PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI PENDERITA
STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
TESIS
Oleh
Zainal Abdi
NIM 057101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI PENDERITA
STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Spesialis Penyakit
Dalam dalam Program Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
Oleh
Zainal Abdi
NIM 057101012
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Judul Tesis :PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI
PENDERITA STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
Nama Mahasiswa : Zainal Abdi
NIM : 057101012
Program Studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II
Dr.Dairion Gatot SpPD, KHOM Dr.Savita Handayani SpPD
NIP 196203021989031003 NIP 196805291997032001
Di syahkan oleh :
Sekretaris Program Studi Ketua Departemen
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Ilmu Penyakit Dalam
Dr.Zainal Safri SpPD, SpJP Dr.Salli R Nasution SpPD-KGH
NIP 196805041999031001 NIP 195405141981101002
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip
maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.
Nama : Zainal abdi
NIM : 057101012
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, Saya yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Zainal Abdi
NIM : 057101012
Program Studi : Spesialis Ilmu Penyakit Dalam
Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada
Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-ekslusif (Non-exclusive Royalty Free Right ) atas tesis saya yang berjudul:
PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI PENDERITA STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti
Non-ekslusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan,
mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan
mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap
mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada Tanggal : 21 Februari 2014
Yang menyatakan
Telah diuji pada
Tanggal : 2 April 2014
Panitia Penguji Tesis :
Ketua : Prof.Dr. Sutomo Kasiman SpPD,SpJP (K)
Anggota : Dr.Abdurrahim Rasyid Lubis SpPD- KGH
Dr. Alwinsyah Abidin SpPD-KP
DR.Dr. Juwita Sembiring SpPD- KGEH
Abstrak
PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI PENDERITA STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
Zainal Abdi , Rusli Dhanu ,Savita Handayani , Dairion Gatot
Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam , Departemen Neurologi FK USU/ RSUP.H.Adam Malik
Latar Belakang : Trombosis merupakan salah satu penyebab meningkatnya angka kesakitan, kecacatan, dan kematian pada penderita stroke iskemik. Dasar terjadinya trombosis adalah keadaan hiperkoagulasi sehingga dengan mengenalinya secara dini dapat mencegah dan mengurangi kejadian trombosis yang mengakibatkan stroke iskemik.
Tujuan : Studi ini untuk mengetahui kejadian hiperkoagulasi pada penderita stroke iskemik dengan yang non stroke.
Metode : Sebanyak 21 pasien stroke iskemik dan 21 pasien non stroke ikut dalam penelitian dan dilakukan pemeriksaan hemostasis yang terdiri dari masa Prothrombin (PT), INR, masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), kadar Fibrinogen dan D-dimer. Untuk membandingkan nilai hemostasis kedua kelompok penelitian digunakan uji t independen bila data berdistribusi normal, atau uji Mann Whitney bila tidak berdistribusi normal. Nilai akan bermakna bila P < 0,05. Analisa statistik menggunakan program komputer.
Hasil : Berdasarkan karakteristik populasi penelitian, didapatkan variabel yang berbeda secara bermakna yakni tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, INR, rasio aPTT dan D-dimer.
Keadaan hiperkoagulasi pada kelompok stroke iskemik sebanyak 47,6% (n=10) dan non hiperkoagulasi sebanyak 52,4% (n=11), sedangkan pada kelompok non stroke didapatkan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 23,8% (n=5) dan non hiperkoagulasi sebanyak 76,2% (n=16). Berdasarkan analisa statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna keadaan hiperkoagulasi antara penderita stroke iskemik dengan non stroke (p>0,05).
Kesimpulan : Tidak ada nya perbedaan yang signifikan hiperkoagulasi pada grup stroke iskemik dengan grup non stroke.
Abstract
THE COMPARISON OF COAGULATION STATE BETWEEN ISCHEMIC STROKE’S PATIENT AND NON STROKE
Zainal Abdi, Rusli Dhanu, Savita Handayani, Dairion Gatot
Division of Hematology and Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Department of Neurology, Medical Faculty ,University of Sumatera
Utara , H.Adam Malik General Hospital, Medan
Background : Thrombosis is one of causes increasing morbidity, disablement,and mortality in ischemic stroke’s patient. The basic mechanism of thrombosis is hypercoagulation state, so by finding it earlier can prevent and reduce thrombosis that cause ischemic stroke.
Objective : This study to asses the event of hypercoagulation between ischemic stroke’s patient and non stroke.
Methods : A total of 21 subjects with ischemic stroke’s patient and 21 subjects with non stroke entered into the study. All participants were examined for hemostatic parameters included prothrombin time (PT), INR, activated partial thromboplastin Time (aPTT), Fibrinogen, D-dimer. To compare the result of hemostatic both of groups were used t independent test if the distribution was normal or used Mann Whitney test if the distribution wasn’t normal. The result would be significant if p < 0,05. Statistical analysis by using the computer program.
Result : According to characteristic of population, it was found some variables significantly, included systolic blood pressure, diastolic blood pressure, INR, aPTT ratio and D-dimer. Hypercoagulation in ischemic stroke group was found 47,6% (n=10) and non hypercoagulation group was 52,4% (n=11) , but in non stroke group, hypercoagulation was found about 23,8% (n=5) and non hypercoagulation was 76,2% (n=16). According to statistical analysis there wasn’t significant hypercoagulation between ischemic stroke’s patient and non stroke (p>0,05).
Conclusion : There wasn’t significant hypercoagulation between ischemic stroke group with non stroke group.
KATA PENGANTAR
Terlebih dahulu saya mengucapkan Puji dan syukur kehadirat Allah SWT
yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya , sehingga saya dapat
menyelesaikan tesis ini dengan judul : “Perbandingan Status Koagulasi Penderita
Stroke Iskemik Dengan Non Stroke” yang merupakan persyaratan dalam
menyelesaikan pendidikan dokter ahli di bidang llmu Penyakit Dalam pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin menyampaikan
terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang setinggi-tingginya kepada :
1. Dr. Salli Roseffi Nasution, SpPD-KGH, selaku Ketua Departemen llmu
Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan bimbingan dan kemudahan buat penulis dalam menyelesaikan
pendidikan.
2. Dr. Refli Hasan, SpPD, SpJP(K), selaku Sekretaris Departemen llmu
Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan
penelitian.
3. Dr. Zulhelmi Bustami SpPD-KGH (Alm), dan Dr. Zainal Safri SpPD-SpJP
selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi llmu Penyakit Dalam yang
dengan sungguh-sungguh telah membantu dan membentuk penulis menjadi
ahli penyakit dalam yang berkualitas, handal dan berbudi luhur serta siap
untuk mengabdi bagi nusa dan bangsa.
4. Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH, selaku Ketua TKP-PPDS ketika
penulis diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis llmu
diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis llmu Penyakit
Dalam.
5. Prof. dr. Lukman Hakim Zein, SpPD-KGEH., selaku Ketua Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan ketika penulis
diterima sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit
Dalam yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan dalam
menyelesaikan pendidikan.
6. Prof. Dr. Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP (K), selaku Ketua Komisi Etik
Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara yang telah memberikan persetujuan untuk pelaksanaan penelitian ini .
7. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM, Dr. Savita
Handayani SpPD, sebagai pembimbing tesis, yang telah memberikan
bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama melaksanakan penelitian,
juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing
penulis sampai selesainya karya tulis ini. Kiranya Allah SWT memberikan
rahmat dan karunia kepada beliau beserta keluarga.
8. Seluruh staf Departemen llmu Penyakit Dalam FK USU/ RSUD dr Pirngadi/
RSUP H. Adam Malik Medan : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH.,
Prof.Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Habibah Hanum
Nasution, SpPD-KPsi, Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD, SpJP, Prof. Dr.
Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAl, SpMK, Prof. Dr. Pengarapen Tarigan,
SpPD-KGEH., Prof. Dr. OK Moehad Sjah SpPD-KR, Prof. Dr. Lukman
Hakim Zain, SpPD-KGEH, Prof. dr. M Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof.
Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM, Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH,
Prof. Dr. Harris Hasan SpPD, SpJP(K), Dr. Nur Aisyah SpPD-KEMD,
Dr.Syafii Piliang SpPD,KEMD, Dr. A Adin St Bagindo SpPD-KKV, Dr.
Lufti Latief, SpPD-KKV, , Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr.
MHA, Dr. Yosia Ginting, SpPD-KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD,SpJP (K),
Dr.Zainal Safri SpPD,SpJP, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, dr. Betthin
Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Sri M Sutadi SpPD-KGEH, Dr. Mabel
Sihombing, SpPD-KGEH., DR. Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH,
Dr.Pirma Siburian SpPD K-Ger, Dr. EN Keliat SpPD-KP,Dr.Bachtiar
Panjaitan SpPD, Dr.OK Alfien Sjukran SpPD-KEMD (Alm), Dr.Tunggul Ch
Sukendar SpPD –KGH (Alm), DR. Dr. Blondina Marpaung SpPD-KR, Dr.
