1%. Berdasarkan uji Mann-Whitney didapatkan hasil bahwa tingkat risiko OSA berpengaruh secara signifikan terhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik (p=0.001).
Kesimpulan. Terdapat pengaruh tingkat risiko OSAterhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram.
Kata kunci:Obstructive sleep apnea, stroke iskemik, STOP-Bangquestionnaire, Framingham Study.
ABSTRACT
ischemic stroke is not fully understood because lack of research in this field. This research aims to determine the effect of OSA to the ischemic stroke.
Methode: This research is a non-experimental study with cross-sectional approach. The sample was conducted in Sekarbela District Mataram. The research began with brief interview based on inclusion and exclusion criteria, then the research subject were interviewed and examined for risk assessment of OSA based on STOP-Bang questionnaire and were examined for the probability assessment of ischemic stroke based on Framingham Study. Data was analyzed by using Mann-Whitney.
Result: Of the 55 sample, 63.6% have a high risk to OSA with the mean of probability of ischemic stroke is 12.3%, and 36.4% have a low risk to OSA with the mean of probability of ischemic stroke is 6.1%. Based on comparison using Mann-Whitney test, showed that the level of OSA risk significantly affect the occurrence probability of ischemic stroke (p=0.001).
Conclusion: There is an influence of level of risk of OSA to the occurrence probability of ischemic stroke based on Framingham Study on residents in Sekarbela District Mataram.
Keywords: Obstructive sleep apnea, ischemic stroke, STOP-Bang questionnaire, Framingham Study.
Korespondensi: shierlykencana@gmail.com
PENDAHULUAN
Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama di dunia, termasuk Indonesia, dimana stroke iskemik merupakan jenis stroke dengan prevalensi terbanyak di Indonesia.1 Salah satu faktor risiko independen dari stroke iskemik adalah Obstructive Sleep Apnea (OSA).2 Beberapa penyakit, seperti hipertensi, usia, jenis kelamin, obesitas dan rendahnya aktivitas fisik merupakan faktor risiko OSA dan faktor risiko stroke iskemik.3
Prevalensi OSA di Asia lebih tinggi terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.4 Data prevalensi OSA di Indonesia sendiri masih belum tersedia, hal ini dikarenakan rendahnya penelitian terkait OSA di Indonesia.5 Keadaan ini dipengaruhi karena kurangnya pengetahuan terhadap OSA dan sulitnya penegakkan diagnosis OSA. Polisomnografi (PSG) merupakan pemeriksaan penunjang sebagai alat bantu penegakan diagnosis OSA. Polisomnografi tidak rutin dilakukan karena merupakan pemeriksaan yang mahal, membutuhkan tenaga medis yang terlatih, alat yang canggih, dan waktu pemeriksaan yang dibutuhkan cukup panjang, yaitu selama satu malam, sehingga pasien yang akan melakukan pemeriksaan PSG harus menginap di pusat kesehatan.6 Karena hal tersebut, PSG hanya digunakan untuk menegakkan diagnosis OSA, tidak sebagai metode penapisan OSA. Instrumen
STOP-Bang questionnaire merupakan salah satu metode penapisan OSA yang mempunyai 8
parameter pemeriksaan dan memiliki sensitivitas yang tinggi.7,8
Obstructive Sleep Apnea merupakan salah satu faktor risiko stroke iskemik. Metode penapisan stroke iskemik yang sering digunakan adalah penilaian probabilitas terjadinya stroke iskemik berdasarkan Framingham Study. Penilaian probabilitas ini sudah divalidasi untuk penggunaan pasien dengan usia dibawah 85 tahun.9 Framingham Study memperkirakan kemungkinan terjadi stroke iskemik dalam 10 tahun mendatang, berdasarkan beberapa faktor risiko dari stroke iskemik.10 Sama dengan OSA, obesitas yang ditandai dengan peningkatan IMT dapat menyebabkan terjadinya stroke iskemik. Obesitas, khususnya obesitas abdominal, dapat menyebabkan terjadinya hipertensi, resistensi insulin, dan dislipidemia (peningkatan kadar kolesterol total plasma dan kadar kolesterol LDL plasma, serta penurunan kadar kolesterol HDL plasma). Hal-hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya stroke iskemik.11,12
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental dengan pendekatan potong lintang (cross sectional). Pengambilan data dilakukan di Gedung Fakultas Kedokteran Universitas Mataram untuk Keluarahan Tanjung Karang dan di Kelurahan Karang Pule, dengan menggunakan
nonprobability sampling, yaitu teknik consecutive sampling. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan September-November 2015.
