• Tidak ada hasil yang ditemukan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Mekanisme Hemostasis - Perbandingan Status Koagulasi Penderita Stroke Iskemik Dengan Non Stroke

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2019

Membagikan "BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Mekanisme Hemostasis - Perbandingan Status Koagulasi Penderita Stroke Iskemik Dengan Non Stroke"

Copied!
7
0
0

Teks penuh

(1)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Mekanisme Hemostasis

Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti),

merupakan proses yang amat kompleks, berlangsung secara terus menerus dalam

mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan

akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Ada beberapa komponen penting yang

terlibat dalam proses hemostasis yaitu endotel pembuluh darah, trombosit,

kaskade faktor koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis 1

Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki kerusakan pada

pembuluh darah dapat dibagi atas beberapa tahapan, yaitu hemostasis primer yang

dimulai dengan aktivasi trombosit hingga terbentuknya sumbat trombosit.

Hemostasis sekunder dimulai dengan aktivasi koagulasi hingga terbentuknya

bekuan fibrin yang mengantikan sumbat trombosit. Hemostasis tertier dimulai

dengan diaktifkannya sistem fibrinolisis hingga pembentukan kembali tempat

yang luka setelah perdarahan berhenti

.

1,2

Pembuluh darah yang normal dilapisi oleh sel endotel. Sel endotel yang

utuh bersifat antikoagulan dengan menghasilkan inhibitor trombosit (nitrogen

oksida, prostasiklin, ADPase), inhibitor bekuan darah/lisis (trombomodulin,

heparan, tissue plasminogen activator, urokinase plasminogen aktivator, inhibitor

jalur faktor jaringan). Sel endotel ini dapat terkelupas oleh berbagai rangsangan

seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan, sitokin dan shear stress. Endotel

pembuluh darah yang tidak utuh akan bersifat prokoagulan dengan menyebabkan

vasokonstriksi lokal, menghasilkan faktor koagulasi (tromboplastin, faktor von

Willebrand, aktivator dan inhibitor protein C, inhibitor aktivator plasminogen tipe

1), terbukanya jaringan ikat subendotel (serat kolagen, serat elastin dan membran

basalis) yang menyebabkan aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan

faktor XI dan XII

.

2

(2)

Trombosit dalam proses hemostasis berperan sebagai penutup kebocoran

dalam sistem sirkulasi dengan membentuk sumbat trombosit pada daerah yang

mengalami kerusakan. Agar dapat membentuk sumbat trombosit maka trombosit

harus mengalami beberapa tahap reaksi yaitu aktivasi trombosit, adhesi trombosit

pada daerah yang mengalami kerusakan, aggregasi trombosit dan reaksi

degranulasi. Trombosit akan teraktivasi jika terpapar dengan berbagai protein

prokoagulan yang dihasilkan oleh sel endotel yang rusak. Adhesi trombosit pada

jaringan ikat subendotel terjadi melalui interaksi antara reseptor glikoprotein

membran trombosit dengan protein subendotel terutama faktor von Willebrand

sedangkan aggregasi trombosit terjadi melalui interaksi antar reseptor trombosit

dengan fibrinogen sebagai mediator. Degranulasi trombosit akan melepaskan

berbagai senyawa yang terdapat dalam granul sitoplasma trombosit (serotonin,

katekolamin, histamin, ADP, ATP, siklik AMP, ion kalsium dan kalium, faktor

trombosit 3 dan 4, B-tromboglobulin, PDGF, plasminogen, fibrinogen, protein

plasma, tromboksan A2). Senyawa-senyawa ini akan menstimulasi aktivasi dan

aggregasi trombosit lebih lanjut hingga menghasilkan sumbat trombosit yang

stabil, mengaktifkan membran fosfolipid dan memfasilitasi pembentukan komplek

protein koagulasi yang terjadi secara berurutan 1,2

Proses pembekuan darah terdiri dari serangkaian reaksi enzimatik yang

melibatkan protein plasma yang disebut sebagai faktor pembekuan darah,

fosfolipid dan ion kalsium. Faktor pembekuan beredar dalam darah sebagai

prekursor yang akan diubah menjadi enzim bila diaktifkan. Enzim ini akan

mengubah prekursor selanjutnya untuk menjadi enzim. Jadi mula-mula faktor

pembekuan darah bertindak sebagai substrat dan kemudian sebagai enzim. Proses

pembekuan darah dimulai melalui dua jalur yaitu jalur intrinsik yang dicetuskan

oleh adanya kontak faktor pembekuan dengan permukaan asing yang bermuatan

negatif dan melibatkan F.XII, F.XI, F.IX, F.VIII, HMKW, PK, PF.3 dan ion

kalsium, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan dan

melibatkan F.VII, ion kalsium. Kedua jalur ini kemudian akan bergabung

menjadi jalur bersama yang melibatkan F.X, F.V, PF-3, protrombin dan

fibrinogen. Rangkaian reaksi koagulasi ini akan membentuk trombin dan

(3)

sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan menstabilkan sumbatan

trombosit 2

Pembekuan darah merupakan proses autokatalitik dimana sejumlah kecil

enzim yang terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan enzim dalam jumlah

besar pada reaksi selanjutnya. Ada mekanisme kontrol untuk mencegah aktivasi

dan pemakaian faktor pembekuan darah secara berlebihan yaitu melalui aliran

darah, mekanisme pembersihan seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah akan

menghilangkan dan mengencerkan faktor pembekuan darah yang aktif dari tempat

luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah yang aktif ini akan dibersihkan

dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal plasma darah mengandung

sejumlah protein yang dapat menghambat enzim proteolitik yang disebut sebagai

inhibitor seperti antitrombin, alfa 2 makroglobulin, alfa 1 antitripsin, C1 esterase

inhibitor, protein C, protein S. Inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi

koagulasi agar tidak berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin

hanya terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan

menghambat aktivitas trombin, F.XIIa, F.XIa, F.Xa, F.IXa, F.VIIa, plasmin dan

kalikrein. Protein C yang diaktifkan oleh trombin dengan kofaktor trombomodulin

akan memecah F.Va dan F.VIIIa menjadi bentuk yang tidak aktif dengan adanya

kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan berperan dalam menginaktifkan

trombin, F.XIa, kalikrein dan HMWK. C1 inhibitor akan menghambat komponen

pertama dari sistem komplemen, F.XIIa, F.XIa dan kalikrein .

1,2

Untuk membatasi dan selanjutnya mengeliminasi bekuan darah maka

sistem fibrinolisis mulai bekerja sesaat setelah terbentuknya bekuan fibrin.

Deposisi fibrin akan merangsang aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh

aktivator plasminogen seperti tissue plasminogen aktivator (t-PA), urokinase

plasminogen aktivator (u-PA), F.XIIa dan kallikrein. Plasmin yang terbentuk

akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product

(FDP). Dengan proses ini fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga

hambatan terhadap aliran darah dapat dicegah. Untuk menghindari terjadinya

aktivitas fibrinolisis yang berlebihan, tubuh mempunyai mekanisme kontrol

(4)

maupun u-PA, dan alfa 2 antiplasmin yang akan menetralkan aktivitas plasmin

yang masuk ke sirkulasi 2.

2.2.Patofisiologi trombosis

Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem

peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah. Trombosis terjadi

karena adanya ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dengan mekanisme

proteksi oleh karena meningkatnya stimulus trombogenik atau penurunan

mekanisme proteksi. Menurut teori Virchow, Ada 3 hal yang menjadi penyebab

timbulnya trombosis yaitu kelainan pembuluh darah/endotel, perubahan aliran

darah yang melambat/stasis dan perubahan daya beku darah/hiperkoagulasi 3,10 Sel endotel pembuluh darah yang utuh akan melepaskan berbagai senyawa

yang bersifat antitrombotik dan mencegah trombosit menempel pada

permukaannya. Sifat non trombogenik akan hilang bila endotel mengalami

kerusakan. Berbagai senyawa protrombotik yang dilepaskan akan mengaktifkan

sistem pembekuan darah dan mengurangi aktifitas fibrinolisis sehingga

meningkatkan kecenderungan untuk terjadi trombosis. Bila kerusakan endotel

terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka lapisan endotel normal akan

terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos berkurang dan intima menjadi tipis

kembali. Bila kerusakan endotel terjadi berulang-ulang dan berlangsung lama,

maka proliferasi sel otot polos dan penumpukan jaringan ikat serta lipid

berlangsung terus sehingga dinding arteri akan menebal dan terbentuk bercak

aterosklerosis. Bila bercak aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat

trombogenik akan terpapar dan terjadi pembentukan trombus

.