Leonardo Dairi SpPD-KGEH, Dr.Rustam Effendi YS SpPD-KGEH,
Dr.Armon Rahimi SpPD-KPTI, Dr. Dairion Gatot SpPD-KHOM, Dr.Santi
Syafril SpPD-KEMD, Dr.Zuhrial Zubir SpPD, Dr.Tambar Ketaren SpPD,
Dr. Soegiarto Gani SpPD, Dr. Savita Handayani SpPD, Dr. Calvin Damanik
SpPD, Dr.Ilhamd SpPD, Dr.Syafrizal Nasution SpPD , serta guru guru
lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan
kesabaran dan perhatiannya senantiasa membimbing penulis selama
mengikuti pendidikan. Penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih
yang tak terhingga.
9. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Daud Ginting SpPD, Dr. Tambar
Kembaren SpPD, Dr. Saut Marpaung SpPD, Dr. Mardianto, SpPD-KEMD,
Dr. Zuhrial SpPD, Dr. Dasril Efendi SpPD-KGEH, Dr. llhamd SpPD, Dr.
Calvin Damanik SpPD, Dr. Rahmat Isnanta SpPD, Dr. Santi Safril,
SpPD-KEMD, Dr. Jerahim Tarigan SpPD, Dr.Maringan SpPD, Dr.Wika Hamida
SpPD, Dr,Anita SpPD,Dr.Imelda Rey SpPD, Dr.Radar R Tarigan SpPD,
Dr.Taufik Sungkar SpPD, sebagai dokter kepala ruangan/senior yang telah
amat banyak membimbing saya selama mengikuti pendidikan.
10. Direktur RSUP H Adam Malik Medan dan RSUD Dr Pirngadi Medan yang
telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan
fasilitas dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian ini.
11. Direktur RSUD Langsa Dr.Hermani yang telah memberikan kesempatan dan
bimbingan kepada penulis selama ditugaskan sebagai Konsultan Penyakit
12. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang telah memberikan izin dan menerima saya, sehingga
dapat mengikuti pendidikan keahlian ini.
13. Dr. Budianto Sigalingging SpPD, Dr. Leni Sihotang SpPD, Dr.Taufik
Sungkar SpPD, Dr.Hendra Zufri SpPD, Dr.Zakri Ilma Fadly SpPD, yang
telah bersama mengalami suka dan duka selama mengikuti pendidikan.
14. Para sejawat peserta PPDS llmu Penyakit Dalam, perawat dan paramedis
SMF/Bagian llmu Penyakit Dalam RSUP H Adam Malik Medan/ RSUD
Dr Pirngadi Medan serta Bapak Syarifudin, Kak Leli, Erjan, Yanti,Wanti,
Fitri, Deni dan Ita terima kasih atas kerja sama dan bantuannya selama ini.
15. Para pasien rawat inap dan rawat jalan di SMF/Bagian llmu Penyakit Dalam
RSUP H Adam Malik Medan/RSUD Dr. Pirngadi Medan, RS Tembakau
Deli, RSUD Langsa karena tanpa adanya mereka tidak mungkin penulis
dapat menyelesaikan pendidikan ini.
16. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, yang telah memberikan bantuan dan
bimbingan yang tulus dalam menyelesaikan penelitian ini.
Rasa hormat dan terimakasih yang setinggi-tingginya penulis tujukan
kepada ayahanda Arifin Zainuddin dan ibunda Suwarni (Alm) yang sangat ananda sayangi dan kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk mengucapkan
perasaan hati, rasa terima kasih atas segala jasa – jasa ayahanda dan ibunda yang
tiada mungkin terucapkan dan terbalaskan.
Kepada Ayah mertua Ibnu Abbas dan Ibu mertua Nuraini yang telah memberikan dorongan semangat dalam menyelesaikan pendidikan ini, saya
ucapkan terimakasih yang setulusnya, kepada kalian orangtua yang sangat saya
Teristimewa kepada istriku tercinta Prima Irani Ibra S.Si Apt, terima kasih atas kesabaran, ketabahan, pengorbanan dan dukungan yang telah diberikan
selama ini, semoga apa yang kita capai ini dapat memberikan kebahagiaan dan
kesejahteraan bagi kita di masa depan. Demikian juga kepada keempat putriku
yang kusayangi Aurellia Zahrany, Athallia Zaliany, Aylani Puteri, dan
Anasya Zahira yang selalu menjadi penambah semangat serta pelipur lara dikala senang dan susah semoga apa yang kita jalani bersama selama ini menjadi
pendorong untuk mencapai cita – cita yang lebih baik lagi.
Kepada semua pihak, baik perorangan maupun yang telah membantu kami
dalam menyelesaikan pendidikan spesialis ini, kami mengucapkan terima kasih.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya atas
kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala
bantuan, dorongan dan petunjuk yang diberikan kepada penulis selama mengikuti
pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Februari 2014
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
ABSTRAK ...i
ABSTRACT ...ii
KATA PENGANTAR ...iii
DAFTAR ISI ...viii
Abstrak...i
Abstract...ii
Kata Pengantar...iii
Daftar Isi...viii
Daftar Tabel...x
Daftar Singkatan...xi
Daftar Lampiran ...xiii
BAB I PENDAHULUAN ...1
1.1.Latar Belakang ...1
1.2.Perumusan Masalah ...3
1.3.Hipotesa ...3
1.4.Tujuan ...3
1.5.Manfaat Penelitian ...3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...4
2.1. Mekanisme hemostasis ...4
2.4. Pemeriksaan Penyaring Hemostasis ...10
BAB III KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ...11
3.1.Kerangka Konsep ...11
3.2.Definisi Operasional ...11
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ...13
4.1. Desain Penelitian ...13
4.2. Waktu Dan Tempat Penelitian ...13
4.3. Populasi Sampel...13
4.4. Besar Sampel...13
4.5. Kriteria Inklusi Dan Ekslusi ...14
4.6. Cara Kerja ...15
4.7. Analisa Data ...15
4.8. Ethical Clearence dan Informed Concernt ...16
4.9. Kerangka Operasional ...16
BAB V HASIL PENELITIAN ...17
5.1. Hasil penelitian ...17
5.2. Pembahasan ...20
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN...24
6.1. Kesimpulan ...24
6.2. Saran ...24
DAFTAR TABEL
halaman
Tabel 1. Karakteristik Populasi penelitian...17
Tabel 2. Perbandingan gambaran hiperkoagulasi dan non hiperkoagulasi pada
Subjek penelitian...19
DAFTAR SINGKATAN
VTE : Venous Thrombo Embolism
ADP : Adenosine Diphosphate
ATP : Adenosine Triphosphate
AMP : Adenosin Monoposphate
PDGF : Platelet Derived Growth factor
HMWK : High Molecular Weight Kininogen
PK : Pre Kalikrein
TF : Tissue Factor
t-PA : Tissue Plasminogen Activator
u-PA : Urokinase Plasminogen Activator
FDP : Fibrin Degradation Product
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1
AT : Anti Trombin
DM : Diabetes mellitus
PT : Prothrombin time
aPTT : Activated Partial ThromboplastinTime
INR : International Normalized Ratio
TAT : Thrombin Anti Thrombin
SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT : Serum Glutamic Piruvic transaminase
KGD : Kadar Gula Darah
CRP : C-Reactive Protein
DAFTAR LAMPIRAN
halaman
Lampiran 1.Lembar Informasi Subjek Penelitian...29
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Subjek Penelitian...30
Lampiran 3. Lembar Persetujuan Komite Etik Penelitian...31
Lampiran 4.Master Tabel hasil Penelitian...32
Lampiran 5.Uji Statistik...33
Abstrak
PERBANDINGAN STATUS KOAGULASI PENDERITA STROKE ISKEMIK DENGAN NON STROKE
Zainal Abdi , Rusli Dhanu ,Savita Handayani , Dairion Gatot
Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam , Departemen Neurologi FK USU/ RSUP.H.Adam Malik
Latar Belakang : Trombosis merupakan salah satu penyebab meningkatnya angka kesakitan, kecacatan, dan kematian pada penderita stroke iskemik. Dasar terjadinya trombosis adalah keadaan hiperkoagulasi sehingga dengan mengenalinya secara dini dapat mencegah dan mengurangi kejadian trombosis yang mengakibatkan stroke iskemik.
Tujuan : Studi ini untuk mengetahui kejadian hiperkoagulasi pada penderita stroke iskemik dengan yang non stroke.