Kriteria inklusi pada penelitian ini, antara lain penduduk yang tinggal di Kelurahan Karang Pule dan Kelurahan Tanjung Karang dengan usia 55-84 tahun dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Sedangkan kriteria ekslusi penelitian ini, adalah Penduduk yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik, penduduk yang telah terdiagnosis stroke iskemik sebelumnya, penduduk yang telah terdiagnosis OSA sebelumnya, dan penduduk yang tidak bersedia untuk diperiksa.
Pengambilan data variable bebas dan tergantung dilakukan dalam waktu yang bersamaan. Tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire
dan probabilitas terjadinya stroke iskemik berdasarkan Framingham Study, didapatkan berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan berdasarkan kuesioner yang digunakan.
HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini, pengumpulan subyek penelitian menggunakan consecutive sampling dan didapatkan 55 subyek (n=55) yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi. Sebagian besar subyek penelitian ini berjenis kelamin perempuan dengan persentase sebesar 72,7%. Rerata usia subyek penelitian adalah 66,2 ±7,74 tahun.
Tingkat Risiko OSA berdasarkan STOP-Bang
Questionnaire
Sebagian besar subyek penelitian termasuk dalam tingkat risiko OSA tinggi, yaitu sebesar 63,6% (n=35), sedangkan yang termasuk dalam tingkat risiko rendah OSA adalah 20 subyek penelitian (36,4%).
Probabilitas Stroke Iskemik menurut
Framingham Study
Rerata probabilitas stroke iskemik pada subyek penelitian adalah 10,05% ±8,13. Karakteristik komponen penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study dijabarkan dalam tabel 1. Komponen penilaian tersebut antara lain jenis kelamin, usia, tekanan darah sistolik, penggunaan terapi antihipertensi, diabetes melitus, merokok, riwayat menderita penyakit kardiovaskuler, fibrilasi atrium dan hipertrofi ventrikel kiri.
Tabel 1 Karakteristik Komponen Penilaian Probabilitas Stroke Iskemik berdasarkan
Framingham Study
Kategori Sub-kategori Jumlah (%)
Jenis Kelamin Laki-laki 15 (27,3%)
Perempuan 40 (72,7%)
Usia 55-74 44 (80%)
75-84 11 (20%)
Tekanan Darah Normal 26 (47,3%)
Sistolik Hipertensi 29 (52,7%)
Terapi Anti Ya 17 (30,9%)
Hipertensi Tidak 38 (69,1%)
Diabetes Melitus Ya 5 (9,1%)
Tidak 50 (90,9%)
Merokok Ya 12 (21,8%)
Tidak 43 (78,2%)
Riwayat Penyakit Ya 12 (21,8%)
Kardiovaskuler Tidak 43 (78,2%)
Fibrilasi Atrium Ya 0 (0%)
Tidak 55 (100%)
Hipertrofi Ventrikel Ya 7 (12,7%)
Kiri Tidak 48 (87,3%)
Pengaruh Tingkat Risiko Obstructive Sleep Apnea dan Probabilitas Terjadinya Stroke
Iskemik Pada Penduduk di Kecamatan
Sekarbela Mataram
Pada penelitian ini, dilakukan uji normalitas data dengan menggunakan uji normalitas kolmogorov-smirnov karena total sampel penelitian >50. Pada uji normalitas, data didapatkan terdistribusi tidak normal, sehingga dilakukan transformasi data. Transformasi data dilakukan dengan transformasi Log10, dilakukan uji normalitas kembali, dan didapatkan distribusi data tetap tidak normal (p <0,05). Uji yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji komparasi non-parametrik Mann-Whitney, dan didapatkan hasil bahwa terdapat pengaruh yang bermakna antara tingkat risko OSA terhadap probabilitas stroke iskemik (p<0,05). Hasil uji Mann-Whitney dijabarkan dalam tabel 2.
