UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
PREVALENSI TRAUMA GIGI SULUNG ANTERIOR PADA ANAK USIA 1-4
TAHUN DI TK DAN POSYANDU KECAMATAN MEDAN BARAT DAN
MEDAN SUNGGAL
No.Kartu
:
Tanggal
:
Pemeriksa
:
I.
Identitas
Nama
:
1.
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki
2. Perempuan
1.
2.
Tanggal Lahir/usia
:
2.
II.
Riwayat
Pemeriksaan
Tindakan
Lokasi Kejadian
Etiologi
Klasifikasi
Elemen
Usia (waktu trauma)
3.
Usia (waktu trauma)
4.
Elemen
5.
Klasifikasi
6.
Etiologi
7.
Lokasi Kejadian
8.
Tindakan
9.
Apakah ibu tahu kenapa gigi anak ibu patah atau trauma?
1.
Ya 2. Tidak
9.
53
52
51
61
62
63
83
82
81
71
72
73
5
6
7
Kriteria
No Koding
A.
Penyebab trauma (etiologi)
Jatuh
Bermain
Bersepeda
Kecelakaan
Perlakuan kasar keluarga/teman
Dan lain-lain (sebutkan)
1
B.
Tempat terjadinya trauma
Di rumah
Di sekolah
Di ruang bermain
Dijalan
Dan lain-lain(sebutkan)
1
2
3
4
5
C.
Klasifikasi
1.
Kerusakan pada jaringan keras gigi dan pulpa
•
Retak mahkota
•
Fraktur enamel
•
Fraktur enamel-dentin
•
Fraktur mahkota kompleks
2.
Kerusakan pada jaringan periodontal
•
Subluksasi
•
Luksasi ekstrusi
•
Luksasi
•
Luksasi intrusi
•
Avulsi
3.
Trauma dengan tambalan
1
D.
Tindakan orangtua terhadap trauma gigi sulung
anterior
1.
Dibiarkan saja
2.
Dibawa ke dokter umum atau dokter
spesialis anak
3.
Dibawa ke Puskesmas
4.
Dilakukan perawatan tambalan
5.
Dilakukan pencabutan
6.
Diikat dengan gigi sebelahnya (splinting)
7.
Dilakukan pengamatan terhadap gigi yang
mengalami trauma (observasi)
8.
Dan lain-lain (sebutkan)
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth
Ibu/Bapak …….
Di tempat
Saya adalah Sri Handayani salah satu mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara.
Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu
ikut serta sebagai subjek dalam penelitian saya yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi
sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di TK dan Posyandu Kecamatan Medan
Barat dan Medan Sunggal”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
prevalensi trauma gigi sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di Kecamatan Medan
Barat dan Medan Sunggal. Tidak hanya itu, penelitian ini juga dimaksudkan untuk
melihat bagaimana dan dimana trauma sering terjadi serta bagaimana tindakan orang
tua terhadap anak yang mengalami trauma gigi sulung anterior.
Bapak/Ibu perlu mengetahui bahwa trauma adalah suatu injuri (luka) atau
kerusakan pada struktur gigi yang sering menimpa gigi susu anak-anak. Terlukanya
gigi susu anak memiliki dampak bagi kelangsungan pertumbuhan dan perkembangan
gigi anak selanjutnya, baik pada masa gigi susu maupun gigi tetap anak nantinya.
Saya berharap bapak/ibu berkenan ikut serta dalam penelitian saya ini, serta
mengizinkan anak ibu/bapak untuk saya jadikan subyek penelitian saya. Dalam
penelitian ini, anak yang memiliki pengalaman trauma pada gigi susunya akan
dilakukan suatu pemeriksaan untuk melihat trauma yang terjadi pada gigi susu anak.
Pemeriksaan ini akan menggunakan alat berupa sonde, kaca mulut, pinset dan senter.