3

Aliran darah yang cenderung lambat bahkan stasis akan mengakibatkan

gangguan pembersih faktor koagulasi aktif, mencegah bercampurnya faktor

koagulasi aktif dengan penghambatnya, mencegah faktor koagulasi aktif

dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya

akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif dan dapat merusak dinding

pembuluh darah. Perubahan aliran darah ini dapat diakibatkan oleh imobilisasi,

obstruksi vena dan meningkatnya viskositas darah

.

3,10

(5)

Menurut beberapa peneliti, darah penderita trombosis lebih cepat

membeku dibandingkan orang normal. Ternyata pada penderita-penderita tersebut

dijumpai adanya trombositosis dan peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan

terutama fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang

dapat menimbulkan kecenderungan trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi

protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan

struktur plasminogen 10.

2.3. Gangguan hemostasis pada stroke iskemik

Bentuk stroke yang paling sering ditemukan adalah fokal iskemi serebral

yang dapat disebabkan oleh stenosis atau oklusi a.ekstrakranial (a.carotid,

a.vertebralis), oklusi a. Intrakranial oleh trombosis lokal & emboli dari jantung.

Aterosklerosis adalah penyebab utama timbulnya stenosis a.ekstrakranial.selain

faktor genetik, DM, hipertensi, dislipidemia, merokok memegang peranan dalam

perkembangan aterosklerosis. Pada stenosis berat ( >70% penurunan diameter )

tekanan perfusi menurun pada ujung stenosis. Jika sirkulasi willisi berkembang

baik, aliran kolateral melalui arteri ini sebagai kompensasi penurunan tekanan

perfusi. Jika tidak memungkinkan karena tidak adanya atau kecilnya diameter

a.communicans, tekanan perfusi menurun mengakibatkan vasodilatasi arteriol

serebral. Mekanisme kompensasi ini menyebabkan penurunan tahanan

serebrovaskular kemudian meningkatkan aliran darah serebral. Jika vasodilatasi

arteriol serebral mencapai maksimal, aliran darah serebral menurun. Pada keadaan

ini hanya mekanisme kompensasi berupa peningkatan pengambilan O2 dari

kapiler darah untuk mempertahankan suplai O2 pada jaringan otak. Penurunan

tekanan perfusi lanjut akan menyebabkan iskemi serebral, timbul defisit

neurologis .

Terjadinya oklusi a.intrakranial yang disebabkan oleh trombosis atau

emboli , secara langsung ataupun tidak langsung keadaan tadi dikarenakan olah

koagulasi pada sirkulasi darah. Penyebab koagulasi pada darah arteri adalah

karena kerusakan endotelium dan/atau aktivasi platelet, infark miokard atau atrial

fibrilasi, peningkatan aktivitas komponen koagulasi atau penurunan aktivitas

(6)

Ada perbedaan antara trombosis arteri dan trombosis vena. Pada trombosis

arteri kandungan utamanya adalah trombosit dan diinduksi oleh rupturnya plak

aterosklerotik, dan melalui trombi mediated platelet dapat menyebabkan iskemik

terutama stroke sebagai manifestasi aterotrombosis.. Sebaliknya , trombosis vena

mengandung eritrosit dan fibrin, sedikit trombosit . Faktor resiko terjadinya

trombosis arteri adalah merokok , hipertensi, diabetes dan dislipidemia, sedangkan

pada trombosis vena faktor resiko berupa trauma, operasi dan keganasan 15,16 Infark pada otak dapat dibedakan menjadi beberapa subtipe yaitu stroke

kardioemboli, aterotrombotik dan lakunar stroke yang mempunyai perbedaan

patogenesis. Dengan mengenal variasi keterlibatan hematologi tiap sub tipe

stroke, dapat meningkatkan keakuratan diagnosis dan penatalaksanannya. .

Studi oleh Takano dkk, ditemukan peningkatan konsentrasi

trombin-antitrombin III kompleks dan D-dimer pada stroke kardioemboli, pada stroke

aterotrombotik kadar D- dimer tidak meningkat pada saat kejadian stroke tetapi

meningkat 7 hari setelah stroke. Pada stroke lakunar tidak ditemukan perubahan

peningkatan yang signifikan 17

Pada studi oleh Skoloudik dkk, peningkatan kadar D-dimer yang signifikan

dideteksi oleh pasien stroke kardioembolik dan aterotrombotik dan pasien dengan

oklusi pada arteri cervikal atau arteri intrakranial yang besar .

