CONTOH PROPOSAL N DOKUMEN PENCAIRAN KP

(1)

• Dokumen /Berkas Pencairan Bankeu Pemdes 2017 Terdiri dari :

- Syarat pencairan

(2)

ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas / dokumen rencana kegiatan (proposal).

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat informasi:

A. Latar Belakang

Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta

latar

belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan

,disebutkan dengan jelas bahwa

kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa

, permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan

Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan

Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan

Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja contoh :

Jumlah total kebutuhan Rp. ... berasal dari swadaya Rp... , dan bantuan Pemerintah Prov. Jateng Rp. ... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

Berisi susunan TPK

F. Waktu Pelaksanaan

G. Penutup

Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh ketua TPK, mengetahui BPD dan Kades .

Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian swadaya masyarakat diverifikasi UPTD Kecamatan

(3)

3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail rencana kegiatan ) 4. Daftar Hadir Musyawarah Desa

5. SK Kades Pembentukan TPK 6. Peta Desa dan Denah Lokasi

7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi

8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.

9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opsional)

Pemberian tanggal dalam proposal :

BAP Musyawarah : tgl paling awal

(4)

CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK PENINGKATAN

SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH

TAHUN 2017

PEMERINTAH DESA ...

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN...

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah

Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah

Bantuan Keuangan kepada Di -kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, berupa sarana prasarana bidang ...(diisi sarpras infrastruktur atau / ekonomi/ kesehatan /pendidikan /sosial budaya ) dengan jenis kegiatan sebagai berikut : ... ( diisi dengan jenis kegiatan, ukuran lengkap, spek teknis )

terletak di RT./RW/Dusun, Desa, Kec..., Kab... (lokasi disebut lengkap untuk masing masing kegiatan (karena satu proposal bisa berisi lebih dari satu jenis sub kegiatan tergantung kebutuhan dan besaran jumlah bantuan) .

Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ..., berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..., dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar... Rp.... ...

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2017 sebesar Rp. ...,-(...terbilang ) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati ...

2. Dispermades Kab 3. Camat...

(6)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ... Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...No. Telp....

A. Latar Belakang

... ...

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat

Tujuan :

1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;

2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ; 3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah

4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan

1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... ...

2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ... ;

3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun desanya

4. ...dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan

D. Rencana Kegiatan

Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran, spek teknis dan lokasi kegiatan contohnya seperti :

1. peningkatan sarana prasarana infrastruktur berupa ( seperti pembangunan talud di dusun /sebut lokasi..., dengan ukuran panjang x tinggi x tebal .. dan.. betonisasi jalan dusun.... ... dengan ukuran panjang x lebar x tebal...cm )

atau dapat juga berupa

2. pembangunan sarana prasarana air bersih seperti pembuatan bak tandon ukuran... x .... x.... dan pipanisasi sepanjang ... m untuk ... Rumah

atau dapat juga berupa :

3. pembangunan sarana prasarana ekonomi seperti : pembangunan gedung/los pasar desa/kios desa ukuran.... x ....m sebanyak... unit

4. pembangunan sarana prasarana kesehatan seperti : Gedung Poliklinik Kesehatan Desa ukuran .... x ....m x ....

5. pembangunan sarana prasarana sosial budaya seperti pembangunan. gedung/ sanggar ukuran... x .... ..m

(7)

E. Pembiayaan

Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan menghabiskan biaya sebesar Rp. ... (...terbilang) Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp ... (....terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. ...,- (...terbilang) uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan

Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Desa...., Kec..., Kab... dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : ………. Kepala Desa

Ketua TPK : ... Kaur Pembangunan (PTPKD) Sekretaris : ... Sekretaris Desa ( PTPKD ) Bendahara : ... Bendahara Desa (PTPKD)

Pokja Pelaksana : ... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD Seksi sesuai kebutuhan ... Masyarakat setempat

Anggota : ... Masyarakat setempat

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017) 1 Persiapan

2 Belanja 3 Pelaksanaan 4 Pelaporan

H. Penutup

Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2017, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

(8)

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ... Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m 2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250

No Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp.)

a. ATK, FC, Jilid, Materai dll b. Makan Minum Musdes,

sosialisasi

c. perjalanan dinas : sosialisai, bimtek, konsultasi ke kec/

kab/prov. Sesuai standar kab.

(maksimal 5 %)

Sub. Total III

x.xxx.xxx,-Jumlah Total (I + II+ III) ...

IV Swadaya

Alat : Material : Tenaga :

Sub Total IV xxxxxxxxxx

(9)

PEMERINTAH KABUPATEN...

KECAMATAN ...

DESA ...

Sekretariat : Jl. ... Telp. ... Kode Pos ...

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

DESA

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... kami masyarakat Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ..., telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ... , Kec,...Kab. ....Tahun 2016 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2016, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :

(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa

2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi teknis...

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes

Mengetahui

Kades ....

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang dialokasikan di desa .

2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa 3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN...

KECAMATAN ...

DESA ...