Metode : Sebanyak 21 pasien stroke iskemik dan 21 pasien non stroke ikut dalam penelitian dan dilakukan pemeriksaan hemostasis yang terdiri dari masa Prothrombin (PT), INR, masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), kadar Fibrinogen dan D-dimer. Untuk membandingkan nilai hemostasis kedua kelompok penelitian digunakan uji t independen bila data berdistribusi normal, atau uji Mann Whitney bila tidak berdistribusi normal. Nilai akan bermakna bila P < 0,05. Analisa statistik menggunakan program komputer.
Hasil : Berdasarkan karakteristik populasi penelitian, didapatkan variabel yang berbeda secara bermakna yakni tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, INR, rasio aPTT dan D-dimer.
Keadaan hiperkoagulasi pada kelompok stroke iskemik sebanyak 47,6% (n=10) dan non hiperkoagulasi sebanyak 52,4% (n=11), sedangkan pada kelompok non stroke didapatkan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 23,8% (n=5) dan non hiperkoagulasi sebanyak 76,2% (n=16). Berdasarkan analisa statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna keadaan hiperkoagulasi antara penderita stroke iskemik dengan non stroke (p>0,05).
Kesimpulan : Tidak ada nya perbedaan yang signifikan hiperkoagulasi pada grup stroke iskemik dengan grup non stroke.
Abstract
THE COMPARISON OF COAGULATION STATE BETWEEN ISCHEMIC STROKE’S PATIENT AND NON STROKE
Zainal Abdi, Rusli Dhanu, Savita Handayani, Dairion Gatot
Division of Hematology and Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Department of Neurology, Medical Faculty ,University of Sumatera
Utara , H.Adam Malik General Hospital, Medan
Background : Thrombosis is one of causes increasing morbidity, disablement,and mortality in ischemic stroke’s patient. The basic mechanism of thrombosis is hypercoagulation state, so by finding it earlier can prevent and reduce thrombosis that cause ischemic stroke.
Objective : This study to asses the event of hypercoagulation between ischemic stroke’s patient and non stroke.
Methods : A total of 21 subjects with ischemic stroke’s patient and 21 subjects with non stroke entered into the study. All participants were examined for hemostatic parameters included prothrombin time (PT), INR, activated partial thromboplastin Time (aPTT), Fibrinogen, D-dimer. To compare the result of hemostatic both of groups were used t independent test if the distribution was normal or used Mann Whitney test if the distribution wasn’t normal. The result would be significant if p < 0,05. Statistical analysis by using the computer program.
Result : According to characteristic of population, it was found some variables significantly, included systolic blood pressure, diastolic blood pressure, INR, aPTT ratio and D-dimer. Hypercoagulation in ischemic stroke group was found 47,6% (n=10) and non hypercoagulation group was 52,4% (n=11) , but in non stroke group, hypercoagulation was found about 23,8% (n=5) and non hypercoagulation was 76,2% (n=16). According to statistical analysis there wasn’t significant hypercoagulation between ischemic stroke’s patient and non stroke (p>0,05).
Conclusion : There wasn’t significant hypercoagulation between ischemic stroke group with non stroke group.
BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar Belakang
Pada keadaan normal darah senantiasa berada di dalam sistem pembuluh
darah dan berbentuk cair. Keadaan ini dipertahankan bila terdapat keseimbangan
antara aktivitas koagulasi dengan aktivitas fibrinolisis pada sistem hemostasis
yang melibatkan endotel pembuluh darah, trombosit, protein pembekuan, protein
antikoagulan dan enzim fibrinolisis1. Terjadinya defek pada salah satu atau beberapa komponen ini akan menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan
hemostasis dan menimbulkan komplikasi perdarahan atau trombosis 2
Perubahan hemostasis dapat terjadi dengan berbagai kondisi klinik, salah
satunya adalah stroke iskemik. Gangguan hemostasis yang terjadi berhubungan
dengan koagulopati. Keadaan hiperkoagulasi menjadi dasar timbulnya trombosis
dan menjadi signifikan terhadap timbulnya stroke iskemik. Sekitar 80% kejadian
stroke iskemik, dasar terjadinya adalah aterotrombosis pada pembuluh darah
besar, mikroaterom pada pembuluh darah kecil, dan emboli dari jantung. Menurut
Survei Kesehatan Rumah Tangga oleh Departemen Kesehatan tahun 1998,
penyakit yang didasari trombosis seperti stroke dan jantung koroner menjadi
penyebab kematian utama di Indonesia terutama di perkotaan .
3
. Studi
epidemiologik menunjukkan beberapa faktor resiko terjadinya stoke iskemik,
termasuk hipertensi, merokok, diabetes melitus, dan faktor hemostasis 4
Studi sebelumnya mencoba menilai parameter hemostasis yang
berhubungan dengan kejadian stroke iskemik. Beberapa diantaranya melalui
pemeriksaan Prothrombin Time/PT (faktor koagulasi VII, melalui jalur
ekstrinsik ) , activated Partial Thrombin Time/ aPTT (faktor koagulasi VIII,IX,
XI,XII, melalui jalur intrinsik), fibrinogen, D-dimer. Natalya, dkk
mengungkapkan bahwa trombosis yang terjadi merupakan komplikasi dari
aterosklerosis. Pembentukan trombosis dari plak aterosklerosis sebagai aktivasi
bahwa faktor intrinsik (f V, VIII, IX, X, Xa) juga meningkat pada pembentukan
trombus dari lesi aterosklerotik 5
Pada studi ARIC (Atherosklerosis Risk in Comunities) oleh Suri dkk,
dari 15.792 orang yang dilakukan pemeriksaan faktor pembekuan
II,V,IX,X,XI,XII, Plasminogen dan α2 antiplasmin termasuk 89 orang yang
menderita stroke iskemik, setelah dilakukan analisis multivariat didapatkan hanya
faktor XI berhubungan dengan peningkatan resiko stroke iskemik .
6
Kadar fibrinogen pada penelitian sebelumnya mempunyai hasil yang
berbeda beda. Ada yang mendapatkan kadar fibrinogen sebagai prediktor kejadian
stroke iskemik dan ada yang tidak. Suatu studi ARIC yang lain menunjukkan
tidak ada hubungan kadar fibrinogen dengan stroke iskemik. Pada studi
metaanalisis besar menunjukkan tingginya kadar fibrinogen berhubungan dengan
meningkatnya resiko baik stroke iskemik maupun hemoragik .
7
D-dimer merupakan produk degenerasi fibrin yang berguna untuk
mengetahui abnormalitas pembentukan bekuan darah atau kejadian trombotik dan
untuk menilai adanya pemecahan bekuan atau proses fibrinolitik .
8
. Nilai D-dimer
pada stroke iskemik dapat normal ataupun meningkat. Studi oleh Jie ji ,
didapatkan plasma D-dimer secara signifikan lebih tinggi pada stroke iskemik
dibandingkan kelompok orang sehat, peningkatan kadar D-dimer menunjukkan
beratnya stroke dan meningkat pada stroke kardioemboli 9
Beberapa Pemeriksaan hemostasis diatas dapat menunjukkan keadaan
hiperkoagulasi yang mengakibatkan terjadinya trombosis dan salah satunya
menyebabkan stroke iskemik. Dengan mengetahui adanya keadaan hiperkoagulasi
maka dapat dilakukan upaya pencegahan dan pengobatan terhadap kemungkinan
terjadinya trombosis. Pada saat ini upaya untuk mencegah terjadinya trombosis
yang dapat mengakibatkan stroke iskemik adalah pemberian anti agregasi
trombosit seperti aspirin. Pemberian antikoagulan juga merupakan salah satu
tindakan pencegahan terjadinya stroke iskemik, terutama stroke
kardioemboli
.
10,11,12
. Pemberian anti koagulan juga diberikan untuk pencegahan
Oleh karena perbedaaan nilai-nilai pemeriksaan hemostasis diatas yang
berhubungan dengan faktor resiko trombosis dan stroke iskemik, dan karena
belum adanya data mengenai abnormalitas hemostasis pada penderita stroke
iskemik , oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian mengenai
status hemostasis pada kelompok penderita ini.
1.2.Perumusan masalah
Berdasarkan uraian dari latar belakang diatas, dapat disusun rumusan masalah
sebagai berikut :
Apakah ada perbedaan status koagulasi pada penderita stroke iskemik
dibandingkan non stroke.
1.3.Hipotesa
Ada perbedaan status koagulasi pada penderita stroke iskemik dibandingkan
non stroke .
1.4.Tujuan
Untuk mengetahui adanya status koagulasi pada penderita stroke iskemik
dibandingkan non stroke .
1.5.Manfaat Penelitian
1. Dengan mengetahui adanya hiperkoagulasi pada penderita stroke
iskemik, dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap resiko terjadinya
trombosis dan dapat menjadi panduan dalam pemberian obat untuk
mencegah terjadinya trombosis dan mencegah stroke yang berulang.