Tabel 2Pengaruh Tingkat Risiko Obstructive
Sleep Apnea dan Probabilitas Terjadinya Stroke
IskemikPada Penduduk di Kecamatan
Sekarbela Mataram
OSA=Obstructive Sleep Apnea; n=jumlah; SD=standar deviasi; IK=interval kepercayaan; p=signifikansi
DISKUSI
Berdasarkan hasil penelitian ini, rerata probabilitas stroke iskemik adalah 10,05%, sementara angka kejadian stroke iskemik di Indonesia berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (2013) adalah 12,1 per mil.13 Berdasarkan tingkat risiko OSA pada subyek penelitian, ditemukan 63,6% dari total subyek temasuk dalam golongan risiko tinggi OSA, sampai saat ini data prevalensi OSA di Indonesia masih belum tersedia. Berasarkan data penelitian tersebut, angka kejadian OSA lebih condong pada perempuan, hal ini disebabkan karena sebagian besar subyek penelitian merupakan perempuan, hal ini berbeda dengan angka prevalensi OSA di
Amerika, dimana laki-laki memiliki kecendrungan 2-4 kali lebih tinggi dibandingkan perempuan.14
Hasil dari penelitian ini adalah terdapat pengaruh yang bermakna antara tingkat risiko OSA terhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik. Sampai saat ini belum ditemukan penelitian yang meneliti pengaruh tingkat risiko OSA terhadap probabilitas kejadian stroke iskemik, namun, hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Severine et al. (2016), terdapat hubungan yang signifikan antara tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire pada pasien Transient Ischemic Attack (TIA), dan juga dengan penelitian yang dilakukan oleh Winarni (2010), dimana penelitian tersebut mencari hubungan antara tingkat risiko OSA menggunakan
Berlin questionnaire pada pasien yang telah terdiagnosis dengan stroke iskemik dan didapatkan hasil yaitu adanya hubungan yang signifikan.15,16
Rerata probabilitas terjadinya stroke iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram pada tingkat risiko OSA tinggi adalah 12,3%, sedangkan pada tingkat risiko OSA rendah adalah 6,1%, hasil tersebut menunjukkan terdapat perbedaan yang cukup tinggi untuk probabilitas stroke iskemik apabila dikelompokkan pada tingkat risiko OSA berdasarkan STOP-Bang questionnaire. Hasil yang sama, yaitu peningkatan kejadian stroke iskemik pada kelompok risiko tinggi OSA, juga ditunjukkan pada penelitian yang membagi OSA berdasarkan NIHSS questionnaire, ataupun dengan pemeriksaan baku emas OSA menggunakan polisomnografi.15
Berdasarkan hasil studi kohort yang dilakukan oleh Yagi et al (2005), pada kelompok derajat OSA berat, ditemukan angka kejadian stroke iskemik yang lebih tinggi dibandingkan derajat lainnya.17 Seperti yang telah dijelaskan pada sub-bab 2.14, OSA mempengaruhi stroke iskemik melalui beberapa komponen pada Framingham Study, yaitu terbentuknya hipertrofi ventrikel kiri, hipertensi dan diabetes melitus. Peningkatan tekanan darah pada pasien OSA menyebabkan terjadinya
pada seseorang. Selain ketiga hal tersebut, obesitas juga menyebabkan terjadinya dislipidemia yang dapat menyebabkan terbentuknya aterosklerosis dan menyebabkan terjadinya stroke iskemik.12,18,19