Pemeriksaan ini akan berlangsung sekitar 10 menit. Setelah pemeriksaan, peneliti
akan melakukan wawancara mengenai pengalaman trauma yang menimpa gigi susu
anak, yaitu mengenai penyebab trauma, lokasi trauma, serta tindakan bapak/ibu
terhadap anak yang mengalami trauma pada gigi susunya.
mengenai kondisi rongga mulut anak, mengetahui beberapa perawatan dan tindakan
orang tua yang dapat dilakukan terhadap trauma gigi susu anak. Serta dapat
melakukan pencegahan untuk trauma gigi dengan lebih mewaspadai hal-hal atau
aktivitas yang tidak aman untuk anak ibu/bapak. Namun, selama penelitian ini
berlangsung tentulah akan menyita waktu bapak/ibu yang mungkin dapat
menghambat jalannya pekerjaan Bapak/Ibu di luar penelitian dan anak sebagai subjek
penelitian tentulah juga akan menyita waktu bermain atau belajarnya selama
penelitian berlangsung, tidak hanya itu anak akan sedikit merasa lelah karena harus
membuka mulut saat dilakukan pemeriksaan trauma pada gigi susunya.
Apabila Bapak/Ibu bersedia, maka lembaran persetujuan menjadi subjek
penelitian yang terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti.
Surat kesedian ini tidak bersifat mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri
dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian lah penjelasan saya
tentang penelitian ini, mudah-mudahan keterangan dari saya diatas dapat dimengerti
dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.
Medan, September 2013
Sri Handayani
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (
INFORMED CONSENT
)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat
:
No. Telpon/HP :
Nama orang tua :
Sekolah
:
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan kepada
ibu/bapak dan anak sebagai subjek penelitian yang berjudul: “Prevalensi trauma gigi
sulung anterior pada anak usia 1-4 tahun di TK dan Posyandu Kecamatan Medan
Barat dan Medan Sunggal”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya
bersedia ikut serta dalam penelitian yang dilakukan oleh Sri Handayani sebagai
mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan
apabila suatu ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun saya berhak
membatalkan persetujuan ini.
Medan, ……….
Yang menyetujui,
Orang tua subjek penelitian
37 Voleta 2 4 - - - 2
38 Stefani 2 4 - - - 2
39 Vivian 2 4 - - - 2
40 Steven 1 4 - - - 2
41 Imelda 2 4 - - - 2
42 Cyntia 2 4 - - - 2
43 Riska 2 3 - - - 2
44 Melani 2 3 3 1.1 2 1 1 1 1 45 Salomo 1 2 - - - 2