2. Sebagai data dasar untuk penelitian selanjutnya dalam upaya
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Mekanisme Hemostasis
Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti),
merupakan proses yang amat kompleks, berlangsung secara terus menerus dalam
mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan
akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Ada beberapa komponen penting yang
terlibat dalam proses hemostasis yaitu endotel pembuluh darah, trombosit,
kaskade faktor koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis 1
Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki kerusakan pada
pembuluh darah dapat dibagi atas beberapa tahapan, yaitu hemostasis primer yang
dimulai dengan aktivasi trombosit hingga terbentuknya sumbat trombosit.
Hemostasis sekunder dimulai dengan aktivasi koagulasi hingga terbentuknya
bekuan fibrin yang mengantikan sumbat trombosit. Hemostasis tertier dimulai
dengan diaktifkannya sistem fibrinolisis hingga pembentukan kembali tempat
yang luka setelah perdarahan berhenti
.
1,2
Pembuluh darah yang normal dilapisi oleh sel endotel. Sel endotel yang
utuh bersifat antikoagulan dengan menghasilkan inhibitor trombosit (nitrogen
oksida, prostasiklin, ADPase), inhibitor bekuan darah/lisis (trombomodulin,
heparan, tissue plasminogen activator, urokinase plasminogen aktivator, inhibitor
jalur faktor jaringan). Sel endotel ini dapat terkelupas oleh berbagai rangsangan
seperti asidosis, hipoksia, endotoksin, oksidan, sitokin dan shear stress. Endotel
pembuluh darah yang tidak utuh akan bersifat prokoagulan dengan menyebabkan
vasokonstriksi lokal, menghasilkan faktor koagulasi (tromboplastin, faktor von
Willebrand, aktivator dan inhibitor protein C, inhibitor aktivator plasminogen tipe
1), terbukanya jaringan ikat subendotel (serat kolagen, serat elastin dan membran
basalis) yang menyebabkan aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan
faktor XI dan XII
.
2
Trombosit dalam proses hemostasis berperan sebagai penutup kebocoran
dalam sistem sirkulasi dengan membentuk sumbat trombosit pada daerah yang
mengalami kerusakan. Agar dapat membentuk sumbat trombosit maka trombosit
harus mengalami beberapa tahap reaksi yaitu aktivasi trombosit, adhesi trombosit
pada daerah yang mengalami kerusakan, aggregasi trombosit dan reaksi
degranulasi. Trombosit akan teraktivasi jika terpapar dengan berbagai protein
prokoagulan yang dihasilkan oleh sel endotel yang rusak. Adhesi trombosit pada
jaringan ikat subendotel terjadi melalui interaksi antara reseptor glikoprotein
membran trombosit dengan protein subendotel terutama faktor von Willebrand
sedangkan aggregasi trombosit terjadi melalui interaksi antar reseptor trombosit
dengan fibrinogen sebagai mediator. Degranulasi trombosit akan melepaskan
berbagai senyawa yang terdapat dalam granul sitoplasma trombosit (serotonin,
katekolamin, histamin, ADP, ATP, siklik AMP, ion kalsium dan kalium, faktor
trombosit 3 dan 4, B-tromboglobulin, PDGF, plasminogen, fibrinogen, protein
plasma, tromboksan A2). Senyawa-senyawa ini akan menstimulasi aktivasi dan
aggregasi trombosit lebih lanjut hingga menghasilkan sumbat trombosit yang
stabil, mengaktifkan membran fosfolipid dan memfasilitasi pembentukan komplek
protein koagulasi yang terjadi secara berurutan 1,2
Proses pembekuan darah terdiri dari serangkaian reaksi enzimatik yang
melibatkan protein plasma yang disebut sebagai faktor pembekuan darah,
fosfolipid dan ion kalsium. Faktor pembekuan beredar dalam darah sebagai
prekursor yang akan diubah menjadi enzim bila diaktifkan. Enzim ini akan
mengubah prekursor selanjutnya untuk menjadi enzim. Jadi mula-mula faktor
pembekuan darah bertindak sebagai substrat dan kemudian sebagai enzim. Proses
pembekuan darah dimulai melalui dua jalur yaitu jalur intrinsik yang dicetuskan
oleh adanya kontak faktor pembekuan dengan permukaan asing yang bermuatan
negatif dan melibatkan F.XII, F.XI, F.IX, F.VIII, HMKW, PK, PF.3 dan ion
kalsium, serta jalur ekstrinsik yang dicetuskan oleh tromboplastin jaringan dan
melibatkan F.VII, ion kalsium. Kedua jalur ini kemudian akan bergabung
menjadi jalur bersama yang melibatkan F.X, F.V, PF-3, protrombin dan
sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan menstabilkan sumbatan
trombosit 2
Pembekuan darah merupakan proses autokatalitik dimana sejumlah kecil
enzim yang terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan enzim dalam jumlah
besar pada reaksi selanjutnya. Ada mekanisme kontrol untuk mencegah aktivasi
dan pemakaian faktor pembekuan darah secara berlebihan yaitu melalui aliran
darah, mekanisme pembersihan seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah akan
menghilangkan dan mengencerkan faktor pembekuan darah yang aktif dari tempat
luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah yang aktif ini akan dibersihkan
dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal plasma darah mengandung
sejumlah protein yang dapat menghambat enzim proteolitik yang disebut sebagai
inhibitor seperti antitrombin, alfa 2 makroglobulin, alfa 1 antitripsin, C1 esterase
inhibitor, protein C, protein S. Inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi
koagulasi agar tidak berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin
hanya terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan
menghambat aktivitas trombin, F.XIIa, F.XIa, F.Xa, F.IXa, F.VIIa, plasmin dan
kalikrein. Protein C yang diaktifkan oleh trombin dengan kofaktor trombomodulin
akan memecah F.Va dan F.VIIIa menjadi bentuk yang tidak aktif dengan adanya
kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan berperan dalam menginaktifkan
trombin, F.XIa, kalikrein dan HMWK. C1 inhibitor akan menghambat komponen
pertama dari sistem komplemen, F.XIIa, F.XIa dan kalikrein .
1,2
Untuk membatasi dan selanjutnya mengeliminasi bekuan darah maka
sistem fibrinolisis mulai bekerja sesaat setelah terbentuknya bekuan fibrin.
Deposisi fibrin akan merangsang aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh
aktivator plasminogen seperti tissue plasminogen aktivator (t-PA), urokinase
plasminogen aktivator (u-PA), F.XIIa dan kallikrein. Plasmin yang terbentuk
akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product
(FDP). Dengan proses ini fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga
hambatan terhadap aliran darah dapat dicegah. Untuk menghindari terjadinya
aktivitas fibrinolisis yang berlebihan, tubuh mempunyai mekanisme kontrol
maupun u-PA, dan alfa 2 antiplasmin yang akan menetralkan aktivitas plasmin
yang masuk ke sirkulasi 2.
2.2.Patofisiologi trombosis
Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem
peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah. Trombosis terjadi
karena adanya ketidakseimbangan antara faktor trombogenik dengan mekanisme
proteksi oleh karena meningkatnya stimulus trombogenik atau penurunan
mekanisme proteksi. Menurut teori Virchow, Ada 3 hal yang menjadi penyebab
timbulnya trombosis yaitu kelainan pembuluh darah/endotel, perubahan aliran
darah yang melambat/stasis dan perubahan daya beku darah/hiperkoagulasi 3,10 Sel endotel pembuluh darah yang utuh akan melepaskan berbagai senyawa
yang bersifat antitrombotik dan mencegah trombosit menempel pada
permukaannya. Sifat non trombogenik akan hilang bila endotel mengalami
kerusakan. Berbagai senyawa protrombotik yang dilepaskan akan mengaktifkan
sistem pembekuan darah dan mengurangi aktifitas fibrinolisis sehingga
meningkatkan kecenderungan untuk terjadi trombosis. Bila kerusakan endotel
terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka lapisan endotel normal akan
terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos berkurang dan intima menjadi tipis
kembali. Bila kerusakan endotel terjadi berulang-ulang dan berlangsung lama,
maka proliferasi sel otot polos dan penumpukan jaringan ikat serta lipid
berlangsung terus sehingga dinding arteri akan menebal dan terbentuk bercak
aterosklerosis. Bila bercak aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat
trombogenik akan terpapar dan terjadi pembentukan trombus
.
3
Aliran darah yang cenderung lambat bahkan stasis akan mengakibatkan
gangguan pembersih faktor koagulasi aktif, mencegah bercampurnya faktor
koagulasi aktif dengan penghambatnya, mencegah faktor koagulasi aktif
dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya
akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif dan dapat merusak dinding
pembuluh darah. Perubahan aliran darah ini dapat diakibatkan oleh imobilisasi,
obstruksi vena dan meningkatnya viskositas darah
.