18

. Kadar D-dimer

yang tinggi dapat memperkirakan jenis stroke sehingga pengukuran kadar

D-dimer dapat mengetahui mekanisme dasar gangguan serebrovaskular. Pada stroke

kardioembolik, kadar D- dimer secara signifikan lebih tinggi dibandingkan

etiologi yang lain. Pembentukan trombus pada ruang jantung paling banyak

disebabkan oleh aliran darah yang stasis, mengakibatkan pembekuan kaya fibrin,

mirip dengan trombosis vena. Trombus yang terjadi pada arteri besar kebanyakan

kaya akan trombosit, dan pembentukan fibrin merupakan proses sekunder akibat

aktivasi trombosit. Stroke tipe lakunar mempunyai kadar D-dimer dalam batas

normal, sehingga diduga adanya mekanisme non trombosis pada penyumbatan

pembuluh darah yang kecil. Menurut Fischer dan Francis, pada tipe lakunar,

trombus terlalu kecil untuk memproduksi peningkatan D-dimer untuk dideteksi,

kemungkinan lain adanya proses non trombosis, degenerasi dinding pembuluh

(7)

Studi oleh Yang dkk, didapatkan bahwa ada hubungan meningkatnya faktor

XI dengan kejadian stroke 20

Studi lain oleh Kofold dkk, bahwa peningkatan kadar fibrinogen diprediksi

timbulnya kejadian stroke dimasa datang umumnya pada laki-laki muda dan umur

pertengahan. Keadaan ini sepertiga sebagai refleksi aterosklerosis lanjut, jarang

berhubungan dengan ruptur plak .

21

. Fibrinogen sebagai faktor pembekuan dapat

menimbulkan proses trombosis dan dapat sebagi pertanda inflamasi 7. Pada pasien stroke iskemik atau TIA sebelumnya, resiko kambuhnya stroke iskemik

meningkat berbanding lurus dengan kadar fibrinogen 22 .

2.4. Pemeriksaan penyaring hemostasis

Untuk mengetahui adanya gangguan hemostasis dapat dilakukan dengan

mengevaluasi faal hemostasis melalui pemeriksaan laboratorium yang secara rutin

dapat dilakukan seperti hitung trombosit, masa perdarahan dan faal trombosit

(menilai hemostasis primer), masa pembekuan, waktu protrombin plasma dan

waktu tromboplastin partial teraktivasi (menilai fase koagulasi), waktu trombin,

kadar fibrinogen (menilai pembentukan fibrin) dan kadar D-dimer (menilai proses

fibrinolisis) 4

- Rasio aPTT < 0,8 x nilai kontrol

. Dikatakan hiperkoagulasi apabila satu atau lebih dari hasil

pemeriksaan hemostasis dengan nilai :

- Rasio PT < 0,8 x nilai kontrol

- INR < 0,9

- Fibrinogen > 400 mg/dl

Referensi

Dokumen terkait

amara ke atas status libido, aras testosteron serum, berat tubuh tikus, morfometri testis dan epididimis kauda serta aktiviti enzim antioksida testis tikus teraruh diabetes

Selain mitos, ritual-ritual dan simbol-simbol yang mereka kenal, masyarakat primitif atau leluhur telah mengambil tindakan yang tepat dalam membangun

Dengan kualitas yang didapatkan setelah hasil pengujian dan adanya penurunan cost tersebut, dengan menggunakan metode value analysis terjadi peningkatan value

Lampiran 4 Tampilan Home Lampiran 5 Tampilan Curiculum Lampiran 6 Tampilan Gallery Lampiran 7 Tampilan About Us Lampiran 8 Tampilan Login Siswa Lampiran 9

Untuk meningkatkan lingkungan kerja yang lebih baik pada PT Dhanarmas Concern, sebaiknya perusahaan memperhatikan semua hal yang berhubungan dengan lingkungan kerja

Calon guru PAI harus memiliki pemahaman yang mendalam terkait bagaimana Rosulullah mengajarkan islam kepada para sahabat, dengan demikian calon guru PAI dapat

evaluasi yang dilakukan dalam pembinaan akhlakul karimah yaitu dengan. cara tanya jawab dan penilaian secara langsung kepada

Discover much more encounters and understanding by checking out the book qualified Mythical Mermaids - Fantasy Adult Coloring Book (Fantasy Coloring This is an e-book that you