46 Dinda 2 4 - - - 2
47 Rizky 1 3 - - - 2
48 Yaqdhan 1 4 - - - 2
49 Indra 1 3 - - - 2
50 Ibnu 1 4 - - - 2
51 Suci 2 3 1.3 3 2 1 1 1 1 52 Nafila 2 4 - - - 2
53 Silvi 2 2 2 1.1 7 2 1 8 1 54 Alya 2 2 2 1 2 1 1 1 1 55 Rangga 1 3 - - - 2
56 Tata 2 2 - - - 2
57 M. Rizky 1 2 2 1.1 2 1 1 1 1 58 M. Irfan 1 4 - - - 2
59 Nurhalimah 2 3 - - - 2
60 Nadya 2 4 - - - 2
61 M. Dafa 1 2 - - - 2
62 Riani 2 4 - - - 2
63 Tirani 2 2 - - - 2
64 Salsabila 2 4 - - - 2
65 M. Said 1 3 - - - 2
66 Nugroho 1 4 - - - 2
67 Bilqis 2 3 - - - 2
68 Umi 2 2 - - - 2
69 Aditya 1 2 - - - 2
70 kayla 2 3 2 1,1,2 2,2,1 1 1 3 1 71 Aqifa 2 2 - - - 2
72 Cut 2 2 - - - 2
73 Syarul 1 4 - - - 2
74 Atikah 2 2 - - - 2
75 damar 1 2 - - - 2
77 Habib 1 2 - - - 2
78 Fahri 1 4 - - - 2
79 Raysa 2 2 - - - 2
80 Nisa 2 2 - - - 2
81 Marfira 2 4 - - - 2
82 Zahra 2 2 - - - 2
83 Rofiqoh 2 2 - - - 2
84 Ridwan 1 2 - - - 2
85 Fadli 1 4 - - - 2
86 Febri 2 2 - - - 2
87 Hafiz 1 4 - - - 2
88 Khairandi 1 4 2 1,1 2 1 1 3 1 89 Raffa 1 2 - - - 2
90 Cifa 2 2 2 1 7 1 1 1 1 91 Abdul 1 4 - - - 2
92 Bahrum 1 4 - - - 2
93 Dimas 1 4 4 1,3 2 1 4 1 1 94 Jahirah 2 3 - - - 2
95 Jian 2 3 - - - 2
96 Nadya 2 2 - - - 2
97 Ani 2 3 3 1 2 2 1 1 1 98 Ridho 1 3 3 1 3 1 1 1 1 99 Yani 2 3 - - - 2
100 Yudha 1 3 - - - 2
101 Azra 1 2 - - - 2
102 Alfi 1 2 - - - 2
103 Nurhidayah 2 3 - - - 2
104 Nazwa 2 4 - - - 2
105 Nazrul 1 2 1,3 1,1 2 6(terbentur) 1 1 1 106 Haikal 1 2 - - - 2
107 Nabila 2 3 - - - 2
108 Zaqila 2 2 - - - 2
109 Nazri 1 2 - - - 2
110 Rifa 1 4 - - - 2
111 Zaskia 2 2 - - - 2
112 Zacky 1 4 - - - 2
113 Adira 2 4 - - - 2
114 Fadil 1 2 - - - 2
117 Fadlan 1 3 - - - 2
118 M.Nizam 1 2 - - - 2
119 Riko 1 3 - - - 2
120 Dinda 2 2 - - - 2
121 Angga 1 4 - - - 2
122 Fahri 1 4 4 1 3 2 1 1 1 123 Adinda 2 3 - - - 2
124 Desi 2 2 - - - 2
125 Firman 1 2 - - - 2
126 M.Fajar 1 2 - - - 2
127 Claudia 2 2 - - - 2
128 Febri 1 3 2 1 3 2 1 7 1 129 Sakira 2 2 - - - 2
130 Mirza 1 2 - - - 2
131 Alif 1 4 3 2,4 5 2 1 8 1 132 Azam 1 3 - - - 2
133 Nanda 2 4 - - - 2
134 Fitri 2 4 - - - 2
135 Bunga 2 2 - - - 2
136 Imam 1 2 - - - 2
137 Nazwa 2 2 - - - 2
138 Febi 1 3 - - - 2
139 Nazwa 2 4 - - - 2
140 Alfan 1 2 - - - 2
141 Medina 2 2 - - - 2
142 Almira 2 4 - - - 2
143 M.Faiz 1 4 3 1,1 4 2 1 7 1 144 Raffa 1 2 - - - 2
145 Dinda 2 4 - - - 2
146 Saqila 2 4 - - - 2
147 Annisa 2 3 - - - 2
148 Nafiza 2 3 - - - 2
149 Gendis 2 3 2 1 2 1 1 1 1 150 Rizki 1 2 - - - 2
151 Dedima 1 3 - - - 2
152 Kibrial 1 3 - - - 2