3,10
Menurut beberapa peneliti, darah penderita trombosis lebih cepat
membeku dibandingkan orang normal. Ternyata pada penderita-penderita tersebut
dijumpai adanya trombositosis dan peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan
terutama fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut Schafer penyebab lain yang
dapat menimbulkan kecenderungan trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi
protein C, defisiensi protein S, disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan
struktur plasminogen 10.
2.3. Gangguan hemostasis pada stroke iskemik
Bentuk stroke yang paling sering ditemukan adalah fokal iskemi serebral
yang dapat disebabkan oleh stenosis atau oklusi a.ekstrakranial (a.carotid,
a.vertebralis), oklusi a. Intrakranial oleh trombosis lokal & emboli dari jantung.
Aterosklerosis adalah penyebab utama timbulnya stenosis a.ekstrakranial.selain
faktor genetik, DM, hipertensi, dislipidemia, merokok memegang peranan dalam
perkembangan aterosklerosis. Pada stenosis berat ( >70% penurunan diameter )
tekanan perfusi menurun pada ujung stenosis. Jika sirkulasi willisi berkembang
baik, aliran kolateral melalui arteri ini sebagai kompensasi penurunan tekanan
perfusi. Jika tidak memungkinkan karena tidak adanya atau kecilnya diameter
a.communicans, tekanan perfusi menurun mengakibatkan vasodilatasi arteriol
serebral. Mekanisme kompensasi ini menyebabkan penurunan tahanan
serebrovaskular kemudian meningkatkan aliran darah serebral. Jika vasodilatasi
arteriol serebral mencapai maksimal, aliran darah serebral menurun. Pada keadaan
ini hanya mekanisme kompensasi berupa peningkatan pengambilan O2 dari
kapiler darah untuk mempertahankan suplai O2 pada jaringan otak. Penurunan
tekanan perfusi lanjut akan menyebabkan iskemi serebral, timbul defisit
neurologis .
Terjadinya oklusi a.intrakranial yang disebabkan oleh trombosis atau
emboli , secara langsung ataupun tidak langsung keadaan tadi dikarenakan olah
koagulasi pada sirkulasi darah. Penyebab koagulasi pada darah arteri adalah
karena kerusakan endotelium dan/atau aktivasi platelet, infark miokard atau atrial
fibrilasi, peningkatan aktivitas komponen koagulasi atau penurunan aktivitas
Ada perbedaan antara trombosis arteri dan trombosis vena. Pada trombosis
arteri kandungan utamanya adalah trombosit dan diinduksi oleh rupturnya plak
aterosklerotik, dan melalui trombi mediated platelet dapat menyebabkan iskemik
terutama stroke sebagai manifestasi aterotrombosis.. Sebaliknya , trombosis vena
mengandung eritrosit dan fibrin, sedikit trombosit . Faktor resiko terjadinya
trombosis arteri adalah merokok , hipertensi, diabetes dan dislipidemia, sedangkan
pada trombosis vena faktor resiko berupa trauma, operasi dan keganasan 15,16 Infark pada otak dapat dibedakan menjadi beberapa subtipe yaitu stroke
kardioemboli, aterotrombotik dan lakunar stroke yang mempunyai perbedaan
patogenesis. Dengan mengenal variasi keterlibatan hematologi tiap sub tipe
stroke, dapat meningkatkan keakuratan diagnosis dan penatalaksanannya. .
Studi oleh Takano dkk, ditemukan peningkatan konsentrasi
trombin-antitrombin III kompleks dan D-dimer pada stroke kardioemboli, pada stroke
aterotrombotik kadar D- dimer tidak meningkat pada saat kejadian stroke tetapi
meningkat 7 hari setelah stroke. Pada stroke lakunar tidak ditemukan perubahan
peningkatan yang signifikan 17
Pada studi oleh Skoloudik dkk, peningkatan kadar D-dimer yang signifikan
dideteksi oleh pasien stroke kardioembolik dan aterotrombotik dan pasien dengan
oklusi pada arteri cervikal atau arteri intrakranial yang besar .
18
. Kadar D-dimer
yang tinggi dapat memperkirakan jenis stroke sehingga pengukuran kadar
D-dimer dapat mengetahui mekanisme dasar gangguan serebrovaskular. Pada stroke
kardioembolik, kadar D- dimer secara signifikan lebih tinggi dibandingkan
etiologi yang lain. Pembentukan trombus pada ruang jantung paling banyak
disebabkan oleh aliran darah yang stasis, mengakibatkan pembekuan kaya fibrin,
mirip dengan trombosis vena. Trombus yang terjadi pada arteri besar kebanyakan
kaya akan trombosit, dan pembentukan fibrin merupakan proses sekunder akibat
aktivasi trombosit. Stroke tipe lakunar mempunyai kadar D-dimer dalam batas
normal, sehingga diduga adanya mekanisme non trombosis pada penyumbatan
pembuluh darah yang kecil. Menurut Fischer dan Francis, pada tipe lakunar,
trombus terlalu kecil untuk memproduksi peningkatan D-dimer untuk dideteksi,
Studi oleh Yang dkk, didapatkan bahwa ada hubungan meningkatnya faktor
XI dengan kejadian stroke 20
Studi lain oleh Kofold dkk, bahwa peningkatan kadar fibrinogen diprediksi
timbulnya kejadian stroke dimasa datang umumnya pada laki-laki muda dan umur
pertengahan. Keadaan ini sepertiga sebagai refleksi aterosklerosis lanjut, jarang
berhubungan dengan ruptur plak .
21
. Fibrinogen sebagai faktor pembekuan dapat
menimbulkan proses trombosis dan dapat sebagi pertanda inflamasi 7. Pada pasien stroke iskemik atau TIA sebelumnya, resiko kambuhnya stroke iskemik
meningkat berbanding lurus dengan kadar fibrinogen 22 .
2.4. Pemeriksaan penyaring hemostasis
Untuk mengetahui adanya gangguan hemostasis dapat dilakukan dengan
mengevaluasi faal hemostasis melalui pemeriksaan laboratorium yang secara rutin
dapat dilakukan seperti hitung trombosit, masa perdarahan dan faal trombosit
(menilai hemostasis primer), masa pembekuan, waktu protrombin plasma dan
waktu tromboplastin partial teraktivasi (menilai fase koagulasi), waktu trombin,
kadar fibrinogen (menilai pembentukan fibrin) dan kadar D-dimer (menilai proses
fibrinolisis) 4
- Rasio aPTT < 0,8 x nilai kontrol
. Dikatakan hiperkoagulasi apabila satu atau lebih dari hasil
pemeriksaan hemostasis dengan nilai :
- Rasio PT < 0,8 x nilai kontrol
- INR < 0,9
- Fibrinogen > 400 mg/dl
BAB III
KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep
Berikut ini adalah kerangka konsep penelitian yang dikembangkan untuk
menentukan perbandingan status koagulasi pada penderita stroke iskemik dengan
non stroke.
3.2.Definisi operasional
- Stroke : tanda – tanda kilnis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak, fokal ataupun global dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian,
tanpa ada penyebab lain selain penyebab vaskular.
Stroke iskemik adalah defisit neurologis fokal yang timbul akut dan
berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak disebabkan oleh perdarahan.
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis serta
dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT-scan otak sebagai standar baku non
stroke Stroke
iskemik PT, APTT
INR
Fibrinogen
D-dimer
Hiperkoagulasi
- Faktor resiko stroke iskemik : faktor-faktor yang meningkatkan resiko
terjadinya stroke iskemik yaitu hipertensi, merokok, diabetes melitus,
obesitas.
- Pemeriksaan penyaring hemostasis :
Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari hitung PT,aPTT, INR, TT,
kadar fibrinogen, d-dimer.
- Hiperkoagulasi :
Bila satu atau lebih dari hasil pemeriksaan hemostasis dengan nilai :
• Rasio aPTT < 0,8 x nilai kontrol
• Rasio PT < 0,8 x kontrol
• INR < 0,9
• Kadar D-dimer > 500 ng/l
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN 4.1. Desain penelitian
Penelitian bersifat deskriptif analitik dengan metode pengumpulan data
dilakukan secara potong lintang.
4.2. Waktu dan Tempat
Penelitian dilakukan pada bulan Februari - Agustus 2009 di salah satu
RSU swasta di Medan.
4.3.Populasi dan sampel
Semua penderita stroke iskemik yang menjalani perawatan inap di salah
satu RS Swasta di Medan.
4.4.Besar Sampel
Perkiraan besar sampel dengan memakai rumus :
:
Dimana :
zα = nilai normal berdasarkan α = 0,05 dan zα = 1,96
P = prevalensi penderita stroke iskemik 0,33 (data penderita yang di
rawat di bgn peny.syaraf RS.H.Adam Malik Medan tahun
2008)
Q = 1 - 0,33 = 0,67
(Z α)2 PQ
d = besarnya penyimpangan yang masih dapat ditolerir, ditentukan 20%
Untuk kontrol ditetapkan sebanyak 21 orang.