Diabetes melitus dan hipertrofi ventrikel kiri pada penelitian ini didapatkan data yang relatif rendah. Diabetes melitus merupakan salah satu faktor risiko pada stroke iskemik, dimana diabetes melitus menyebabkan peningkatan respon inflamasi pada pembuluh darah sehingga dapat menyebabkan peningkatan terbentuknya aterosklerosis. Hasil pemeriksaan kadar glukosa plasma yang normal harus dikonfirmasi dengan penggunaan obat anti-diabetes. Diabetes melitus bukan merupakan satu-satunya faktor yang mempengaruhi, adanya hubungan dengan faktor risiko lain seperti hipertensi, meningkatkan risiko terjadinya stroke iskemik.20 Hipertrofi ventrikel kiri dalam mempengaruhi stroke iskemik masih belum diketahui secara pasti, hipertrofi ventrikel kiri juga dipengaruhi oleh faktor risiko lain seperti hipertensi.21
Berdasarkan hasil penelitian ini, kelompok subyek penelitian yang mengalami hipertensi adalah 52,7%, hipertensi merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi terpenting pada stroke iskemik. Penurunan 10 mmHg tekanan darah sistolik menurunkan risiko stroke hingga 1/3 pada usia 60-79 tahun.22 Pada komponen risiko stroke iskemik berdasarkan Framingham Study tekanan darah normal juga memiliki poin, hal ini menyebabkan hipertensi mempunyai peranan penting pada penilaian probabilitas stroke iskemik berdasarkan Framingham Study.9
Pada penelitian ini karakteristik subyek penelitian tidak sama, terutama pada karakteristik jenis kelamin, sehingga menyebabkan penelitian ini tidak dapat menggambarkan prevalensi berdasarkan faktor risiko dengan baik. Subyek penelitian ini mayoritas adalah perempuan (72,7%), sementara faktor risiko terjadinya OSA adalah laki-laki. Hal ini dapat menyebabkan perbedaan prevalensi OSA dengan penelitian lain, dengan data yang homogen didapatkan prevalensi pada laki-laki lebih tinggi dibandingkan pada perempuan. Berdasarkan tabel 3, 14 dari 15 responden laki-laki pada penelitian ini termasuk dalam kategori tingkat risiko OSA tinggi, hal ini menunjukkan bahwa laki-laki cendrung
estrogen yang merupakan hormon neuroprotektif, yang menyebabkan angka kejadian stroke iskemik rendah pada perempuan yang belum menopause. Sementara pada perempuan yang telah menopause (terutama pada usia >75 tahun), angka kejadian stroke iskemik meningkat menjadi 50% lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki.24
Tabel 3Karakteristik Jenis Kelamin
Berdasarkan Tingkat Risiko Obstructive Sleep
Apnea
Kategori Sub-kategori Jumlah
Tingkat Risiko OSA Laki-laki 1
Rendah (n=20) Perempuan 19
Tingkat Risiko OSA Laki-laki 14
Tinggi (n=35) Perempuan 21
OSA=Obstructive Sleep Apnea; p=signifikansi
Kelemahan penelitian ini antara lain karakteristik penelitian yang tidak homogen dan desain penelitian yang kurang sesuai. Desain penelitian kohort lebih dipilih pada penelitian serupa lainnya, hal ini dikarenakan desain kohort dapat melihat pengaruh antara terjadinya stroke iskemik akibat dari risiko OSA lebih baik pada setiap individu dibandingkan desain potong lintang. Desain potong lintang sendiri dipilih dalam penelitian ini karena membutuhkan waktu yang relatif singkat karena mengambil data dalam satu waktu dan biaya yang relatif murah.
KESIMPULAN
Dari penelitian dengan desain potong lintang, disimpulkan terdapat pengaruh tingkat risiko
obstructive sleep apnea terhadap probabilitas terjadinya stroke iskemik pada penduduk di Kecamatan Sekarbela Mataram, dimana semakin tinggi tingkat risiko OSA menyebabkan peningkatan probabilitas terjadinya stroke iskemik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Yudiarto, F, Machfoed, M, Darwin, A, et al., Indonesia Stroke Registry. Neurology. 2014; 82.