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ... Jam : ... Tempat : ...

Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 12. Dst

30-40 Dst

Logo Kab

Pemimpin Musdes

TTD

Mengetahui :

KEPALA DESA CAP

(11)

CONTOH

PETA DESA... DAN

DENAH LOKASI

R

Keterangan : Contoh

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana... : ……., lokasi di..RW. V... ...

TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA KEPUTUSAN KADES TTG TPK

SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA

SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN Desa B

Desa A

Desa C Desa D

(12)

PEMERINTAH KABUPATEN...

KECAMATAN ...

DESA ...

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : ...

Jabatan : Kepala Desa ...

Alamat : Jl..., RT...RW...Desa ...., Kec... .Kab... Telp./HP : ... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna seperlunya.

..., ... 2017 Kepala Desa ... Kec. ... Kab. ... . TTD, CAP

MATERAI 6000

NAMA TERANG Logo

(13)

PEMERINTAH KABUPATEN...

KECAMATAN ...

DESA ...

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Jabatan : Kepala Desa ...

Alamat : Jl..., RT...RW...Desa ...., Kec... .Kab... Telp./HP : ... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan ... ( sebut jenis kegiatan ). yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :

1. ... 2. ... 3. ...

4. ... dst...

( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

...,... 2017 Kepala Desa ... Kec. ... Kab. ... . TTD, CAP

MATERAI 6000

NAMA TERANG Logo

(14)

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA

(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2017 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA; ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225 M3

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP

(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum dicantumkan dalam APBDes 2017 ).

CATATAN :

(15)

CONTOH SURAT

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1.

SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

a. Berkas Pencairan yang asli dan bermaterai dibuat 1

bendel terpisah dengan 5 bendel lainnya

b. Untuk Kecamatan , berkas ditata sesuai urutan/abjad

nama desa ( a, b, c ,d dst )

c. Untuk Kabupaten , berkas ditata sesuai urutan/abjad

nama kecamatan

(16)

PEMERINTAH KABUPATEN ...

2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2017 di Desa... , Kec...., Kab... Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan berupa ... dengan ukuran p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll)

terletak di ..., dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola .

Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ... , berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp. ... dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp... .... ( sesuai jumlah bantuan dalam DPA). (Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp...,-(... ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :

Bank : Bank Jateng : ... / cabang ... Nomor Rekening : ... Atas Nama : Kas Desa / Pemerintah Desa ………. Nama Kades :

Nama Bendahara :

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

(17)

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ...

K w i t a n s i

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( ...sesuai jumlah dana yang dialokasikan )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan

pembangunan ... di Desa : ..., Kec. : ..., Kab. : No. Rekening : ..., pada Bank Jateng ...

Desa ..., ... 2017

Terbilang Rp.

Mengetahui :

Kepala Desa : ... Bendahara

Cap Materai

(...) ( ...)

Keterangan :

Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :

 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;

(18)

PEMERINTAH KABUPATEN ... KECAMATAN ...

DESA ...

Sekretariat : Jl... No. .... Telp ...Kode Pos ...

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Jabatan : Kepala Desa...

Alamat : ...,... RT.... RW... Kec..., Kab. ... Telp./HP : ... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. ...,- ( terbilang...) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa ... yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola , untuk itu kami sanggup :

1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;

2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;

3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;

4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

(19)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN

YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ...

Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...No. Telp.

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ..., Desa...,Kec... Alamat : ...

Telp./HP : ...(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017, sebesar Rp. ... (terbilang...), akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa..., yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa..., Kec..., Kab...dan didukung masyarakat secara swakelola, Untuk itu , kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap

penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;

3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik

Desa ..., ... 2017

Mengetahui :

Kepala Desa... Ketua TPK ... Kec. ... Kab. ...

Cap. Materai dan Cap.

(20)

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ... Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m K.... 2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250

No _KegiatanUraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah_(Rp.)

1 2 3 4 5 6

a. ATK, FC, Jilid, Materai dll b. Makan Minum Musdes,

sosialisasi

c. perjalanan dinas : sosialisai, bimtek, konsultasi ke kec/

kab/prov. Sesuai standar kab.

(maksimal 5 %)

Sub. Total III

x.xxx.xxx,-Jumlah Total (I + II+ III) ...

IV Swadaya

Alat : Material : Tenaga :

Sub Total IV xxxxxxxxxx

(21)

...

PEMERINTAH KABUPATEN ... KECAMATAN ...

DESA ...

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Nama : ... Jabatan : Kepala Desa :... Alamat : ... Telp./HP : ...

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. ...,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa...dan akan dikerjakan oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola, belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa... Tahun Anggaran 2017.

Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam APBDes Perubahan TA. 2017.

Desa ..., ... 2017

Kepala Desa : ... Kec. ... Kab. ... Materai dan Cap.

...

Catatan :

Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.

(22)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN

YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ...

Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...No. Telp...