4.5.Kriteria inklusi dan eksklusi 4.5.1.Sampel
- Inklusi :
1. Penderita stroke iskemik ≤ 1minggu berdasarkan klinis &
dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT scan otak.
2. Bersedia mengikuti penelitian
- Eksklusi
1.Penderita stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT scan otak
2.Penderita stroke hemoragik
3.Menggunakan antikoagulan
4.Mengalami gangguan fungsi hati atau fungsi ginjal
5.Gagal jantung
6.Riwayat operasi besar < 3 bulan
7.Kehamilan
8.Keganasan
4.5.2.Kontrol - Inklusi :
1. Individu yang sepadan dengan umur, jenis kelamin, tanpa
mempunyai faktor resiko timbulnya stroke dan tanpa riwayat
pernah menderita stroke. (1,96) 2 (0,33)(0,67)
(0,2) 2 n =
3,84 x 0,221
0,04
2. Bersedia mengikuti penelitian - Eksklusi
1. Menggunakan antikoagulan, obat-obat yang mempengaruhi
koagulasi
2. Mengalami gangguan fungsi hati atau fungsi ginjal
3. Riwayat operasi besar < 3 bulan
4. Kehamilan
5. Keganasan
4.6. Cara kerja
* Seluruh subjek penelitian dimintakan persetujuan secara tertulis
tentang kesediaan mengikuti penelitian (informed consent).
* Dilakukan pengambilan data subjek penelitian meliputi : umur, jenis
kelamin, kadar gula darah,tes fungsi hati, fungsi ginjal, tekanan
darah sistolik, tekanan darah diastolik
* Setelah diagnosa stroke iskemik ditegakkan melalui CT scan otak,
sampel darah diambil pemeriksaan penyaring hemostasis meliputi
PT, aPTT, INR, fibrinogen, D-dimer .
4.7.Analisa Data
* Data kuantitatif ditampilkan dalam bentuk mean ± SD
* Data kategorikal ditampilkan dalam bentuk jumlah dan persentase
*Uji Chi-Square digunakan untuk perbandingan data kategorikal
*Uji t tidak berpasangan digunakan untuk perbandingan data
parametrik
*Hasil analisa statistik dikatakan memiliki kemaknaan jika nilai
p < 0,05.
4.8. Ethical Clearence dan Inform Consent
Ethical clearence diperoleh dari Komite Penelitian Bidang kesehatan
Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara yang ditanda tangani oleh
Prof.Dr. Sutomo kasiman SpPD, SpJP(K) pada tanggal 12 April 2010 dengan
nomor surat 84/KOMET/FK USU/2010.
Inform Consent diminta secara tertulis dari subjek penelitian yang
bersedia untuk ikut dalam penelitian setelah mendapatkan penjelasan mengenai
maksud dan tujuan penelitian ini.
4.9.Kerangka Operasional
Pemeriksaan Hemostasis
- APTT
- PT
- INR
- Kadar fibrinogen
- D-dimer Kriteria inklusi
Kriteria ekslusi
STATUS KOAGULASI ?
Kontrol Penderita stroke
BAB V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 5.1. HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret 2009 sampai Oktober 2009, dilakukan
di RSU swasta di kota Medan. Didapatkan sebanyak 21 pasien stroke iskemik
dan 21 orang kontrol yang memenuhi kriteria penelitian.
Tabel 1. Karakteristik Populasi Penelitian
Stroke iskemik (n=21) kontrol (n=21) P
Rerata Rerata
Umur 60,5 ±11,9 59,1 ± 10,8 0,705
Jenis kelamin (L/P) 14/7 13/8 1,00
KGD 153 ± 63,5 130 ± 21,5 0,134
SGOT 25,4 ± 5,6 25,6 ± 5,7 0,935
SGPT 25,3 ± 8,0 28,2 ± 5,2 0,164
Ureum 26,1 ± 4,9 26,5 ± 6,6 0,833
Kreatinin 1,04 ± 0,19 0,95±0,22 0,385
Tek.Darah sistolik 153 ± 23,7 111±13,00 0,00*
Tek.Darah diastolik 86 ± 10,70 71 ± 7,7 0,00**
Rasio PT 0,99±0,14 1,01±0,12 0,598
INR 1,14±0,18 0,96±0,17 0,003*
Fibrinogen 314,7 ± 125,6 293,9 ± 111,3 1,00
D-dimer 385,3±864,01 99,0±0,0 0,00**
*Uji t tidak berpasangan (p<0,05)
**Uji Mann-Whitney (p<0,05)
Pada tabel 1 dapat dilihat perbandingan nilai rata rata dari variabel umur, jenis
kelamin, kadar gula darah, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, tek.darah sistolik,
tek. darah diastolik, rasio PT, INR, rasio aPTT, Fibrinogen, D-dimer antara
kelompok stroke iskemik dengan kelompok non stroke.
Analisa statistik dengan menggunakan uji t tidak berpasangan dan Mann-Whitney
menunjukkan bahwa pada variabel tek.darah sistolik, tek.darah diastolik, INR,
rasio aPTT dan D-dimer yang didapatkan berbeda secara bermakna (p<0,05).
Penderita stroke iskemik yang menjadi sampel dalam penelitian ini adalah
sebanyak 21 orang, yang terdiri dari 66,7% (14 orang) laki-laki, dan 33,3% (7
orang) perempuan. Pada kelompok ini didapatkan umur rata-rata 60,5±11,9 tahun
dengan rentang umur antara 32-78 tahun. Nilai rerata KGD 153±63,5 mg/dl,
dengan rentang antara 95 – 171 mg/dl. Kadar ureum mempunyai nilai rerata
26,1±5,0 mg/dl dengan interval antara 18-34 mg/dl. Nilai kreatinin mempunyai
rerata 1,04±0,19 mg/dl, dengan rentang antara 0,7 – 1,3 mg/dl. Nilai rerata kadar
SGOT adalah 25,4 ± 5,6 iu/L, dengan rentang antara17-34 iu/L. Pada
pemeriksaan SGPT mempunyai nilai rerata 25,3±8,0 iu/L dengan rentang antara
18-36 iu/L. Pada tek.darah sistolik nilai rerata nya adalah 153±23,7 dengan
rentang antara 100- 190 mmHg. Rerata tek.darah diastolik 86±10,7 mmHg
dengan rentang antara 60- 100 mmHg. Nilai rata-rata rasio PT adalah 0,99±0,14
dengan rentang 0,67- 1,22 detik. Pada pemeriksaan INR nilai rerata nya adalah
1,14 ± 0,18 dengan rentang antara 0,79-1,51. Pada rasio aPTT nilai rerata nya
0,88±0,11 dengan rentang antara 0,73-1,0 detik. Nilai rerata fibrinogen adalah
314,7±125,6 dengan rentang 166-618 mg/dL. Pada pemeriksaan kadar D-dimer
Tabel 2. Perbandingan gambaran hiperkoagulasi dan non hiperkoagulasi pada
subjek penelitian
Stroke iskemik Non Stroke P
n % n %
Hiperkoagulasi 10 47,6 5 23,8
0,591
Non hiperkoagulasi 11 52,4 16 76,2
Jumlah 21 100 21 100
Pada tabel ini didapatkan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 47,6% (n=10)
dan non hiperkoagulasi sebanyak 52,4% (n=11) pada kelompok stroke iskemik,
sedangkan pada kelompok non stroke dijumpai hiperkoagulasi sebanyak 23,8%
(n=5) dan non hiperkoagulasi sebanyak 76,2% (n=16).
Tabel 3. Gambaran kejadian hiperkoagulasi pada subjek penelitian
KEADAAN HIPERKOAGULASI
PARAMETER
HIPERKOAGULASI* STROKE ISKEMIK KONTROL
1 8 2
≥2 2 3
JUMLAH 10 5
*Rasio PT, aPTT, INR, Fibrinogen, D-Dimer
hiperkoagulasi, sebanyak 9,5% (2 orang) didapatkan ≥2 parameter
hiperkoagulasi , sementara pada kelompok kontrol sebanyak 9,5% (2 orang)
ditemukan 1 parameter hiperkoagulasi, sebanyak 14,3% ( 3 orang) dijumpai ≥2
parameter hiperkoagulasi . Proporsi kejadian hiperkoagulasi penderita stroke
iskemik lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol, tetapi berdasarkan
analisa statistik , kejadian hiperkoagulasi antara kedua kelompok tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna (p>0,05).