2. Somers, VK, White, DP, Amin, R, et al. Sleep Apnea and Cardiovalscular Disease. American Heart Association, Circulation. 2008; 118: 1080-1111.
Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: Evidence and Underlying Mechanisms. Minerva Pneumol. 2009; 48(4): 277–293. 4. Cao, MT, Guilleminalut, C, and Kushida, CA.
Clinical Features and Evaluation of OSA and Upper Airway Resistance Syndrome. Di dalam: Principle and Practice of Sleep Medicine. Edisi 5. Canada: Saunders Elsevier. St. Louis Missouri; 2011
5. Astuti, P, Yunus, F, and Antariksa, B. Prevalensi dan Gejala Klinis Obstructive Sleep Apnea (OSA) pada Pasien Asma. J Indon Med Assoc, 2010; 61(7), pp.273–279.
6. Park, JG, Ramar, K, and Olson, EJ. Updates on Definition, Consequences, and Management of Obstructive Sleep Apnea. Mayo Clin Proceedings. 2011; 86(6): 549-555.
7. Chung, F. Screening for Obstructive Sleep Apnea Syndrome in the Preoperative Patients. The Open Anesthesiology Journal . 2011; 5: 7– 11.
8. Tantrakul, V, Numthavaj, P, Guilleminault, C, et al. Performance of screening questionnaires for obstructive sleep apnea during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Review. 2016; 30: 1-11.
9. Wolf PA, D’Agostino RB, Belanger AJ, and
11. Yvan-Charvet L and Quignard-Boulange A. Role of Adipose Tissue Renin-Angiotensin System in Metabolic and Inflammatory Disease Associated with Obesity. Kidney International. 2011; 79: 162-168.
12. Freingold, KR, and Grunfeld, C. Obesity and Dyslipidemia. Endotext. 2015.
13. Badan Litbangkes. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI; 2013. 14. Freidheim, JM. Obstructive Sleep Apnea In
Severely Obese Subjects. Norway: Akademia Publishing. 2013.
15. Severine, JE, Thanavaro, J, Lorenz, R, and Taylor, J. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Hospitalized Transient Ischemic Attack Stroke Patients Using the STOP-Bang Questionnaire. The Journal for Nurse Practitioners. 2016; 12: 19-26.
16. Winarni, D. Hubungan Gangguan Napas saat Tidur (Obstructive Sleep Apnea) dengan Angka Kejadian Stroke Iskemik di RSUD DR Moewardi Surakarta. 2010: 46-47.
17. Yagi, HK, Concato, J, Kernan, WN, Lichtaman, JH, Brass, LM, and Mohsenin V. Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factor for Stroke and Death. The New England Journal of Medicine. 2005; 353: 2034-2041.
18. Bays, HE, Toth, PP, Kris-Etherton, PM, Abate, N, Aronne, LJ, Brown, WV, et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: A consensus statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology. 2013; 7: 304-383.
19. Drago, J, Williams, GH, and Lilly, LS. Hypertension. In Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 6th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2016. p310-333.
20. Bruno, A, Liebeskind, D, Hao, Q, and Raychev, R. Diabetes Mellitus, Acute Hyperglycemia, and Ischemic Stroke. Current Treatment Options in Neurology. 2010; 12: 492–503.
21. Redrigo, C, Weerasinghe, S, Jeevagan, V, Rajapakse, S, and Constantine, G. Addressing the relationship between cardiac hypertrophy and ischaemic stroke: an observational study. International Archives of Medicine 2012, 5:32. 22. Aiyagari, V, and Gorelick, PB. Management of Blood Pressure for Acute and Recurrent Stroke. Stroke. 2009; 40: 2251-2256.
23. Tosun, A, Kokturk, O, Karatas, GK, Ciftci, TU, and Sepici, V. Obstructive sleep apnea in ischemic stroke patients. Clinics. 2008; 63: 625-630.