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

1. Nama : ... Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017, sebesar Rp. ... (...), akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa..., yang akan dikerjakan oleh TPK dibantu Pokja Pembangunan... di RT/RW.... Desa..., Kec..., Kab...dan didukung masyarakat secara swakelola. Untuk itu kami sanggup :

1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;

2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;

3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

(23)

NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :

1 Permohonan dan Rekomendasi

Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati Ada Sah Ada Tidak sah 2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,

manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK, mengetahui BPD dan Kades

Ada Sah

3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah 3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah

Ada Tidak sah 3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah

Ada Tidak sah 3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah

Ada Tidak sah 3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah

Ada Tidak sah 3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah 3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah

Ada Tidak sah 3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah

Ada Tidak sah 3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah

Ada Tidak sah 3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah

Ada Tidak sah

B SYARAT PENCAIRAN

1. Permohonan Pencairan Ada Sah

Ada Tidak sah 2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah

Ada Tidak sah 3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah

Ada Tidak sah 4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah

Ada Tidak sah 5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah

Ada Tidak sah 6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah

Ada Tidak sah 7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades

(Bermaterai)

Ada Sah

(24)

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN ...

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepadadesa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran : 1...

2...

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat

(25)

No Persyaratan Ada Tidak

Ada Ket. A Ket.Penjelas/ Proposal :

Ada Sah

Ada Tidak sah

(Bermaterai) Ada Sah

(26)

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN ...

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan

dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi

2...

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab... 1. Kepala bidang yang menangani ... 2. Kasi yang menangani ...

(27)

No Persyaratan Ada Tidak

Ada Ket. A Ket.Penjelas/ Proposal :

Ada Sah

Ada Tidak sah

(Bermaterai) Ada Sah

(28)

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI ...

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,

Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil merekomendasikan dan menyampaikan berkas pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah

Belum lengkap dan dikembalikan kepada

kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa

2...

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani 2. Kasi yang menangani

(29)

CONTOH FORM

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN

KEPADA PEMERINTAH DESA ...

UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN

PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD

PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017

PEMERINTAH DESA ...

(30)

PEMERINTAH KABUPATEN ...

KECAMATAN ...

DESA ...

Desa ..., ... 2017

Nomor : KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Keuangan Tahun 2017 DI –

S E M A R A N G

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan ... , yang dikerjakan oleh Tim Pengelola Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui :

Camat : ... Kepala Desa... Cap. Kec. ... Kab. ...

Cap.

... ...

Kepala

Bapermades Kab...

...

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati ...

2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;

3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng 4. Kepala Bapermades Kab....

5. Camat..., Kab... 6. Pertinggal

(31)

PEMERINTAH KABUPATEN ...

KECAMATAN ...

DESA ...

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun..., saya selaku Kepala Desa... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas desa ... : Nomor………., di Bank………dan telah mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaaan Desa... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

………, ………, 2017

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :

Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana) Logo

(32)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ...

Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN

TA. 2017

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., saya atas nama Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ..., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sejumlah Rp. ... (...) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :

1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa pembangunan ... dengan ukuran... di Dusun/RW/RT ... dana yang digunakan sebesar Rp. ... ;

2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang telah diberikan kepada TPK dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.

Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :

Kepala Desa... Ketua TPK ... Kec. ... Kab. ...

Cap. Materai dan Cap.

(33)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ...

Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017 UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017

No Tanggal Uraian Volume _SatuanHarga Jumlah Ket.

I Panitia Pelaksana

Kegiatan : ...

1. 2. 3. dst

Sub total I Rp. ... II Biaya

Operasional/Administrasi (Maksimal 5 %)

1. 2. 3. dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ...

Desa ..., ... 2017

Kepala Desa ... Cap.

...

Ketua TPK ……. Cap.

(34)

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. ...

K w i t a n s i

Telah diterima dari : ...

Uang sebanyak : ...

Guna membayar : ... ...

...

..., ... Terbilang Rp. ...

Penerima : Cap.

( ...)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ... Sedia : ... Alamat : ... Telp. : ...

..., ...

Kepada Yth :

... ...

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

(35)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG

BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016

DESA ...KECAMATAN ... KABUPATEN ...

Alamat Sekretariat : Desa ... Kec ... Kabupaten ...Telp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017

A. Pendahuluan

………. .

………. ………..

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………. Kepala Desa)

Ketua TPK : ... (Ketua LPMD/sebutan lainnya ) Sekretaris : ... (Sekretaris Desa )

Bendahara : ... (Bendahara Desa) Seksi Teknis :... ( Kasi Pembangunan ) Pelaksanan Teknis : ... (Masyarakat setempat) Anggota : ... (Masyarakat setempat)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA

Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

(36)

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan masalah/ kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;

L. Penutup

Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana prasarana perdesaan... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2016 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..., ... 2016

Ketua TPK : ...

Cap.

...

Mengetahui :

BPD : ... Kepala Desa... Cap. Kec. ... Kab. ...

Cap.

... ...

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :

a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang

c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong

: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan

Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)