5.2. PEMBAHASAN
Stroke merupakan penyakit yang bersifat heterogen dengan penyebab yang
berbeda-beda. Penentuan mekanisme stroke sangatlah penting dalam memilih
pengobatan yang optimal untuk mencegah kekambuhan 23. Oleh Bushenell dan Goldstein dikatakan bahwa penyebab stroke iskemik masih belum dapat
ditemukan sekitar 40% pasien 24
Gangguan hemostasis yang didapat pada stroke berhubungan dengan
koagulopati . Aktivasi hemostasis dapat berkontribusi menyebabkan stroke
iskemik dan progresivitasnya .
25
Pada penelitian ini pemeriksaan hemostasis yang dilakukan adalah PT ( penilaian
dari f VII melalui jalur ekstrinsik) , aPTT (penilaian dari f VIII,IX,XI,XII melalui
jalur intrinsik), INR, Fibrinogen dan D-dimer. Satu atau lebih dari pemeriksaan
hemostasis tersebut menunjukkan hiperkoagulasi dapat meninkatkan resiko
trombosis.
.
Studi oleh Natalya dkk, didapatkan bahwa trombosis berhubungan dengan faktor
koagulasi melalui jalur intrinsik dan ekstrinsik 5. Sedangkan studi oleh Suri dkk dan Yang dkk mendapatkan bahwa hanya faktor XI yang berhubungan dengan
peningkatan resiko stroke iskemik 6,20
Studi oleh Barber dkk, dari pertanda hemostasis yang dinilai (F VIIc, VIIIc, IXc,
protrombin fragmen 1+2, Trombin Anti Trombin kompleks (TAT), D-dimer,
kadar protrombin 1+2, TAT, dan D-dimer pada progresif stroke. Berdasarkan
analisis multivariat, ternyata nilai D-dimer didapat lebih signifikan 26. D-dimer merupakan produk degenerasi fibrin yang berguna untuk mengetahui abnormalitas
pembentukan bekuan darah atau kejadian trombotik dan untuk menilai adanya
pemecahan bekuan atau proses fibrinolitik 8
Pada studi lain, kadar fibrinogen, D-dimer, PAI-1 dan F VIIc berpotensial
meningkatkan kejadian stroke iskemik dan penyakit koroner pada laki-laki umur
pertengahan
.
27
. Sementara pada pada studi FINRISK dari pemeriksaan fibrinogen,
plasminogen, faktor VII dan lipoprotein (a), tidak satupun sebagai prediktor
iskemik 28
Pada penelitian ini ditemukan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 47,6% pada
penderita stroke iskemik, dan sebanyak 52,4% yang non hiperkoagulasi. .
Dari beberapa penelitian diatas, faktor koagulasi yang berhubungan dengan jalur
ekstriksik melalui pemeriksan PT dan jalur intrinsik dengan pemeriksaan aPTT,
mempunyai hasil yang berbeda beda, ada yang berhubungan dengan
meningkatnya resiko stroke, dan ada yang tidak bermakna.
Pada penelitian ini , keadaan hiperkoagulasi yang dinilai dari pemeriksaan rasio
PT hanya sebanyak 4,7% dan pada pemeriksaan aPTT dijumpai sebanyak 19%.
Artinya, tidak ditemukan kecenderungan peningkatan kadar PT dan aPTT yang
bermakna.
Bila nilai rasio PT pada kontrol dianggap sebagai cut of point yang normal, maka
didapatkan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 19% dan pada aPTT didapatkan
sebanyak 33,3%.
Pada suatu studi , kadar fibrinogen berhubungan erat dengan beratnya stroke pada
hampir seluruh populasi. Karena fibrinogen merupakan akut fase protein,
konsentrasi yang tinggi berhubungan dengan stroke dan faktor resiko tersebut
menyebabkan kerusakan otak dan sebagai dasar penyakit pada dinding pembuluh
yang lebih baik meskipun sudah dikoreksi terhadap faktor umur dan beratnya
stroke. Prognosis stroke dengan menurunkan kadar fibrinogen masih belum dapat
ditetapkan. Pada saat ini tidak adanya bukti bahwa dengan menurunkan kadar
fibrinogen akan memperbaiki prognosis 29, sementara pada studi ARIC menunjukkan tidak ada hubungan kadar fibrinogen dengan stroke iskemik 7. Studi oleh Rotwell dkk, bahwa pada pasien stroke iskemik ataupun TIA sebelumnya ,
resiko kambuhnya stroke akan berbanding lurus dengan peningkatan kadar
fibrinogen 22
Studi oleh Meng dkk, dari pemeriksaan AT III didapatkan kadar yang
lebih rendah pada grup stroke dibandingkan non stroke, dan kadar TAT,
fibrinogen dan CRP yang lebih tinggi dibandingkan dengan grup non stroke,
tetapi hanya AT III dan Fibrinogen yang berhubungan erat dengan manifestasi
klinik defisit neurologik fokal akut .
30
Perbandingan kadar fibrinogen pada stoke iskemik dan hemoragik juga pernah
dilakukan penelitian dan didapatkan kadar yang lebih tinggi pada stroke iskemik
tetapi tidak signifikan
.
31
Studi oleh Qizilbash dkk, mendapatkan bahwa kadar fibrinogen dan lemak
merupakan faktor resiko penting pada stroke iskemik .
32
Dari beberapa penelitian diatas , fibrinogen dapat sebagai prediktor stroke akan
tetapi juga tidak berhubungan dengan stroke. Pada penelitian ini, pasien stroke
iskemik yang mempunyai kadar fibrinogen meningkat hanya ditemukan 14,3%,
begitu juga bila nilai kontrol dianggap sebagai cut of point yang normal
didapatkan keadaan hiperkoagulasi sebanyak 14,3%. .
Pada studi Berge dkk, didapatkan kadar D-dimer dan protrombin fragmen
1+2 berhubungan dengan beratnya stroke. Tingginya kadar D-dimer dan F1+2
serta rendahnya antitrombin dan protein C berhubungan dengan terjadinya emboli
dan atrial fibrilasi 33. Pada beberapa pasien dengan tingginya f1+2 dapat meningkatkan resiko iskemik dan respon yang lebih baik dengan antikoagulan
daripada anti platelet karena dengan warfarin akan menurunkan kadar F1+2
Oiwa dkk mendapatkan tingginya TAT dan kadar D-dimer pada stroke
kardioembolik daripada stroke aterotrombotik dan stroke lakunar 35. Menurut Koch dkk, pasien yang mendapat stroke kardioemboli dijumpai kadar D-dimer
yang meningkat signifikan daripada kontrol yang mendapat TIA 36
Suatu studi prospektif di Amerika pada laki-laki dan perempuan yang dominan
berkulit putih didapatkan adanya resiko merokok dan diabetes meningkatkan
resiko lakunar stroke, bukan embolik atau aterosklerotik stroke .
37
Dari beberapa penelitian diatas didapatkan bahwa kadar D-dimer merupakan
prediktor stroke iskemik, tetapi tidak semua penderita stroke iskemik mempunyai
kadar D-dimer yang meningkat. Pada stroke tipe kardioemboli pada umumnya
memiliki nilai D-dimer yang meningkat. Begitu juga pada penelitian ini, dimana
kadar D-dimer yang meningkat >500ng/ml hanya ditemukan 14,2%, kemungkinan
pada stroke ini adalah stroke kardioembolik dan lainnya dapat merupakan stroke
aterotrombotik atau lakunar. Oleh karena jauhnya perbedaan nilai rata-rata
D-dimer pada kontrol (<100ng/ml) dengan batas normal nilai ketetapan saat ini
(500ng/ml) , maka nilai D-dimer kontrol belum dapat dijadikan cut of point yang
baik .
.
Dikatakan hiperkoagulasi apabila didapatkan satu atau lebih peningkatan
parameter koagulasi, maka pada penelitian ini jumlah hiperkoagulasi bervariasi ,
mulai dari peningkatan satu parameter hingga lebih dari 3 parameter
hiperkoagulasi, tetapi yang terbanyak adalah peningkatan satu parameter
hiperkoagulasi (8 dari 10 orang). Ini menunjukkan bahwa hanya dengan satu saja
peningkatan parameter hiperkoagulasi akan beresiko timbulnya trombosis.
Secara keseluruhan jumlah hiperkoagulasi pada stroke iskemik lebih tinggi
dibandingkan kontrol, tetapi secara statistik tidak didapatkan perbedaan yang
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
6.1.1. Kejadian hiperkoagulasi pada penderita stroke iskemik pada
penelitian ini sebesar 47,6%dibandingkan dengan non stroke
sebanyak 23,8%.
6.2. SARAN
6.2.1.Diperlukan deteksi secara dini pemeriksaan penyaring hemostasis
pada pasien yang mempunyai faktor resiko timbulnya stroke
iskemik.