153 Andika 1 2 - - - 2
154 Dafa 1 3 - - - 2
155 Karina 2 3 - - - 2
157 Nafisa 2 2 - - - 2
158 Intan 2 2 - - - 2
159 Salim 1 3 3 1 2 2 1 1 1 160 Nadya 2 3 - - - 2
161 Naura 2 3 - - - 2
162 Amelia 2 4 - - - 2
163 Nadia 2 4 - - - 2
164 Anggraini 2 4 - - - 2
165 Lutfi 1 4 3 1,1 4 6 (terbentur) 1 1 1 166 Zidam 1 4 - - - 2
167 Agung 1 3 - - - 2
168 Alfi 1 3 - - - 2
169 Agus 1 4 - - - 2
170 Adam 1 4 - - - 2
171 Dian 2 4 - - - 2
172 M.Ali 1 3 - - - 2
173 M.Riski 1 4 - - - 2
174 Andi 1 4 3 1,3 2 1 1 1 1 175 Dewi 2 4 2 1,1 7 1 1 3 1 176 Raden 1 3 - - - 2
177 Vadlin 1 4 - - - 2
178 Noval 1 4 - - - 2
179 Rasti 2 3 - - - 2
180 Kevin 1 2 - - - 2
181 Siti 2 3 - - - 2
182 Malika 2 3 - - - 2
183 Marco 1 4 3 1,1 6 1 1 3 1 184 Habib 1 4 - - - 2
185 M.Qadri 1 4 - - - 2
186 Novita 2 4 - - - 2
187 Nabila 2 3 - - - 2
188 Namira 2 3 - - - 2
189 Marcus 1 3 - - - 2
190 Aini 2 3 2 1,1 7 2 1 3 1 191 Alfisahri 1 4 - - - 2
192 Farel 1 2 2 1,3 3 2 1 1 1 193 Fatur 1 3 - - - 2
194 Farel 1 2 - - - 2
196 Gladis 2 3 - - - 2
197 Ismail 1 3 - - - 2
198 Kiara 2 3 - - - 2
199 Mutiara 2 3 - - - 2
200 M.Habibi 1 4 4 3 2 2 1 1 1 201 M.Arbienta 1 4 - - - 2
202 Rika 2 4 - - - 2
203 Arfa 1 4 - - - 2
204 Nauval 1 2 - - - 2
205 Bernard 1 3 - - - 2
206 Radisti 2 3 2 3 3 1 1 8 1 207 Kania 2 4 - - - 2
208 Azli 1 4 - - - 2
209 Nandra 2 4 - - - 2
210 Habib 1 4 - - - 2
211 Dinda 2 4 3 3 3 3 1 8 1 212 Airin 2 3 - - - 2
213 Adli 1 4 - - - 2
214 Baar 1 3 - - - 2
215 Mutiara 2 3 - - - 2
216 Habib 1 2 2 1 3 2 1 1 1 217 Sazkia 2 3 - - - 2
218 Bintang 2 3 - - - 2
219 Glend 1 3 - - - 2
220 Alviansyah 1 4 3 1,1 3 1 1 3 1 221 Tasya 2 4 - - - 2
222 Dani 1 2 - - - 2
223 Rangga 1 4 - - - 2
224 Nizam 1 3 - - - 2
225 Ali 1 3 - - - 2
226 Annisa 2 4 - - - 2
227 Octavia 2 4 2 2,4 8 1 1 3 1 228 Aira 2 3 - - - 2
229 Zidan 1 4 4 1,3 4 1 1 1 1 230 Farhan 1 3 - - - 2
231 Yara 2 4 - - - 2
232 Ziti 2 4 - - - 2
233 Dava 1 4 - - - 2
234 Bima 1 4 - - - 2
236 Dave 1 4 4 1 2 2 1 1 1
237 Syafa 2 4 - - - 2
238 Sofia 2 2 - - - 2
239 Nur 2 3 - - - 2
240 Fakhri 1 4 - - - 2
241 Suci 2 2 - - - 2
242 Vinzha 2 4 - - - 2
243 Bella 2 3 - - - 2
244 Nazwa 2 3 1,8 1,3 3 2 1 2 1 245 Zahra 2 3 - - - 2
246 Nur 2 2 - - - 2
247 Aya 2 2 2 1,1 2 1 1 8 1 248 Khalik 1 2 - - - 2
249 Arayan 1 2 - - - 2
250 Rafa 1 2 - - - 2
251 Aldo 1 2 2 1,3 3 2 1 8 1 252 Alfariz 1 2 - - - 2
253 Aufal 1 3 - - - 2
254 Gizka 1 3 - - - 2
255 Alif 1 3 3 1,1 3 1 1 1 1 256 Sifa 2 3 - - - 2
257 Nabila 2 3 - - - 2
258 Kayla 2 2 - - - 2
259 Rahman 1 3 - - - 2
260 Adam 1 3 - - - 2
261 Adli 1 3 - - - 2
262 Sinta 2 4 - - - 2
263 Karita 2 3 - - - 2
264 Rizki R 1 2 - - - 2
265 Gisya 2 2 2 1,3 2 1 1 1 1 266 Ica 2 2 - - - 2
267 Dandri 1 2 - - - 2
268 Alhafiz 1 2 - - - 2
269 Noval 1 2 - - - 2
270 Farihz 1 2 2 1,1 8 1 1 1 1 271 Al-fahri 1 2 - - - 2
272 Niki 1 4 - - - 2
273 Ardiansyah 1 4 4 1,3 3 1 1 1 1
274 Bela 2 3 3 1,3 3 1 1 1 1
276 Giska 2 2 - - - 2
277 Ilham 1 2 - - - 2
278 Vincha 2 4 - - - 2
279 Sigit 1 4 - - - 2
280 Dwi 2 4 - - - 2
281 Adrian 1 2 - - - 2
282 Nurazizah 2 4 - - - 2
283 Syakiza 2 4 - - - 2
284 Nazwa 2 4 - - - 2
285 Farah 2 2 - - - 2
286 Luki 1 2 2 1,1 3 1 1 1 1 287 Suci 2 2 - - - 2
288 Randi 1 3 - - - 2
289 Alif 1 3 - - - 2
290 Dwi 1 2 - - - 2
291 Latifah 2 2 - - - 2
292 Sajid 1 4 - - - 2
293 Haikal 1 4 2 1,3 2 1 1 1 1 294 Elizabet 2 4 - - - 2
295 Amoz 1 2 - - - 2
296 Ardiansyah 1 2 - - - 2
297 M.Rafa 1 2 - - - 2
298 Nadya 2 3 3 3 2 6 (menggigit) 1 1 1 299 Rifqi 1 4 - - - 2
300 Rian 1 4 - - - 2
301 Ardi 1 2 2 1,3 3 1 1 1 1 302 Albi 1 2 - - - 2
303 Rizki 1 3 - - - 2
304 Putra 1 3 3 1,3 2 1 1 1 1 305 Marsya 2 2 - - - 2
306 Cantika 2 3 - - - 2
307 Billa 2 3 2 3 3 2 1 1 1 308 Balqis 2 2 - - - 2
309 M.Adlin 1 4 - - - 2
310 Azka 2 4 - - - 2
311 Adelia 2 2 - - - 2
312 Atika 2 2 - - - 2
313 M.ikhsan 1 2 - - - 2
315 Rafanah 2 3 - - - 2
316 Asti 2 3 - - - 2
317 Panca 1 4 - - - 2
318 Nazril 1 2 - - - 2
319 Icut 2 4 3 1,1 4 1 1 1 1 320 Suci 2 3 - - - 2
321 Adinda 2 4 - - - 2
322 Junita 2 2 - - - 2
323 risti 2 2 - - - 2
324 Zian 1 2 - - - 2
325 Naya 2 4 - - - 2
326 Aca 2 3 - - - 2
327 Latifah 2 2 - - - 2
328 Riri 2 4 - - - 2
329 Dandi 1 4 - - - 2
330 Annisa 2 2 - - - 2
331 Khaidir 1 3 - - - 2
332 Adita 2 4 - - - 2
333 Angelina 2 2 - - - 2
334 Angelica 2 2 2 3 7 (luksasi) 1 1 8 1 335 Rizki 1 2 2 1,1 7 (luksasi) 1 4 1 1 336 Chandra 1 4 2 1,1 4 2 1 3 1 337 Nomi 2 2 - - - 2
338 Viola 2 2 - - - 2
339 Jihan 2 3 3 1,1 4 6 (terbentur) 5 (kantor) 2 1 340 Octavia 2 2 - - - 2
341 Debora 2 3 3 1 2 1 1 1 1 342 Karen 2 2 - - - 2
343 Minori 2 3 - - - 2
344 Mutiara 2 3 - - - 2
345 Zahira 2 2 - - - 2
346 Octo 1 2 2 1 2 1 1 1 1 347 Sweeti 2 4 - - - 2
348 Topan 1 3 - - - 2
349 Nadya 2 2 - - - 2
350 Kristanto 1 2 2 1 3 1 1 1 1 351 Liviana 2 3 - - - 2
352 Aqillah 2 2 - - - 2
354 Hanum 2 2 - - - 2
355 Almira 2 2 - - - 2
356 iza 2 4 - - - 2
357 Obi 1 3 - - - 2
358 Fachri 1 4 - - - 2
359 Andika 1 2 - - - 2
360 eka 2 2 - - - 2
361 azrul 1 2 - - - 2