6.2.2.Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang hemostasis yang
DAFTAR PUSTAKA
1. Suharti C. Dasar-Dasar Hemostasis. Dalam : Aru W Sundaru dkk. (editor)
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi keempat. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006.
2. Oesman F, Setiabudy R D. Fisiologi Hemostasis dan Fibrinolisis. Dalam :
Rahajuningsih D Setiabudy (editor). Hemostasis dan Trombosis. Edisi
ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2007.
3. Setiabudy R D. Patofisiologi Trombosis. Dalam : Rahajuningsih D
Setiabudy (editor). Hemostasis dan Trombosis. Edisi ketiga. Balai
Penerbit FKUI. Jakarta. 2007.
4. Aulia D. Pemeriksaan penyaring pada kelainan hemostasis. Dalam :
Rahayu D Setiabudy (editor). Hemostasis dan Trombosis. Edisi Ketiga.
Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2007.
5. Natalya MA, Diana VK, Midori S, Evgueni LS, Intrinsic
Pathway of Blood Coagulation Contributes to thrombogenicity of
Atherosklerotic plaque,Blood 2002:99: 4475-4485.
6. Suri MFK, Yamagishi K, Aleksic N el al. Novel Hemostatic factor levels
and risk of ischemic stroke : The Atherosclerosis Risk in Communities
(ARIC) study. Cerebrovasc Dis 2010 ; 29 (5) : 497-502.
7. Shinichi S, Hiroyasu I, Hiroyuki et al, Plasma Fibrinogen Concentration
and Risk of Stroke and its subtypes among Japanese Men and Women,
Stroke 2006 : 37 : 2488-2492.
8. Widjaja AC, Imam BW, Indranila KS, Uji Diagnostik Pemeriksaan kadar
D-dimer Plasma pada Diagnosis Stroke Iskemik 2010:1-9.
9. Jie Zi W, Shuai J. Plasma D-dimer levels are associated with stroke
subtypes and infarction volume in patients with acute ischemic stroke.
Plos One 2014.
11.Hankey GJ, Preventable stroke and stroke prevention, Journal of
Thrombosis and Haemostasis 2005: 3: 1638-1645.
12.American Family Physician, Using Anticoagulans for stroke prevention,
2000.
13.Kamphuisen PW, Agnelli G, Sebastianelli M, Prevention of VTE after
acute Ischaemic Stroke ,Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005: 3:
1187- 1194.
14.Laszlo, Olah, Hemodinamic and Hemostasis Investigations in
Cerebrovascular Disease, University of Debrecen, Faculty of Medicine,
Departement of Neurology, 2002.
15.Ageno W, Dentalli F. Venous thromboembolism and Arterial
Thromboembolism. Many Similarities, far beyond Thrombosis. Throm
Haemost 2008; 100 : 181- 183.
16.Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, Martinelli P. Risk Factors for
Venous and arterial Thrombosis. Blod Transfus 2011 :9 (2) : 120-138.
17.Takano K, Yamaguchi T, Uchida K, Markers of Hypercoagulable state
Following acute ischemic stroke, Stroke 1992 : 23 : 194-198.
18.Skoloudik D, Bar M, Sanak D, et al, D-dimers increase in acute Ishemic
Stroke Patients with The Large Artery Occlusion, but not Depent on The
Time of Artery Recanalization. J Throm Thrombolysis 2010 : 29(04) :
277-482.
19.Ageno W, Finazzi S, Steidl L et al. Plasma Measurement of D-dimer
Levels for The Early Diagnosis of Ishemic Stroke subtypes. Arch Intern
Med 2002 : 162 : 2589- 2593.
20.Yang DT, Flanders MM, Kim H et al. Elevated factor XI activity level are
ascociated with an increased odds ratio for cerebrovascular events. Am J
Clin Pathol 2006 ;126 (3) : 411-415.
21.Kofold SC, Wittrup, Sillesen H. Fibrinogen predicts ischemic stroke and
advanced atherosclerosis but not echolucent, ruptur prone carotid plaque,
The Copenhagen City Heart Study. European Heart Journal 2002;24 :
567-576.
Risk of Ischemic Stroke and Acute Coronary Events in 5113 Patients with
Transient Ischemic Attack and Minor Ischemic Stroke 2004 ; 35 :
2300-2305.
23.Cucciara BL, Evaluation and Management of stroke, ASH Education
2009: 293-301.
24.Bushnell CD , Goldstein LB, Diagnostic Testing for Coagulopathies in
Patients With Ischemic Stroke, Stroke 2000: 31 : 3067-3078.
25.Couli BM, Clark WM, abnormalities of hemostasis in ischemic stroke ,
Med Clin North Am 1993 :77:77-94.
26.Barber M, Langhorne P, Rumley A et al, Hemostatic function and
progressing ischemic stroke D dimer predic early clinical progression,
stroke 2004; 35: 1421-1425.
27.Ann S, Chris P, John Y et al, Which hemostatic Marker Add to The
Predictive value of Conventional Risk Factors for Coronary Heart Disease
and Ischemic Stroke, Circulation 2005 : 112 : 3080-3087.
28.Razecki M, Pajunen P, Jousilahti P et al, Haemostatic factors as predictor
of stroke and cardiovascular disease : the FINRISK 92 hemostasis study,
PubMed, 2005 : 119-24.
29.Mario ND, Puneetpal S. Is Plasma Fibrinogen Useful in evaluating
Ischemic Stroke Patients ? Why, How, and When. Stroke 2009 : 40 :
1549-1552.
30.Meng R, Yong Li Z, Xunming J et al. Antithrombin III associated with
fibrinogen predicts the risk of cerebral ischemic stroke. Clin Neurology &
Neurosurgery 2011; 113; 380-386.
31.Chitsaz A, Mousavi SA, Yousef Y et al. Comparison of changes in serum
fibrinogen level in primary intracranial hemorrage ICH and ischemic
stroke. Arya Atherosclerosis 2012 ;7 ;4.
32.Qizilbash N, Jones L, Warlow Celal. Fibrinogen and Lipid concentrations
as risk factors for transient Ischemic Attacks and minor Ischemic strokes.
33.Berge E, Friis P, Sanset PM, hemostatic activation in acute ischaemic
stroke, International congress of the International Society on Thrombosis
an Haemostasis 2001 : 101 : 13-21.
34.Robert C, Christina W, Susan S, et al, Hemostatic marker in patients at
risk of cerebral ischemia, Stroke 2000: 31 : 1856-1862.
35.Oiwa K, Yamamoto Y, Hayashi M et al. Hemostatic Molecular Markers in
Acute Ischemic Stroke, Differences between various subtipes of
atherotrombotic infarction, Japanese J of Stroke 2002 : 24 : 277-282.
36.Koch HJ, Horn M, Bogdahn U et al. The Relationship between plasma
D-dimer concentrationss and acute ischemic stroke subtypes. J of Stroke &
Cerebrovascular Disease 2005 : 14 : 75-79.
37.Tetsuya O, Eyal S, Lloyd EC, et al, Risk factor for ischemic stroke
Lampiran 1 LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya Dr.Zainal Abdi, pada hari ini akan
melakukan penelitian yang berjudul : “ Perbandingan Status koagulasi Penderita
Stroke Iskemik dengan non Stroke “. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan
informasi tentang hiperkoagulasi yang menjadi faktor resiko terjadinya trombosis
pada penderita stroke iskemik.
Pada Bapak/Ibu akan dilakukan pemeriksaan penyaring hemostasis untuk
mengetahui adanya hiperkoagulasi. Pemeriksaan dilakukan dengan mengambil
sampel darah sebanyak ±10 ml melalui pembuluh darah vena yang terdapat di
lipatan siku tangan.
Dengan pemeriksaan penyaring hemostasis ini dapat dideteksi gambaran
hiperkoagulasi yang nantinya dapat menjadi panduan pemberian obat untuk
mencegah atau mengurangi terjadinya trombosis.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela dan tidak
dipungut biaya apapun. Bila ada keterangan yang saya berikan masih belum jelas
atau masih ada hal-hal yang hendak ditanyakan, maka Bapak/ Ibu dapat
menghubungi saya :
Nama : Dr. Zainal Abdi
Alamat : Jl.Lembaga Pemasyarakatan, Tj.Gusta
Lampiran 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(Informed Consent)
Nama Instansi : Divisi hematologi-Onkologi Medik, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Surat Persetujuan Ikut Penelitian
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ...
Alamat : ...
Setelah mendapat penjelasan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko dari
penelitian tentang “ Perbandingan status koagulasi penderita stroke iskemik
dengan non stroke “. Saya dengan sukarela menyatakan bersedia untuk
diikutsertakan dalam penelitian diatas. Bila sewaktu waktu saya sebagai pihak
yang diteliti merasa dirugikan oleh pihak peneliti maka saya berhak membatalkan
persetujuan ini tanpa menuntut ganti rugi.
Medan,...2009
